Геморрагические диатезы, вызываемые гепарином


Гепарин - физиологический антикоагулянт, образующийся в мастоцитах печени и базофильных клетках крови. Его действие относится к первой и второй фазам свертывания, причем он ингибирует образование тромбопластина, протромбина и тромбина, препятствуя агглютинации тромбоцитов. В результате уменьшается свертываемость крови. Эффект гепарина проявляется очень быстро. При введении 12 000 ЕД, 1 мг=100-130 ЕД гепарина внутривенно, то уже спустя 5-10 мин наступает замедление времени свертывания, протромбинового времени и тромбинового времени. Действие это непродолжительно - всего 5-6 часов, поскольку гепарин инактивируется ферментом гепариназой, и значительная часть его выводится с мочой в виде урогепарина. Гепарин неактивен при приеме через рот. Впрыскивание протаминсульфата немедленно прерывает действие гепарина. В связи с опасностью развития гематом гепарин не следует вводить внутримышечно. Резорбция депо-гепарина происходит в различные сроки и кровоизлияния в местах впрыскивания часты. Кроме того, нередки токсические и аллергические реакции при применении этих препаратов. Поэтому нативный гепарин предпочитают вводить путем внутривенного вливания или впрыскивания в дозе 10 000-15 000 ЕД каждые 6 часов. Среднесуточная доза - между 300 и 600 мг. Переносимость применяемых количеств гепарина зависит от заранее повышенной свертываемости крови, от быстроты его деструкции и экскреции через почки.

Контроль за гепариновым лечением проводят проверяя время кровотечения, протромбиновое время, при помощи теста гепаринового толеранса и тромбэластограммы.

Кровотечения при лечении гепарином сравнительно редки. Применение более значительных доз препарата является одной из частых причин осложнений. Кровотечения могут возникнуть и при подходящих дозах гепарина тогда, когда показания к этому лечению недостаточно уточнены - введение гепарина во время хирургического вмешательства или непосредственно после него. Во время операций на кровеносных сосудах, когда работают с гепаринизированной кровью, нередко наступают большие гематомы и геморагии, в связи с чем некоторые операторы отказываются от гепарина. Однако большинство авторов считают, что тромбозирование только что сшитых сосудов является гораздо более тяжелым осложнением, чем кровотечение, и предпочитают использовать гепаринизированную кровь, восстанавливая кровопотери путем переливания крови.

Клиническая картина гепаринового геморрагического диатеза выражается в местных кровоизлияниях - гематомы при внутримышечных впрыскиваниях, кровоизлияния при ранении (швы, порезы, гемоторакс при легочной эмболии). Гематурия сравнительно редкая находка. К редким проявлениям заболевания относятся и кровоизлияния в мозг, двусторонние геморрагии в надпочечники и тяжелые кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт (в отличие от аллергического диатеза). Последние могут протекать с картиной так наз. антикоагулянтной непроходимости. При гепариновом лечении наблюдаются также тромбоцитопении и увеличение проницаемости сосудов, углубляющие геморрагические явления. При применении гепарина в течение 22-23 дней кровоизлияния наблюдаются чаще. Эволюция заболевания непродолжительна: с прекращением гепаринового лечения и в особенности при применении протамин-сульфата кровоизлияния прекращаются. После прекращения приема гепарина могут наступить рецидивы тромбозов и эмболии. Было установлено, что при применении гепарина в обычных лечебных дозах увеличивается агглютинация тромбоцитов посредством активации некоторого плазменного фактора, ускоряющего этот процесс. Плазменный фактор существует вне зависимости от коагуляционных факторов. После прекращения гепаринового действия фактор, ускоряющий агглютинацию тромбоцитов, остается активным еще некоторое время и создает условия для наступления новых тромбозов. Вот почему лечение гепарином не должно быть продолжительным, а прежде чем прервать его, следует вводить антикоагулянты непрямого действия.

Для постановки правильного диагноза следует учесть клинические проявления и нарушения в коагуляционных пробах, наступающие после лечения гепарином - укорочение времени кровотечения, протромбинового времени и гепаринового толеранса, увеличение реакционного времени, константы К и максимальной эластичности тромбэластограмы.

Лечение. Необходимо временное или окончательное прекращение применения гепарина в зависимости от тяжести геморрагических явлений. В крайнем случае, при очень тяжелых кровоизлияниях вводят внутривенно 50-100 мг протамин-сульфата. Впрыскивание производят медленно во избежание гистаминоподобных реакций. Внутримышечных впрыскиваний следует избегать, так как они болезненны и могут привести к образованию гематом. Через 10-20 мин. после введения протамин-сульфата время свертывания приходит к норме и кровоизлияния прекращаются. Переливание крови делают лишь при больших кровопотерях и развитии анемии.


Еще по теме:


Гость, 11.01.2011 04:39:06
Процесс свертывания крови очень сложен. В нем участвуют многие факторы. Суть механизма свертывания состоит в том, что растворимый фибриноген превращается в фибрин, осаждающийся на поврежденной сосудистой стенке. Такое превращение в фибрин происходит под влиянием тромбопластина, действующим фактором является тромбин, образующийся из протромбина.

Образование тромбопластина является результатом воздействия многих факторов.

Отдельные факторы: VIII - антигемофильный глобулин (AHG); IX - фактор Кристмаса или плазма-тромбопластин-компонент (РТС); X - фактор Стюарта; XI - плазматический предшественник тромбопластина (РТА); XII - фактор Хагеманна; V - проакцелерин, лабильный фактор; VII - проконвертин, стабильный фактор; XIII - фибриностабилизирующий фактор. Римские цифры указывают не на роль факторов в процессе свертывания крови, а на очередность их открытия (например, фибриноген - фактор I).
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: