Лекарственный зоб и микседема



При изучении тиреоидной функции с помощью радиоактивного йода и по концентрации СБИ в крови при применении некоторых препаратов иногда обнаруживаются резкие отклонения при отсутствии фактически явного струмогенного эффекта. Например, системные исследования в связи с влиянием фенилбутазона на щитовидную железу показали, что этот препарат угнетает поглощение сильнее всего в течение первых дней, после чего его действие ослабевает и даже исчезает, а у некоторых людей вообще не наблюдается. Это объясняет исключительно редкое появление клинических признаков уменьшения гормональной секреции. Угнетение поглощаемости йода щитовидной железой почти до нуля наблюдается уже на первой неделе приема хлористого кобальта людьми с разными заболеваниями, но гиперплазия щитовидной железы и микседема встречаются лишь в отдельных случаях. Исследования у диабетиков, которых долго лечили толбутамидом и хлорпропамидом, указывают на снижение поглощаемости 131J, пониженную концентрацию связанного белками 131J в крови и низкий основной обмен, не устанавливая струмогенного эффекта. Сопоставительные исследования с другими диабетиками, леченными другими средствами, указывают на дважды более значительную частоту дискретных гипотиреоидных признаков. С другой стороны, лечение ПАСК в течение нескольких месяцев оказалось достаточным для развития тиреоидной гиперплазии приблизительно у 23% наблюдавшихся Мс Gregor и Somner  больных туберкулезом, а у части их - и гипотиреоидных признаков.

Как и можно ожидать, струмогенное действие лекарства зависит от ряда дополнительных моментов и, в первую очередь, от состояния йодного обмена у отдельного больного. Если существует некоторая неполноценность той или иной энзимной системы или если предшествовавшие условия жизни создали предпосылки для развития тиреоидной гипоплазии, то струмогенный эффект лекарственных средств проявится и легче, и быстрее. Это видно из опытов Harrera: очень малая доза пропилтиоурацила сама по себе не ингибирует синтеза тироксина, но уменьшает его обменный эффект; при достаточном притоке йода щитовидная железа компенсирует эти периферические действия, но при пограничных величинах принимаемого йода может наступить тироксиновая недостаточность и развиться гиперплазия железы. Этим объясняется и более значительная патогенная роль естественных струмогенов в пище жителей йодонедоимочных районов. То же самое касается и развития тиреоидной гиперплазии под влиянием медикаментов в такие периоды жизни, когда потребности организма в йоде относительно выше (пубертатный возраст, беременность, лактация). Экспериментальные исследования Milcu показали, что струмогенное действие метилтиоурацила зависит в значительной степени от состояния ЦНС; декортикация подопытных животных препятствует увеличению щитовидной железы под влиянием препарата. Эти исследования подкрепляют клинические наблюдения и другие экспериментальные данные о влиянии изменений высшей нервной деятельности на поглощаемость 131J щитовидной железой, на уровень СБИ и струмогенез.

Струмогенное действие лекарств, по-видимому, иногда потенцируется действием других лечебных факторов, не обладающих сами по себе таким эффектом. Это видно из приведенного Beneder случая: у больного зоб появился лишь при комбинированном приеме фенилбутазона и вит. А; отдельный прием этих препаратов не дал такого эффекта. Поскольку эта комбинация не оказала струмогенного действия у других больных, считают, что изменения в железе в данном случае обусловлены особой идиосинкразией, которая, может быть, играет роль и при других лекарственных сочетаниях. Наличие дополнительных моментов является причинной незакономерного проявления струмогенного эффекта при одинаковых дозах и продолжительности приема лекарств у различных людей и особой чувствительности некоторых людей даже к относительно малым количествами струмогенных веществ.

Патоморфологически лекарственный зоб характеризуется умеренным увеличением объема и веса железы, чаще всего диффузным, реже - негомогенным, в отдельных случаях с более значительной васкуляризацией. Гистологически чаще обнаруживают мелкие фолликулы, сравнительно слабую окраску коллоида иногда с выраженной вакуолизацией; эпителиальные клетки фолликулов обычно кубические с более крупными ядрами. Зоб, вызванный большими дозами йода, описывают как плотно диффузный и коллоидный, местами с гиперпластически-пролиферативными изменениями. Разница в гистологическом виде оперированных зобов этого типа объясняется неодинаковым сроком между перерывом лечения йодом и проведением исследования.

