Переносимость и дозировка лекарств при почечной недостаточности
Изониазид (римицид, римифон) выводится главным образом через почки. При почечной недостаточности накапливается и создает условия для возникновения полиневритов, обуславливаемых его антипиридоксиновым эффектом. Он противопоказан при нетуберкулезных заболеваниях почек с нарушением их экскреторной функции. Циклозерин может вызвать нервно-психические осложнения.
Седативные средства. Переносимость при почечной недостаточности в отношении отдельных барбитуратов различна. При применении фенобарбитала (люминала) наблюдается кумуляция, которая может привести к нервно-психическим расстройствам, угнетению дыхания и добавлению к имеющемуся метаболитному ацидозу гиповентиляторного ацидоза. Желательно воздерживаться от применения его при далеко зашедшей почечной недостаточности. Другие барбитураты, такие, как амобарбитал и пентобарбитал, обезвреживаются печенью; их можно применять в обычных дозах. Об особой чувствительности больных с почечной недостаточностью к тиопенталу упоминалось выше. Противосудорожные средства расширяют возможность симптоматического лечения мозговых нарушений как при уремии, так и при диализном лечении. Их метаболизм и эффективность при почечной недостаточности еще слабо изучены. Letteri обнаружил значительно более низкие концентрации дифенилгидантоина в крови больных с уремией по сравнению с непочечными больными. Это объясняется усиленным превращением дифенилгидантоина в его метаболиты, пониженным связыванием лекарства с белковым носителем и увеличенным выведением его через желчный пузырь и толстую кишку.
Фенотиазиновые препараты (фенерган, ларгактил) быстро метаболизируются и не обладают свойством кумуляции. Однако наблюдения показали, что нередко больные с почечной недостаточностью переносят их плохо.
Опиаты (морфин, дионин и др.) больным с почечной недостаточностью применять не следует.
Атропин и большинство синтетических атропиноподобных препаратов легко могут вызвать явления отравления красавкой. Назначать его поэтому следует в уменьшенных на 1/4 до 1/2 дозах.
Сердечно-сосудистые средства. Кардиотоники следует применять в сниженных дозах в соответствии со степенью почечной недостаточности: при фильтрационном клиренсе между 50 и 30 мл/мин дозу уменьшают на 1/3, а при фильтрационном клиренсе ниже 5 мл/мин - на 2/3.
Гипотензивные средства, применяемые в современной практике, не обнаруживают заметного нефротоксического эффекта, в связи с чем их можно использовать для лечения обусловленной почечным заболеванием гипертонии. Однако при неподходящей дозировке большинство этих средств понижает клубочковую фильтрацию. Это особенно характерно для гванетединa (Ismelin, Sanotensin), который противопоказан при секреторной олигоанурии и прогрессирующей почечной недостаточности. В отличие от большинства гипотензивных средств, дигидразинофталазин (апрезолин, депрессан, апресин) улучшает почечный кровоток. При далеко зашедшей почечной недостаточности и олигурии, однако, применение его не рекомендуется ввиду опасности наступления характерных для него побочных явлений со стороны костного мозга, периферических нервов, печени и пр. Известно кроме того, что дигидразинофталазин может активировать висцеральную форму красной волчанки. Из современных гипотензивных средств наиболее удобными при почечной недостаточности с гипертонией почек являются перзинол, допегит, алдомет и хлофазолин (катаппрессан, гемитон). Они не ухудшают почечного кровотока, но в литературе встречаются сообщения об увеличении азотемии у больных и развитии экземы у больных с почечной недостаточностью, которых лечили хлофазолином. Поэтому при почечной недостаточности лечение следует начинать небольшими дозами, увеличиваемыми постепенно и осторожно в случае надобности.
Противовоспалительные средства. Фенилбутазон (бутадион, бутапирин) накапливается при почечной недостаточности в свободной форме или в виде метаболита, еще более токсического. Он опасен даже при легких формах почечной недостаточности.
Гликокортикоиды и АКТГ неудобны и противопоказаны в большинстве случаев почечной недостаточности. Их катаболический эффект на белковый обмен приводит к увеличению азотемии. Их влияние на водно-минеральное равновесие обусловливает ухудшение гипертонического синдрома и имеющейся сердечной недостаточности. Применение их оправдано лишь в рамках патогенетического лечения некоторых иммунных почечных заболеваний (коллагенозных нефропатии, липоидного нефроза) с легкой или среднетяжело выраженной почечной недостаточностью. В таких случаях предпочитают преднизон (дегидрокортизон) в дозах, не превышающих 0,75 мг/кг веса в сутки.
Антипирин и фенацитин следует избегать при любой форме почечной недостаточности.
Индометазин (индоацид) - противовоспалительное средство, употребляемое для лечения воспалительных заболеваний суставов и нефротических состояний. Не обладает нефротоксическими свойствами; его хорошо переносят и больные при нарушении почечной функции. В редких случаях наблюдались повышение остаточно-азотистых тел, отеки, гематурия и гипертония. Поэтому при почечной недостаточности рекомендуется начинать лечение уменьшенными дозами - не более 1 мг/кг веса в сутки, которые в случае надобности можно увеличить.
Мочегонные средства. Ртутные диуретики противопоказаны при всех формах почечной недостаточности за исключением функциональной почечной недостаточности при сердечной декомпенсации. Решение в отношении применения ртутных диуретиков у декомпенсированных больных следует принимать с учетом уровня мочевины не столько в крови, как в моче.
Ацетазоламид. Применение его связано с рядом неудобств. Продолжительное его употребление может привести к развитию нефролитиаза и нефрокальциноза. При более тяжелом поражении почек с фильтрационным клиренсом ниже 20 мл/мин ацетазоламид теряет свое мочегонное действие. В некоторых случаях он может вызвать тяжелую анурию.
Тиазидные диуретики могут вызвать увеличение наличной азотемии вследствие резкого уменьшения почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Richet наблюдал резкое ухудшение состояния, иногда необратимое, хронической почечной недостаточности при лечении этими мочегонными средствами. Применять их при мочевинном клиренсе ниже 30 мл/мин не следует.
Спиронолактоны (алдактон, алдактон А) наиболее удобные из мочегонных средств при нефротических состояниях, развившихся в связи с тяжелыми поражениями почек, при почечной недостаточности и вторичном гиперальдостеронизме. Однако нельзя забывать, что они могут привести к серьезному увеличению наличной гиперкалиемии.
Триамтерен (дайтак, дайрениум, препарат SКF-8542) - диуретик, обладающий таким же действием на электролиты, как спиронолактоны, не будучи вместе с тем истинным антагонистом альдостерона. Исследования показали, что он может вызвать гемоконцентрацию, уменьшение клубочковой фильтрации с последующим увеличением азотемии. Существует также опасность возникновения гиперкалиемии. Поэтому триамтерен считается противопоказанным при тяжелых и прогрессирующих поражениях почек. Вава предлагает во избежание увеличения азотемии принимать посменно триамтерен и диуретики группы тиазидов.
Фуроземид (лазикс) отличается высокой мочегонной активностью и хорошей переносимостью. В настоящее время это один из наиболее широко применяемых диуретиков. В отличие от других салуретиков он не теряет своего эффекта даже при фильтрационном клиренсе ниже 20 мл/мин, что позволяет применять его и при хронической почечной недостаточности. Ввиду отсутствия токсического действия на пораженную паренхиму почек за последние 2 года введено лечение массивными дозами фуроземида (250-1000 мг в сутки) при острой или хронической почечной недостаточности с олиго-анурией, а также и при нефротических состояниях с тяжелыми и стойкими отеками. Однако у больных с выраженными водно-электролитными нарушениями и фильтрационным клиренсом ниже 2 мл/мин этот новый метод лечения не является подходящим: при непосредственном внутривенном введении он действует очень быстро, энергично и может привести к гиповолемии и увеличению остаточно-азотистых тел.
Этакриновая кислота (эдекрин, урегит, препарат МК-595) является новым мощным мочегонным средством, не раздражающим почечной паренхимы и оказывающим незначительное действие на почечную гемодинамику. Она не теряет своей активности и при величинах фильтрационного клиренса ниже 30 мл/мин; не наблюдается и ухудшения почечных функций. И здесь, как при фуроземиде, назначают высокие дозы порядка 100-200 мг 1-3 раза в сутки для лечения манитолрезистентной острой почечной недостаточности и хронической почечной недостаточности с олиго-анурией. Успешный мочегонный эффект в этих случаях нередко омрачало развитие временной или постоянной глухоты. Глухота объясняется задержкой родственного по своей структуре с этакриновой кислотой цистеина в связи с наличием почечной недостаточности и резким изменением соотношения натрий/калий в эндолимфе кохлеарного аппарата. На основании этих наблюдений этакриновая кислота причислена к группе лекарств с ототоксическим эффектом. Вот почему рекомендуют очень осмотрительно назначать ее больным с далеко зашедшей почечной недостаточностью.
Антикоагулянты при почечной недостаточности следует применять очень осторожно, так как в условиях нарушенного гемостаза у таких больных даже в умеренных дозах они могут причинить тяжелые кровоизлияния в особенности со стороны кишечника.
Цитостатики. В течение последних лет все шире применяют цитостатические препараты в качестве химиотерапевтических иммуносупрессивных средств для лечения иммунных клубочковых нефропатии и при пересадке почек. Таковы главным образом 6 - меркаптопурин (пуринетол), циклофосфамид (эндоксан), хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин), азатиоприн (Imuran) и метотрексат. Выведение их из организма происходит главным образом путем метаболитного расщепления и лишь небольшая часть выводится с мочой. При почечной недостаточности их кумуляция незначительна; их концентрация в крови удваивается лишь при олиго-анурии. Однако ввиду необходимости продолжительного лечения даже небольшая кумуляция значительно увеличивает частоту побочных явлений, в особенности в отношении функции костного мозга. Вследствие лучшей переносимости азатиоприна некоторые авторы назначали его и больным с далеко зашедшей почечной недостаточностью (мочевина до 256 мг %, креатининовый клиренс около 5 мл/мин.), но наблюдалось значительно больше и более тяжелых побочных явлений. Нами также была предпринята попытка иммуносупрессивного лечения у 3 больных с далеко зашедшей почечной недостаточностью, однако терапевтического эффекта не получилось, а быстро развилась токсическая лейкопеническая реакция. На основании этих наблюдений лечение цитостатичеекмми иммуносупрессивными средствами больных с величинами мочевины выше 120-140 мг % и клиренса креатинина ниже 20 мл/мин., определяемых в течение ремиссии почечного заболевания, или при тяжелых нефротических отеках с олиго-анурией, не рекомендуется.
Интенсивное лечение гиперкалиемии при почечной недостаточности ионообменными смолами (Resonium А) может внезапно спровоцировать токсическое действие препаратов наперстянки, если таковые применяли до этого у данного больного.
Неадекватное лечение ацидоза (молочнокислым натрием, бикарбонатом натрия и, в особенности, ТНАМ) и переход к состоянию алкалоза у больных с уремией и наличием гипокальциемии угрожает появлением приступов тетании. В связи с этим желательно одновременное применение и препаратов кальция.
Лишь хорошее знание переносимости, побочных явлений и токсичности лекарственных средств, а также и подходящей их дозировки позволяют правильно использовать широкие возможности современной медикаментозной терапии для получения наилучших лечебных результатов и недопущения осложнений у тяжело страдающих больных с почечной недостаточностью.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец