Диагностика ангины и хронического тонзиллита по реакции Данилина

Еще в 1868 г. русский ученый Шкляревский в немецком журнале опубликовал статью, где описывал открытый им феномен. Он заметил, что помимо сгустка и сыворотки, в процессе свертывания крови образуется еще и осадок форменных элементов.

И. И. Данилину принадлежит честь подробного изучения и клинической оценки, а также создания методики для точного определения, учета и оценки этой фракции крови, названной им третьей фракцией свертывания крови. И. И. Данилин показал, что из 5 мл крови здоровых лиц образуется от 0,4 до 1,1 мл III фракции и доходит в отдельных случаях до 1,85 мл. У больных же хирургическими заболеваниями (флегмона, аппендицит, мастит и пр.) она снижается от 0,3 до 0,01 мл. С выздоровлением (объем) III ФСК приходит к норме. И. Л. Тамарин и М. Е. Брандина у здоровых лиц установили объем III фракции от 0,5 до 1,2 мл. К. В. Соколова - в среднем 0,6, а П. Д. Старшов и Г. И. Скляр 0,6 ± 0,08 (от 0,55 до 0,75 мл). В работах других авторов установлено, что III ФСК обычно снижается при нарастании лейкоцитоза и РОЭ, но она более чувствительна, чем эти два показания, и лучше отражает тяжесть и динамику воспалительного процесса. Реакция Данилина (III ФСК) становится положительной и при инфекционно-аллергических заболеваниях. Патогенез изменения III ФСК еще дискутируется и нельзя считать окончательно установленным, хотя основные стороны его уже раскрыты. Исследования в этой области в последние годы с наибольшей полнотой были проведены Е. П. Ивановым и обобщены им в диссертационном труде. Заинтересовавшийся читатель найдет там много полезного, раскрывающего тонкости патофизиологических механизмов этого интересного явления. Там, где СС будет преобладать над АСС, объем III фракции будет понижаться, а в противном случае - будет происходить увеличение его объема.

У больных ангиной изменение III ФСК практически не изучено. Только А. Н. Онанов попутно исследовал кровь трех больных «флегмонозной» ангиной и нашел у них эту фракцию пониженной. Поэтому относительно подробно изложены собственные наблюдения.

III ФСК у больных ангиной. Из локтевой вены брали 5 мл крови в центрифужную пробирку с делениями (цена деления 0,05). Пробирку закрывали пробкой, через которую был пропущен якорек для поднятия сгустка. Якорек представлял собой спираль из нержавеющего металла. Пробирку помещали в термостат при температуре 37°. После часовой инкубации пробирку доставали из термостата, поднимали якорем сгусток так, чтобы он был расположен на 1-2 см выше от дна пробирки. В таком виде оставляли пробирку при комнатной температуре в течение 2 часов, после чего читали результат - объем образовавшегося осадка (III ФСК) в миллилитрах. Можно обойтись и без термостата. Для этого через 2-3 часа стояния пробирки при комнатной температуре надо поднять якорь таким же способом и оставить пробирку до следующего утра. При гриппе мы применяли только бестермостатный способ, так как после часовой инкубации в термостате сгусток крови гриппозных больных настолько рыхлый, что не выносит поднятия якорем и разваливается.

По описанной методике нами обследовано 50 больных ангиной и 30 клинически здоровых молодых лиц. Из 50 больных ангиной у 6 диагностировалась катаральная, а у остальных фолликулярно-лакунарная ангина. Больные обследовались в день поступления в клинику и после клинического выздоровления - перед выпиской из клиники. Часть больных обследовалась и через 2-3 недели после выписки из клиники. Больным не производилось внутривенного введения больших количеств жидкости. При введении больших количеств (300-500 мл) жидкости внутривенно третья фракция свертывания крови искусственно повышается. В остром периоде ангины третья фракция свертывания крови была значительно понижена, а после клинического выздоровления приближалась к уровню здоровых.

Степень снижения рассматриваемой фракции обычно соответствовала тяжести течения ангины. Так, при средней величине 0,29 мл у отдельных тяжелобольных она снижалась до 0,02 мл.

III ФСК имела определенное прогностическое значение: из 5 больных, у которых перед выпиской эта проба оставалась положительной, у двоих в дальнейшем выявлен субкомпенсированный, а у трех - декомпенсированный хронический тонзиллит. (РОЭ и лейкоцитоз у них были совершенно нормальными). Важно подчеркнуть, что у последних через месяц после тонзиллэктомии этот показатель пришел к норме.

Таким образом, снижение III ФСК в период поздней реконвалесценции свидетельствует о неполном выздоровлении.

Примерно такая же динамика III ФСК обнаружена у больных эпидемическим гриппом, в то время как спорадический грипп и другие острые респираторные заболевания (острый катар дыхательных путей) практически не дают изменения реакции Данилина; реже эти изменения незначительные и кратковременные.

И, что важно для дальнейшего уточнения патогенеза уменьшения III ФСК, при гриппе не обнаруживалось даже некоторой связи между лейкоцитозом, РОЭ и III ФСК. Так, РОЭ была ускоренной только у 12 из 96 больных, незначительный лейкоцитоз выявлялся у трех, у 16 имелась явная лейкопения (ниже 4000 в 1 мм3), а III ФСК была понижена v всех.

Таким образом, те авторы, которые констатировали параллельное изменение лейкоцитоза и РОЭ, с одной стороны, и III ФСК, с другой, - наблюдали идущие параллельно, но не связанные между собой процессы.

Клиническое значение реакции Данилина у больных ангиной в том и состоит, что при гладком течении ангины после клинического выздоровления она становится отрицательной, положительная же реакция Данилина говорит либо о неполном выздоровлении, либо о развитии активного хронического тонзиллита (токсико-аллергического, по Б. С. Преображенскому), либо, наконец, о развитии воспалительных или инфекционно-аллергических осложнений.

Третья фракция свертывания крови у больных хроническим тонзиллитом существенно не изменяется при компенсированном, слегка снижается при субкомпенсированном тонзиллите (табл. 3), а у больных декомпенсированной формой болезни, будучи резко сниженной до тонзиллэктомии (0,18±0,25), через 3-4 недели после операции приходит к норме (0,64±0,037 мл). Надо подчеркнуть, что на первой неделе после хирургического лечения данная фракция даже снижается, а со 2-3-й недели начинает приближаться к норме. Показательны следующие примеры:

Больная Г., 27 лет (набл. № 403). Диагноз направления: ревмокардит. Диагноз клиники: хронический декомпенсированный тонзиллит, инфекционно-аллергический миокардит. III ФСК до тонзиллэктомии 0,02, через 2 недели после тонзиллэктомии - 0,25, а через 3 месяца - 0,95 мл. Отдаленные наблюдения подтвердили отсутствие у нее ревматизма: через 6 месяцев отмечалось значительное улучшение общего состояния, начала прибавлять в весе (до этого была истощена), явления неврастении исчезли, а через год она стала чувствовать себя совершенно здоровой. ЭКГ несколько улучшилась, хотя понижение вольтажа и сглаженность зубцов Т во всех отведениях оставались (срок наблюдения - 4 года).

Больная К, 25 лет. Диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит. Реакция Данилина при поступлении 0,10 мл, после консервативного лечения (йодинол) - 0,25 мл, через неделю после тонзиллэктомии - 0,15 мл, через 1 месяц - 0,35, а через 2 месяца - 0,55 мл.

В тех случаях, когда диагноз тонзилло-кардиального синдрома был ошибочным и за ним скрывался ревматизм, после тонзиллэктомии нормализации уровня III фракции свертывания крови не наступало.

Больная К, 35 лет. Предварительный диагноз: декомпенсированный хронический тонзиллит, тонзилло-кардиальный синдром III степени. До тонзиллэктомии III фракция 0,15 мл. После тонзиллэктомии в течение 2 лет она не пришла к норме (не поднималась выше 0,25 мл). Развитие у больной стеноза левого венозного отверстия подтвердило ошибочность предварительного диагноза.

Несмотря на большое количество тестов, часто довольно сложных и трудоемких, диагностические ошибки в определении активности ревматизма еще нередки. А. С. Капланский и Г. Г. Серочкина сообщили, что из 16 больных, у которых при самом тщательном клинико-лабораторном обследовании активный ревматизм был исключен, у 12 человек в ушках сердца, удаленных во время операции, обнаруживались морфологические изменения, свидетельствовавшие об активном ревматизме.

В какой степени можем мы использовать показатели реакции Данилина в решении выше поставленных задач? Как показали обследования больных ревматизмом, III фракция свертывания крови снижается примерно в одинаковой степени у больных вялотекущим (активность I степени, по А. И. Нестерову) ревматизмом и декомпенсированный хроническим тонзиллитом (соответственно 0,25 и 0,18 мл в среднем), так что однократное определение этого  показателя не может оказать существенной помощи в проведении дифференциального диагноза. Однако, как было показано, после успешного лечения (особенно через 3-4 недели после тонзиллэктомии) III фракция у больных декомпенсированный тонзиллитом нормализуется, а у больных ревматизмом даже при самой минимальной активности процесса остается пониженной (в пределах 0,20-0,30 мл). Таким образом, определение уровня III фракции в динамике (особенно до и после тонзиллэктомии) может дать ценные сведения для правильного диагноза. Если после излечения хронического тонзиллита III фракция остается значительно пониженной, нужно думать о ревматизме, конечно, если исключены иные активные воспалительные процессы, могущие быть причиной положительной реакции Данилина. Нормальный уровень III ФСК пока еще не дает права полностью исключить активный ревматизм.

Известное значение надо придавать реакции Данилина и в определении (вернее - в «объективизации») степени декомпенсации хронического тонзиллита. Все перечисленное, наряду с чрезвычайной простотой методики, делает реакцию Данилина очень важным вспомогательным тестом в определении активности ревматического процесса, дифференциальном диагнозе между хроническим тонзиллитом и ревматизмом (при динамическом наблюдении) и установлении степени декомпенсации самого хронического тонзиллита. 

Подробнее о диагностике и симптомах ангины.