Тяжесть состояния недоношенного ребенка, функциональная незрелость пищеварительной и центральной нервной систем требуют строго индивидуального подхода к вскармливанию. В зависимости от пути введения питательных веществ все методы вскармливания делятся на энтеральные и парентеральные с их различными модификациями. Клиническая практика показала, что в случае глубокой недоношенности значительных преимуществ полного парентерального питании перед энтеральным питанием нет. У детей, получающих полное парентеральное питание, отмечается более высокая инфекционная заболеваемость.
Начало первого кормления недоношенного определяется прежде всего тяжестью его состояния и в меньшей степени - его массой. Голодная пауза до начала первого кормления не должна быть продолжительной и в последние годы она сокращается. При недоношенности I степени голодная пауза до начала первого кормления не превышает 6 - 9 ч, при недоношенности II степени длительность паузы - до 12 ч, при недоношенности III- IV степени - 12-24 ч. При длительности паузы более 12 ч рекомендуется назначение соответствующих объемов 5% раствора глюкозы (расчет следует производить по количеству углеводов, требующемуся на 1 кг массы). Перед энтеральным назначением глюкозы проводится проба с дистиллированной водой, так как аспирация глюкозы в легкие может вызвать изменения, подобные таковым при аспирации молока.
Оптимальным продуктом для питания недоношенных детей является материнское молоко. Следует помнить, что молоко женщин, родивших до срока, содержит больше белка (19 г/л), полиненасыщенных жирных кислот (14% от количества всех жиров; у женщин, родивших в срок, - 9,2%) и меньше лактозы (38 г/л). Таким образом, предусматривается лучшее снабжение недоношенного ребенка пластическим материалом, что обеспечивает высокие темпы миелинизации нервной ткани и синтеза простагландинов. Липиды женского молока дают количество энергии, достаточное для роста ребенка, а ограничение поступления углеводов оказывается адекватным низкой активности лактазы, что не нарушает постнатальной адаптации кишечника. Кроме того, молоко женщины, родившей преждевременно, содержит большее количество минеральных веществ.
Методы вскармливания недоношенных детей зависят от наличия и выраженности сосательного рефлекса. Применяют следующие методы вскармливания:
• через одноразовый зонд;
• через постоянный катетер (со сменой катетера каждые 3 дня);
• через постоянный катетер, введенный в двенадцатиперстную кишку; такой тип питания, как правило, используется у глубоко недоношенных детей, а также у детей, тяжело пострадавших в родах.
При появлении сосательного рефлекса, ребенка приучают к кормлению из рожка. Появление стойкого сосательного рефлекса при стабильном состоянии ребенка позволяет перейти на прикладывание к груди. До и после кормления принято проводить кислородотерапию. Недоношенные, родившиеся на 35-37 неделе, после 2-3 дней кормления из рожка, уже способны активно сосать грудь матери.
Кратность кормления подбирается индивидуально и зависит от метода вскармливания, однако промежутки между кормлениями не должны быть менее 2,5 ч. По мере улучшения состояния детей можно переводить их на режим свободного вскармливания.
Потребность в белках при естественном вскармливании у недоношенных детей должна возрастать с 0,5 г/кг в 1 день жизни до 2,5 г/кг к концу 1 месяца. При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках должна возрасти до 3,0-3,4 г/кг к 1 месяцу жизни. Потребность в жирах возрастает с 1,5 г/кг в 1 день жизни до 7,0 г/кг к концу 1 месяца, потребность в углеводах - соответственно с 3,0 до 14-15 г/кг в сутки при всех видах вскармливания.
При недостатке грудного молока докорм в течение первого месяца должен быть обеспечен донорским молоком, при его отсутствии необходимо отдавать предпочтение адаптированным смесям, таким как «Пре-Нутрилон», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон-1», «Хипп ПРС», «Хумана О», «Фрисопре». Применение адаптированных кисломолочных смесей должно быть ограничено в связи с их высокой осмолярностыо.
Всем детям с недоношенностью в анамнезе, получающим искусственное питание, необходимо назначить бифидумбактерин или биовестин для нормализации микробиоценоза.
Прикорм недоношенным детям назначают в следующие сроки: овощное пюре или каша - с 4 месяцев, мясной фарш - с 6,5 месяцев, мясной бульон-с 6-7 месяцев. В последующие месяцы жизни нет принципиальных отличий от питания детей, родившихся в срок.
Начало первого кормления недоношенного определяется прежде всего тяжестью его состояния и в меньшей степени - его массой. Голодная пауза до начала первого кормления не должна быть продолжительной и в последние годы она сокращается. При недоношенности I степени голодная пауза до начала первого кормления не превышает 6 - 9 ч, при недоношенности II степени длительность паузы - до 12 ч, при недоношенности III- IV степени - 12-24 ч. При длительности паузы более 12 ч рекомендуется назначение соответствующих объемов 5% раствора глюкозы (расчет следует производить по количеству углеводов, требующемуся на 1 кг массы). Перед энтеральным назначением глюкозы проводится проба с дистиллированной водой, так как аспирация глюкозы в легкие может вызвать изменения, подобные таковым при аспирации молока.
Оптимальным продуктом для питания недоношенных детей является материнское молоко. Следует помнить, что молоко женщин, родивших до срока, содержит больше белка (19 г/л), полиненасыщенных жирных кислот (14% от количества всех жиров; у женщин, родивших в срок, - 9,2%) и меньше лактозы (38 г/л). Таким образом, предусматривается лучшее снабжение недоношенного ребенка пластическим материалом, что обеспечивает высокие темпы миелинизации нервной ткани и синтеза простагландинов. Липиды женского молока дают количество энергии, достаточное для роста ребенка, а ограничение поступления углеводов оказывается адекватным низкой активности лактазы, что не нарушает постнатальной адаптации кишечника. Кроме того, молоко женщины, родившей преждевременно, содержит большее количество минеральных веществ.
Методы вскармливания недоношенных детей зависят от наличия и выраженности сосательного рефлекса. Применяют следующие методы вскармливания:
• через одноразовый зонд;
• через постоянный катетер (со сменой катетера каждые 3 дня);
• через постоянный катетер, введенный в двенадцатиперстную кишку; такой тип питания, как правило, используется у глубоко недоношенных детей, а также у детей, тяжело пострадавших в родах.
При появлении сосательного рефлекса, ребенка приучают к кормлению из рожка. Появление стойкого сосательного рефлекса при стабильном состоянии ребенка позволяет перейти на прикладывание к груди. До и после кормления принято проводить кислородотерапию. Недоношенные, родившиеся на 35-37 неделе, после 2-3 дней кормления из рожка, уже способны активно сосать грудь матери.
Кратность кормления подбирается индивидуально и зависит от метода вскармливания, однако промежутки между кормлениями не должны быть менее 2,5 ч. По мере улучшения состояния детей можно переводить их на режим свободного вскармливания.
Потребность в белках при естественном вскармливании у недоношенных детей должна возрастать с 0,5 г/кг в 1 день жизни до 2,5 г/кг к концу 1 месяца. При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках должна возрасти до 3,0-3,4 г/кг к 1 месяцу жизни. Потребность в жирах возрастает с 1,5 г/кг в 1 день жизни до 7,0 г/кг к концу 1 месяца, потребность в углеводах - соответственно с 3,0 до 14-15 г/кг в сутки при всех видах вскармливания.
При недостатке грудного молока докорм в течение первого месяца должен быть обеспечен донорским молоком, при его отсутствии необходимо отдавать предпочтение адаптированным смесям, таким как «Пре-Нутрилон», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилон-1», «Хипп ПРС», «Хумана О», «Фрисопре». Применение адаптированных кисломолочных смесей должно быть ограничено в связи с их высокой осмолярностыо.
Всем детям с недоношенностью в анамнезе, получающим искусственное питание, необходимо назначить бифидумбактерин или биовестин для нормализации микробиоценоза.
Прикорм недоношенным детям назначают в следующие сроки: овощное пюре или каша - с 4 месяцев, мясной фарш - с 6,5 месяцев, мясной бульон-с 6-7 месяцев. В последующие месяцы жизни нет принципиальных отличий от питания детей, родившихся в срок.