Клинически лекарственный струмогенез проявляется по-разному в зависимости от степени и продолжительности антитиреоидного действия и от предшествовавшего состояния щитовидной железы или наличия дополнительных моментов. При умеренной степени лекарственной ингибиции железа увеличивается диффузно, равномерно; клинических признаков гипотиреоидизма не обнаруживается. При более продолжительном действии струмогенного фактора объем щитовидной железы может значительно увеличиться, причем в ее структуре может наступить некоторая перестройка с появлением более плотных участков, создающих на ощупь впечатление негомогенности или узловатости. В зависимости от величины, быстроты увеличения и расположения участков гиперплазии могут наблюдаться и компрессионные явления. Последние встречаются главным образом при применении тиоурациловых препаратов для лечения тиреотоксикоза в особенности при ретротрахеальном расположении части тиреоидной ткани или при частичной или полной ретротрахеальной локализации железы.

При более значительном угнетении гормонального биосинтеза наступают и по-разному выраженные явления гипотиреоидизма до картины типичной микседемы, которая по своей природе соответствует идиопатической форме заболевания. Микседема после тиреостатического лечения тиреотоксикоза обладает некоторыми особенностями: не все проявления основного заболевания регрессируют параллельно, причем наряду с гипотиреоидными явлениями можно наблюдать и некоторые симптомы базедовой болезни, например неустойчивость кровообращения, нейровегетативные расстройства, невротические нарушения. Нами наблюдалась выраженная задержка жидкостей с мягкими непостоянными отеками конечностей, явно связанные как с прежде существовавшими нарушениями обмена и кровообращения, так и с вызванными гипотиреоидизмом нарушениями. Нередко при лекарственном гипотиреоидизме уже существующий экзофтальм не уменьшается, а даже усиливается, что может отвести внимание от действительного нарушения и быть истолкованным как признак ухудшения тиреотоксикоза, а это, в свою очередь, повлечет за собой неправильное продолжение или даже проведение более интенсивного тиреотоксического лечения. В одном из наблюдавшихся нами случаев развитие экзофтальма и лабильность кровообращения дали основание лечащему врачу непрерывно увеличивать дозу тиреостатиков: больная явилась на консультацию с огромным зобом, охватывающим всю шею, придавливавшем трахею и кровеносные сосуды головы, со значительным экзофтальмом, отеком век и явными признаками гипотиреоидизма - сонливость, сухая кожа, тенденция к брадикардии, запор с метеоризмом и прибавление в весе около 15 кг за 3 месяца. Описана тяжелая компрессия с роковым исходом у новорожденных с врожденным зобом, обусловленная приемом больших количеств йода матерью во время беременности.

Клиническая картина микседемы, наступившего в связи с медикаментами, принимаемыми по поводу не эндокринных заболеваний, может оказаться измененной проявлениями основного заболевания (лихорадочные состояния, интоксикационный синдром, тахикардия и др.), что может затруднить постановку диагноза и чаще всего является причиной того, что не удается или поздно удается обнаружить нарушение обмена. При применении лекарства антитиреоидного действия нередко наблюдали атрофию и нарушения функций надпочечников и половых желез; хотя и можно допустить возможность непосредственного токсического действия лекарства, по всей вероятности, они обусловлены вызванным лекарством гипотиреоидизмом.

Нарушения гормоногенеза при применении больших доз йодных препаратов (в некоторых зарубежных специалитетах для лечения хронических бронхитов, бронхиальной астмы, заболеваний сосудов и др. количества йода доходят свыше 1 г в сутки и более) можно распределить в следующие три основные группы:

1. Микседема с зобом - наиболее типичная форма микседемы; сначала появляется зоб, а позже наступают и гипотиреоидные нарушения. Отмечаются два варианта в отношении интенсивности поглощения радиоактивного йода щитовидной железой.
 
2. Микседема без зоба - ее оспаривают в качестве клинической формы лекарственного блока щитовидной железы.

3. Зоб без микседемы, при котором наблюдается лишь тиреоидная гиперплазия без клинически выраженного дефицитного тиреоидного гормоногенеза несмотря на характерное течение биологических проб (высокий тиреоидный клиренс со значительной концентрацией 131J в железе без угнетения трийодтиронина).

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: