Лекарственный зоб и микседема

Подобную систематизацию можно, впрочем, применить и в отношении эффекта других медикаментов антитиреоидного действия. В частности наблюдения Hunton относительно частоты гипотиреоидизма у диабетиков, которых долго лечили сульфанилмочевинными препаратами, подкрепляют мнение о существовании лекарственного блока без одновременного развития зоба.

Наличие нарушения в интратиреоидном обмене йода под влиянием лекарств антитиреоидного действия лучше всего подтверждается путем радиоизотопного исследования. При приеме тионамидных препаратов поглощаемость 131J щитовидной железой понижается умеренно в связи с блокадой органификации йода, вызывающей увеличение концентрации его в железистой ткани; перхлоратный тест положителен, т. е. процент изотопа в железе резко снижается после приема перхлората калия. Ингибирование тиоцианатом поглощения йода щитовидной железой выражено сильнее, но и оно не полное, так что процент задерживаемого изотопа медленно увеличивается в течение следующих часов. Для зоба и микседемы вследствие перегрузки йодом характерны ускоренная значительная фиксация 131J с последующим быстрым понижением и положительный перхлоратный тест; в некоторых случаях повышенного поглощения изотопа не наблюдается. Радиоактивность в сыворотке остается в виде йодидов по причине сниженного синтеза тиреоидных гормонов.

При лекарственной микседеме концентрация СБИ и бутанол экстрагируемого йода обычно в норме. При эутиреоидном зобе величины гормонального йода в сыворотке не падают ниже нижней границы нормы. Остальные лабораторные показатели соответствуют функциональному состоянию железы, и отклонения, которые можно отметить, зависят от степени понижения метаболизма.

Диагноз лекарственного зоба и в особенности микседемы не представляет затруднений, когда применяют препараты известного антитиреоидного действия и думают об их струмогенном эффекте. При продолжительном лечении более значительными дозами этих препаратов нужно систематически проверять путем пальпации состояние щитовидной железы и стараться не пропустить клинические признаки понижения ее функций. В этом отношении следует иметь в виду немотивированное резкое увеличение телесного веса, понижение активности больных и появление сонливости, склонности к запору и метеоризму, изменения влажности и плотности кожи. Тенденция к повышению холестеринемии, понижению основного обмена и в особенности низкие величины СБИ и пониженная поглощаемость 131J определенно указывают на понижение тиреоидной функции.

Наступление гиперплазии щитовидной железы с гипотиреоидными симптомами или без них в ходе лечения препаратами, обладающими антитиреоидным действием, ставят вопрос о том, в какой степени изменения в состоянии щитовидной железы обусловлены самим лекарством, или же принимают участие и другие моменты, которые могут взаимодействовать с тиреоидной функцией. У больных инфекционными заболеваниями основной вопрос сводится к тому, не причинили ли они поражений щитовидной железе, которые были бы обусловлены воспалительным процессом. Так, не исключается возможность возникновения подострого и хронического неспецифического или специфического тиреоидита в ходе туберкулеза, ревматизма и других процессов. Наиболее характерным, но не обязательным признаком такого осложнения является болезненность щитовидной железы. Разрешение вопроса о наличии воспалительного процесса требует иногда продолжительного наблюдения, сопоставления данных лабораторных анализов с эволюцией основного патологического процесса, оценка того, как отразилось прекращение лечения соответствующим лекарством на состояние железы, а в некоторых случаях и биопсического исследования тиреоидной ткани. Исследование 131J редко помогает отдифференцировать эти состояния, так как отклонения могут в обоих случаях дать аналогичные результаты.

Естественно, в любом случае необходимо выяснить, не обусловлены ли изменения в щитовидной железе другими этиологическими факторами, не связанными с основным заболеванием или соответствующим лекарственным лечением. Разрешение этого вопроса не всегда легкое, поскольку в случаях со спорадическим зобом или идиопатической микседемой этиология большей частью остается неясной. Появление узла без общей гиперплазии железы в принципе говорит против его лекарственного происхождения. Если имеются другие моменты (нарушение функции яичников, климакс, психотравма), то существует возможность связать с ними появление зоба. Тем не менее роль струмогенного препарата не следует отвергать, даже именно в таких случаях она выражена сильнее. При подобных обстоятельствах наиболее важной для этиологического диагноза является оценка эволюции изменений щитовидной железы после прекращения применявшегося до того времени лекарственного лечения.

Если прежде щитовидная железа была нормальной, то под влиянием лекарства с антитиреоидным действием она обычно увеличивается медленно и постепенно. В случаях предварительной тиреоидной гиперплазии, т. е. при наличии других экзогенных и эндогенных моментов, и в особенности при больших дозах медикаментов, может наступить сравнительно более быстрый рост железы и раньше могут появиться гипотиреоидные признаки. Вообще гипотиреоидная симптоматика развивается постепенно в течение более продолжительного времени до степени выраженной микседемы, если своевременно не будет выявлена роль антитиреоидного препарата. С прекращением дальнейшего приема лекарства начинается освобождение гормоногенеза с постепенным восстановлением нормальной тиреоидной секреции и уменьшением объема железы. Однако в некоторых случаях исходное состояние восстанавливается спонтанно не полностью, в особенности если наступают вторичные дистрофические изменения. Основное значение для такого исхода имеет продолжительность лекарственной ингибиции и предварительное состояние железы.

В большинстве случаев существует тенденция к самопроизвольному  излечению, и дополнительного лечения не требуется. Процесс обратного развития изменений щитовидной железы можно облегчить некоторыми средствами в соответствии с природой струмогенного препарата. При тионамидных соединениях в целях угнетения повышенной эндогенной секреции ТТГ патогенетически обосновано применение тиреоидных гормонов или тиреоидного экстракта в малых дозах с постепенным их увеличением до оптимально переносимой дозы, которая обычно составляет около 0,20 г тиреоидного экстракта или 50-100 гамм трийодотиронина в сутки. Необходимо обеспечить постоянное наблюдение над больным во избежание передозировки препарата и появления гипертироксинемических симптомов. Для этого и в целях предупреждения возможного кумулятивного эффекта рекомендуют время от времени делать перерыв в несколько дней. При наличии признаков гипотиреоидизма целесообразно, по-нашему, компенсировать гормональный дефицит, субоптимальной, т. е. несколько меньшей, чем необходимая для полного устранения нарушений, дозой с таким расчетом, чтобы угнеталась не полностью тиреотропная секреция; таким образом можно обеспечить скорейшее восстановление нормальной собственной гормональной продукции.

При зобе, обусловленном применением лекарств, содержащих тиоцианат или перхлорат калия, основным лечением является прием йодидов в умеренных дозах (йодистый калий, раствор Люголя), освобождающих железу от лекарственной ингибиции и восстанавливающих нормальную продукцию тиреоидных гормонов. Йодиды могут привести к уменьшению зоба и в тех случаях, когда его появление обусловлено другими лекарствами, патогенетический механизм которых отличается от механизма действия тиоцианата, но в этих случаях их эффект гораздо слабее по сравнению с эффектом тиреоидных препаратов. Не следует забывать, что йодиды потенцируют струмогенное действие сульфаниламидов, что делает их противопоказанными в тех случаях, когда существует подозрение на патогенную роль последних в появлении зоба.

Впрочем, вопрос о применении специфического противозобного лечения с учетом природы струмогенного лекарства ставится главным образом в тех случаях, когда нужно продолжить лечение этим препаратом (например, при тиреотоксикозе) или в отношении первых недель после прекращения этого лечения. Если изменения состояния и функции щитовидной железы не исчезнут после прекращения лекарственной ингибиции, то это значит, что в данном случае играют роль и другие патогенные факторы или вторичные изменения железы, требующие лечения с учетом конкретных особенностей зоба. Однако специфическое противодействие струмогенному эффекту является необходимым для профилактики изменений в щитовидной железе в течение продолжительного применения лекарства с тем или иным антитиреоидным действием. У всех больных, подлежащих подобному лечению, нужно заранее проверить состояние железы и при обнаружении отклонений, в случае надобности, назначить соответствующее лекарственное лечение или профилактические дозы тиреоидинов или йодных препаратов.


Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец