Некоторые стороны гемодинамики у больных хроническим тонзиллитом и ангиной

Эта сторона дела нам представляется весьма важной прежде всего с практической точки зрения.

Как известно, подавляющее большинство больных хроническим тонзиллитом и ангиной несет  обычные  физические  нагрузки, продолжая трудиться по своей профессии. При определении трудоспособности, при даче рекомендаций по занятию спортом, выбору вида спорта и пр. не всегда и не везде имеются возможности разностороннего инструментального обследования сердечно-сосудистой системы больных хроническим тонзиллитом. Поэтому было бы важно для практического врача знать, каковы функциональные возможности, особенно резервные, у больных хроническим тонзиллитом в зависимости от клинической формы хронического тонзиллита.

В статье А. Г. Дембо и М. Б. Тартаковского совершенно правильно говорится, что «...Проблема соответствия между работой, которую выполняет организм, и его возможностями для ее выполнения может по праву считаться одной из самых сложных и ответственных проблем современной медицины. Особенно это относится к оценке состояния сердца как основного органа, обеспечивающего выполнение любой работы». Данной проблеме посвящены и другие работы автора.

Так вот, выявление именно этого соответствия или несоответствия и представляет предмет гемодинамического обследования наших больных с применением физической нагрузки средней интенсивности.

Мы использовали механокардиографию Н. Н. Савицкого. Она дает возможность одновременно регистрировать целый ряд важных гемодинамических показателей, не обременяет больного, не требует его активного участия и позволяет в течение короткого времени проводить повторные исследования, что крайне важно для выявления функциональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Методика механокардиографии (МКГ) достаточно широко опробирована в работах многочисленных исследователей. Подробное описание и теоретическое обоснование методики МКГ дано в монографиях П. П. Савицкого. Ее изложение приводится и в наших прежних работах. Поэтому описание методики мы опускаем.

При обследовании 52 здоровых лиц было выявлено, что при очень больших индивидуальных колебаниях отдельных показателей гемодинамики для них характерно адекватное, рациональное («целесообразное») соотношение различных показателей гемодинамики, что свидетельствует о нормальном функционировании у них регулирующих кровообращение механизмов. Так, при частых сердечных сокращениях ударный объем был относительно небольшим, что обеспечивало сохранение минутного объема в пределах, близких к должным величинам.

В тех же случаях, когда минутный объем значительно превышал должную его величину, наблюдалось понижение периферического сопротивления прекапиллярного русла и, таким образом, сохранялся необходимый («должный») уровень среднего давления. У 12 человек мы провели сопоставление МО (минутного объема сердца) и коэффициента Блюмбергера.

Как известно, в литературе неоднократно высказывалось предположение, что по величине коэффициента Блюмбергера можно судить о величине минутного объема сердца. И, кроме того, что уменьшение этого коэффициента после физической нагрузки свидетельствует о функциональной недостаточности миокарда.

Проведенные сопоставления показали, что коэффициент Блюмбергера не отражает величину как ударного, так и минутного объемов сердца и после физической нагрузки он не всегда изменяется параллельно упомянутым показателям гемодинамики. Так, у 9 человек из 12 минутный объем превышал должную величину от 15 до 71%, а коэффициент Блюмбергера был у всех нормальным. Особенно показательным было несоответствие изменения величины минутного объема сердца и коэффициента Блюмбергера в ответ на физическую нагрузку. Минутный объем сердца после физической нагрузки увеличивался у всех 12 обследованных, а коэффициент Блюмбергера только у половины из них, да и то незначительно.

Изложенное не позволяет нам согласиться с теми авторами, которые считают, что по величине рассматриваемого коэффициента можно судить о величине минутного объема сердца. Более того, мы обнаружили, что у здоровых лиц после физической нагрузки не всегда происходит увеличение данного коэффициента. Это обстоятельство дает нам основание считать, что, если коэффициент Блюмбергера после физической нагрузки не увеличивается, это еще не указывает на функциональную недостаточность миокарда.

Имеет ли вообще клиническое значение коэффициент Блюмбергера? Да, имеет. Мы в своей практической работе могли подтвердить данные многих авторов, что у больных с выраженной патологией сердца (острый инфекционный миокардит, острый ревматический панкардит и пр.) этот показатель часто уменьшается, а при выздоровлении - нормализуется. Мы хотели бы подчеркнуть лишь то обстоятельство, что изменение данного коэффициента не может быть объяснено только изменением минутного объема сердца.

В 1-ю группу (компенсированный тонзиллит) вошли 30 человек, во 2-ю (субкомпенсированный тонзиллит) - 20 человек и в 3-ю (декомпенсированный тонзиллит) - 18 человек.

Обследование больных проводилось либо натощак, либо через 3-4 часа после завтрака. Механокардиограммы записывались до физической нагрузки, сразу после нее и через 5 мин. Физическая нагрузка состояла в трехкратном подъеме до второго этажа и спуске (по лестнице) в среднем темпе. С целью краткости изложения ограничимся анализом лишь средних величин и крайних колебаний гемодинамических показателей.

Пульс. По сравнению со здоровыми средняя частота пульса у больных заметно возрастает. При статистической обработке оказалось, что коэффициент корреляции (г) равняется ± 0,5, что указывает на частичную прямую зависимость, т. е. при декомпенсированных формах хронического тонзиллита закономерно, хотя и не постоянно, наступает учащение пульса. У больных хроническим тонзиллитом тахикардия всегда сопровождалась и другими значительными нарушениями гемодинамики в покое или после физической нагрузки, что заставляет придавать ей известное значение, как проявлению дисфункции аппарата кровообращения у больных хроническим тонзиллитом.

Артериальное давление. Из косвенных методов определения артериального давления (АД) наиболее точным считается осциллография.

Минимальное давление (Мн) - его средние величины были одинаковыми как у здоровых, так и у больных.

Даже крайние колебания существенно не отличались. Мы не могли заметить клинического значения приведенных крайних колебаний минимального давления у больных хроническим тонзиллитом. Один больной (С, 21 год), например, жаловался на плохое самочувствие, головную боль и пр. каждый раз, когда у него АД было в пределах нормы, и «оживал», как только оно снижалось до 100/50-40 мм рт. ст.

Среднее гемодинамическое давление (CP) существенно не отличалось по средним величинам от таковых у здоровых лиц, однако, можно заметить, что во 2-й группе больных (субкомпенсированный тонзиллит), да и в 1-й группе крайние колебания более выражены, чем среди здоровых. Притом в 1-й группе особенно выражено колебание вниз, а во 2-й - вверх.

При анализе CP у каждого больного в отдельности мы могли отметить, что при повышенных уровнях CP (свыше 90 и особенно свыше 95) имелся тонзиллокардиальный синдром обычно I (или II) степени. В ранних работах (при обследовании больных ангиной мы не нашли никакой зависимости CP от частоты сердечных сокращений. Такая связь не определялась и у больных хроническим тонзиллитом.

Боковое систолическое давление (Бс), как и среднее гемодинамическое, во 2-й группе как будто выше, чем в остальных и у здоровых лиц. Но эта разница из-за больших индивидуальных колебаний до статистической достоверности не доходит. Обращает внимание и то обстоятельство, что крайние колебания у здоровых в 1-й и во 2-й группах примерно одинаковые, а в 3-й группе (декомпенсированный тонзиллит) несколько больше. Правда, это не выходит за пределы случайных колебаний.

Конечное систолическое давление (Кс) с точки зрения формальной статистики у всех групп обследованных находится на одном и том же уровне, но, как видим, уже третий вид давления (CP, Бс и Кс) обнаруживает наклонность к более высоким цифрам именно во 2-й группе. Кроме того, становится уже закономерным, что в группах больных крайние колебания больше.

Пульсовое давление. Здесь с еще большей отчетливостью проявляется та тенденция, о которой говорилось выше: при почти равных средних величинах в группе больных имеется явная тенденция к увеличению амплитуды колебания крайних величин и данного вида давления. Таким образом, имеются как повышенные, так и пониженные его величины, что при суммировании создает впечатление нормальности. Разность между крайними колебаниями особенно выражена во 2-й группе больных.

Подытоживая результаты тахоосциллографического определения всех видов артериального давления у больных хроническим тонзиллитом, можно заключить, что статистически достоверного изменения средних величин рассматриваемых гемодинамических показателей не отмечалось, однако обращали на себя внимание 2 обстоятельства: 1) все виды давления, за исключением минимального, обнаруживали тенденцию к повышению во 2-й группе больных; 2) крайние колебания всех видов давления в группах больных (особенно во 2-й группе, иногда в 3-й) были более выражены, чем у здоровых, т. е. у них чаще наблюдались как повышенные, так и пониженные уровни перечисленных видов давления. Это обстоятельство указывает на явления сосудистой дистонии, в общем нерезко выраженные.

Упруго-вязкие свойства сосудов. Функциональное состояние сосудов играет большую, иногда ведущую роль в патогенезе нарушений деятельности аппарата кровообращения. Достаточно указать, что с повышением ригидности сосудов, падением их эластичности или повышением их тонуса, приводящим к нарастанию периферического сопротивления, нагрузка на сердечную мышцу резко возрастает, а пропульсивная эффективность сердечного сокращения уменьшается.

Скорость распространения пульсовой волны по тому или иному сосуду дает представление об упруго-вязком состоянии сосуда. Когда мы обследуем молодых лиц, не имеющих значительных возрастных изменений в стенках сосудов, имеем полное основание изменения скорости распространения пульсовой волны по сосуду отнести в основном за счет их тонуса.

Скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (См) у отдельных здоровых лиц претерпевает значительные колебания. Наши прежние наблюдения в этом отношении подтверждаются и дополнительным обследованием здоровых лиц. Все это привело нас к выводу, что надо отказаться от выбора какой-то «нормы», а сравнивать полученные результаты с данными обследования здоровых лиц данной аппаратурой, в данное время, в данной обстановке. Да и в этих условиях надо делать выводы крайне осторожно.

В 1-й и 3-й группах больных есть тенденция к повышению См, но до статической достоверности эта разница не доходит. Можно лишь сказать, что в 1-й группе больных колебания значительные, с наклонностью к высоким уровням См. Только в данной группе встречаются больные с резко повышенной скоростью распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (1000 и более см/сек). Понижение же СМ (ниже 500 см/сек) обнаруживается только у здоровых. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что отмечается тенденция только к повышению СМ.

При изучении отдельных историй болезни наших больных мы не могли, найти более существенных патологических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы у тех больных, у которых СМ значительно выходила за пределы принятых норм. Однако это вовсе не значит, что сосудистая дистония не имела значения для этих больных. Дистония, безусловно, ставила сердце в худшие условия работы, но компенсаторные механизмы не доводили дело до клинических проявлений дисфункции сердца.

Что касается соответствия величины CP и См, мы должны признать, что такой связи практически не было. Так, из всех 68 больных хроническим тонзиллитом См равнялась или превышала 900 см/сек у 12 человек, а среднее давление выше 90 см рт. ст. из этих 12 было только у 5. С другой стороны, из 22 человек с повышенным средним давлением (90 мм рт. ст. и выше) См была значительно ускорена (900 см/сек и выше) только у 7. У больного Б., например (39 лет), при CP 84 мм рт. ст. скорость распространения пульсовой волны по сосудам мышечного типа (См) равнялась 1200 см/сек, т. е. при нормальном CP наблюдалось резкое ускорение, напротив, при существенном повышении CP (101 мм рт. ст.) обнаруживала нормальную См (740 см/сек).

Скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (Сэ). Средние величины Сэ у здоровых и различных групп больных также существенно не отличаются друг от друга, однако крайние колебания данного показателя во 2-й и 3-й группе больных явно больше, чем у здоровых. Это говорит о сосудистой дистонии у рассматриваемых больных. Анализ конкретных МКГ показал, что и со скоростью распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа среднее давление (CP) строго не коррелирует.

Отношение См: Сэ дает представление о тоническом напряжении мышц крупных сосудов. В связи с тем, что мышечный слой в сосудах мышечного типа развит лучше, а эластический каркас менее мощный, чем у сосудов эластического типа, изменение тонуса мышц сосудистой стенки больше скажется на изменении скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного, чем эластического типа. Иными словами, при одинаковом повышении тонуса мышечного слоя См увеличивается в большей степени, чем Сэ, и, наоборот, при падении тонуса мышц См падает больше, чем Сэ.

При усилении тонуса гладких мышц См: Сэ может увеличиваться до 1,8, а при расслаблении их - понижаться до 0,5; в норме этот показатель колеблется от 1,11 до 1,30. В наблюдениях В. И. Гуща у молодых здоровых лиц он колебался от 1,00 до 1,28 со средним значением 1,15. В наших наблюдениях у 20 молодых лиц колебания были еще более значительными (от 0,88 до 1,38). В дальнейшем мы могли полностью  подтвердить  возможность  таких  крайних величин.

Опыт показывает довольно четкое увеличение даже средних величин рассматриваемого показателя. Рассмотрение крайних колебаний убеждает нас, что понижение тонуса гладких мышц имеется и у здоровых; у больных же в основном выявляем повышение их тонуса. Если к этому добавить, что и по сосудам эластического типа скорость изменяется чаще в сторону увеличения, то степень повышения тонического сокращения гладких мыщц крупных сосудов станет еще более демонстративной.