Геморрагические диатезы, вызываемые антикоагулянтами


Антикоагулянты непрямого действия, влияющие на свертывание крови, принимают внутрь; они всасываются быстро и полностью в желудочно-кишечном тракте. Некоторые из них (маркумар и варфарин) можно применять и парентерально. Механизм действия антикоагулянтов сводится к специфическому угнетению веществ со структурой, подобной структуре вит. К, и блокированию синтеза коагуляционных факторов II, VII, IX, X в печени. Прежде всего нарушается синтез фактора VII, позже - фактора IX и в конце - факторов II и X. Полное действие препаратов наступает между 3-м и 6-м часом и зависит от их структуры. Продолжительность эффекта находится в зависимости от быстроты их выведения. Препараты с большим периодом экскреции (маркумар, марфарин, синтром, циклокумарин, дипаксин, индандион и др.) более склонны к накапливанию, а это облегчает контроль при продолжительном их применении. Использование быстро выводимых препаратов (тромексан, фенилиндандион и др.) требует больше опытности и более частых лабораторных проверок. Не рекомендуется применение дикумарина в связи с его сравнительно высокой токсичностью и тромексана, эффективного лишь в больших дозах.

Для того чтобы антикоагулянтное лечение было эффективным, нужно, чтобы протромбиновая активность снизилась приблизительно до 30%. При передозировке медикаментов или при сниженной переносимости их организмом протромбиновая активность падает ниже 10% и появляются кровоизлияния. Геморрагические явления чаще всего наступают при следующих обстоятельствах:

1. При применении умеренных доз антикоагулянтов, когда налицо местные причины кровоизлияния (хирургическое вмешательство, дренаж, роды и пр.). В этих случаях кровоизлияния возникают и при незначительных отклонениях от нормы в результатах коагуляционных проб. У больных гепатитом вследствие нарушенного синтеза коагуляционных факторов и у больных с почечной недостаточностью по причине сниженной экскреции также могут появиться кровоизлияния при применении умеренных доз антикоагулянтов.
 
2. При применении более значительных доз антикоагулянтов и невозможности проведения точного лабораторного контроля над гемостазом.

3. При умеренно сниженной протромбиновой активности (50-40%) в тех случаях, когда понижены некоторые из остальных коагуляционных реакций. Считают, что ослабление протромбиновой активности не всегда идет параллельно со снижением всего гемостаза; поэтому при лечении антикоагулянтами нужно всегда тщательно проверять свертывание крови.

Во время лечения антикоагулянтами не обнаружено заметных изменений в проницаемости капилляров, а тромбоцитопении наблюдаются чрезвычайно редко. Частота кровоизлияний при антикоагуляционной терапии составляет около 1,5-5%.

Клиническая картина антикоагуляционного геморрагического диатеза выражается чаще всего в гематурии, гингиворрагии, эпистаксисе и образовании гематом после незначительной травмы. Гематурия обычно незначительная и обнаруживается только при центрифугировании, но может оказаться и более выраженной. Реже встречаются кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, которые могут протекать при тяжелой картине так наз. антикоагуляционной непроходимости. Опасны и часто смертельны кровоизлияния в мозг, угроза которых особенно реальна у больных гипертонией. В большинстве случаев кровоточивость органов отмечается едва при дополнительной незначительной травме. Чаще всего кровоизлияния наступают при наличии патологических изменений в тканях и кровеносных сосудах - язва, папиллома, опухоль, камни и пр..

Эволюция заболевания, как и при обыкновенном диатезе, в большинстве случаев благоприятна. Прекращение приема лекарства и, в крайнем случае, включение в лечение вит. К приводят к норме протромбиновую активность и прекращают кровотечения. Легкие кровоизлияния можно прекратить уже одним уменьшением дозы. При правильном проведении антикоагуляционного лечения редко приходится полностью прекращать лечение, а еще реже - применять вит. К. В последнем случае дозировка вит. К должна быть минимальной во избежание опасности возникновения новых тромбоэмболических осложнений.

По-видимому, значение абсолютных величин коагуляционных факторов для наступления тромбозов и эмболии во время антикоагуляционной терапии меньше по сравнению с их крутым повышением.

После прекращения антикоагуляционного лечения по поводу наступивших кровоизлияний существует опасность нового тромбоза даже в тех случаях, когда не вводят вит. К. После прекращения антикоагуляционной терапии эти рецидивирующие тромбозы наступают либо вследствие сохранившихся причин повышенного тромбообразования (местные изменения сосудов, тяжелые атеросклеротические процессы, нарушения гемодинамики), либо вследствие активации агглютинации тромбоцитов.

Диагноз антикоагулянтного геморрагического диатеза ставят на основании анамнестических данных применения антикоагулянтов, наличия кровоизлияний и изменений коагуляционных проб - удлинение протромбинового времени, укорочение константы К и максимальной эластичности тромбэластограммы. Постановка диагноза может оказаться затрудненной в тех случаях, если больные скрывают, что принимали противосвертывающие средства.

Лечение. Для каждого случая в отдельности следует решить, необходимо ли прекращение, уменьшение дозы антикоагулянта или продолжение приема его в сочетании с переливанием крови, чтобы добиться равновесия в свертывании. При лечении легких кровоизлияний доза антикоагулянтов понижается с тем, чтобы поддерживать умеренно пониженным протромбиновое время (40-60%). В таких случаях следует избегать резких коррекций в связи с опасностью наступления гиперкоагуляции и развития новых тромбозов. Введение вит. К и переливание крови предпринимать не следует.

При средне выраженных кровоизлияниях соблюдают тот же принцип - прекращают одну или две очередных дозы антикоагулянтов. Если протромбиновое время сильно укорочено, то можно перелить кровь или PPSB, не вызывая резких нарушений коагуляционного равновесия.

При больших кровоизлияниях и выраженном укорочении протромбинового времени прием антикоагулянтов прекращают, делают переливание крови или PPSB и впрыскивают внутривенно 20 мг вит. K. Более значительные дозы вит. К (до 100 мг) применяют в тех случаях, когда протромбиновое время задерживается укороченным, а кровоизлияния продолжаются.

При возможности доступа к очагу кровоизлияния следует принимать локальные гемостатические меры. При кровоизлияниях из носа или в полость рта ставят давящий тампон с фибрином, тромбином или гемостатическую губку. При большом кровоизлиянии в плевральную или перикардиальную полость необходимо сделать прокол и эвакуировать кровь. Кровоизлияния в центральную нервную систему иногда требуют хирургического лечения. Кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, гениталии и мягкие ткани поддаются консервативному лечению и обычно не требуют хирургического вмешательства.

Профилактика. Необходимо строго соблюдать показания и противопоказания к лечению антикоагулянтами и регулярно, точно осуществлять лабораторный контроль. Важной является также оценка функционального состояния печени и почек. Желательно избегать внутримышечных и подкожных впрыскиваний, а также и удаление зубов во время лечения антикоагулянтами.


Еще по теме:


Гость, 11.01.2011 04:38:19
Заболевания, клинически проявляющиеся как различные формы геморрагического синдрома, часто отмечаются в детском возрасте. Патогенез их не одинаков, общей чертой является лишь наклонность к кровотечениям: геморрагический диатез. Общий клинический симптом - кровотечение, с этого явления и начинается выяснение этиологии заболевания с целью его диагностизации.

Патогенетически геморрагические диатезы можно разделить на 3 большие группы: 1. коагулопатии, 2. тромбопатии, 3. вазопатии. Их можно дифференцировать с помощью традиционных методов обследования и клинических проявлений кровотечений.

При коагулопатиях часто отмечаются большие кровоподтеки, возникающие вследствие травмирования тканей, нередки и кровотечения в слизистых. Характерно удлинение времени свертывания крови (для венозной крови больше 8 сек); недостаточной может быть и ретракция.

При тромбопатиях отмечаются точечные кровотечения (петехии), встречаются экхимозы, кровоизлияния в слизистые, а изредка и кровоизлияние в мозг. Характерна недостаточная ретракция, время свертывания крови удлинено (более 3 сек), при определенных формах тромбопатии очень низкое число тромбоцитов.

При вазопатиях отмечаются петехии и экзантемы, при некоторых формах - кишечные и почечные кровотечения, повышенная ломкость капилляров, иногда только локально.

Упомянутые выше обследования дают лишь общую информацию. И поскольку остановка кровотечения и сам процесс свертывания крови, в котором принимают участие многочисленные факторы (плазменные, тканевые, тромбоцитарные), очень сложны, для точного выяснения патогенеза кровотечений необходимы более точные анализы.
Bagssjpfousa, 16.02.2024 13:43:02
}}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-10083.html
https://www.bagssjp.com/menu/menu_pinpai-1-86.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-5425.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-10597.html
https://www.bagssjp.com/product/detail-1450.html
Bagssjpfousa, 28.02.2024 04:04:28
N ,,N,,, }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-6037.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: