Эволюция ММД
В периоде новорожденности для детей с ММД характерны синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, повышенная активность, нарушение сна и аппетита, тремор подбородка и рук).
В возрасте от 1 до 3 лет дети чрезмерно возбудимы, двигательно расторможены, несколько отстают в психоречевом и моторном развитии, упрямы. Часто у них отмечается задержка формирования навыков опрятности (энурез, энкопрез). После 4-5 лет проявления этих нарушений уменьшаются или вовсе исчезают. Очень часто родители не обращают внимания на данные проявления и своевременно не обращаются к специалистам. Поэтому большой неожиданностью для них являются жалобы воспитателей, а затем и учителей на неуправляемость, невнимательность, неспособность ребенка справляться с предъявляемыми требованиями.
В возрасте от 3 до 5 лет окружающие начинают обращать внимание на необычное поведение ребенка. В этом возрастном периоде начинается активное развитие внимания, памяти, речи. Если родители форсируют увеличение нагрузки, это может привести к нарушению поведения в виде упрямства, непослушания, что в свою очередь, может способствовать еще большему отставанию в нервно-психическом развитии. С 4 лет прослеживается полиморфизм клинических проявлений, в поведении преобладают гипервозбудимость, двигательная расторможенность, моторная неловкость, рассеянность, импульсивность, инфантилизм.
Возраст от 6 до 7 лет - это один из самых критических периодов. В это время происходит становление письменной речи, функции произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других важных психических функций. Поскольку большинство детей с СДВГ не готовы к школьному обучению из-за замедленных темпов функционального созревания коры и подкорковых регуляторных структур, как правило, систематические школьные нагрузки приводят к срыву компенсаторных механизмов ЦНС в первые месяцы учебы. Развивается дезадаптационный школьный синдром. В возрасте от 7 до 12 лет максимально проявляется СДВГ. Этот временной интервал совпадает с периодом наиболее активного становления мозговых структур и корково-подкорковых взаимосвязей, ответственных за мыслительную деятельность. Возникают трудности с усвоением школьной программы, дислексия, дисграфия, дискалькулия, трудности с чтением (нежелание читать, склонность к иллюстративным изданиям, комиксам, телевидению, запинающееся монотонное чтение, чтение воображаемых (похожих) слов, при письме - пропуски букв, слогов (23 вместо 32, слепота на ошибки).
Если в 7-10 лет на первый план выступали трудности с приобретением навыков обучения, то после 11 лет на первый план выходят нарушения поведения, повышается агрессивность, ухудшаются взаимоотношения в семье, школе. На особенностях поведения и отношения к учебе отражается и гормональный криз в период полового созревания. «Трудный» ребенок перерастает в «трудного» подростка, который может решиться расстаться со школой. Для таких подростков характерно нарушение дистанции и оценки межличностных отношений. В дальнейшем функциональные нарушения ЦНС способствуют раннему развитию склонности к асоциальному поведению: правонарушениям, употреблению спиртных напитков, наркомании. Развиваются патохарактериологические личностные особенности, которые позже становятся причиной неудач в личной и общественной жизни.
Таким образом, если в раннем возрасте энцефалопатия является в основном неврологической проблемой, то в школьном возрасте проблема ММД приобретает психиатрический и педагогический характер.
Особо неблагоприятными исходами перинатальной энцефалопатии являются детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, микроцефалия и другие тяжелые поражения ЦНС, которые будут находиться в компетенции неврологов.
Рассмотрим клинические примеры.
Пример 1. Аня Л. Родилась от молодых здоровых родителей, от первой беременности, протекавшей с токсикозом, сильными болями в позвоночнике во второй половине беременности. Роды тяжелые, продолжительностью более двух суток, со стимуляцией. Масса при рождении - 3200 г, длина тела - 52 см, крик сразу. Выписана из роддома на 6 день без указания на наличие какой-либо патологии. В возрасте ребенка 2 недель мама предъявляла следующие жалобы: девочка очень беспокойна, «путает день с ночью» (инверсия сна), частые срыгивания, стул до 9 раз в сутки жидкий, с зеленью, тремор подбородка и ручек. При осмотре обращали на себя внимание выраженная мраморность кожных покровов, повышение мышечного тонуса и его асимметрия в конечностях, повышение сухожильных рефлексов, спонтанный рефлекс Моро, легкое сходящееся косоглазие, умеренное выбухание большого родничка, усиление венозного рисунка на коже головы. Был поставлен диагноз: ПЭП гипоксически-травматического генеза, острый период (синдром гипервозбудимости, вегетовисцералъный синдром, синдром двигательных нарушений, синдром внутричерепной гипертензии (?). Назначен курс восстановительной терапии. Всего за первый год было проведено 4реабилитационных курсов с положительной динамикой. Девочка развивалась в соответствии с возрастом. К году из жалоб отмечались поверхностный сон с трудным засыпанием, эмоциональная неустойчивость с проявлением агрессии. После того, как девочка начала самостоятельно ходить, довольно резко выявилось 0-образное искривление конечностей. Поскольку рахит ирахитоподобные заболевания были исключены, оставалось предполагать, что искривление конечностей обусловлено неодинаковым тонусом наружных и внутренних мышц нижних конечностей. Усугубило ситуацию, вероятно, недифференцированное проведение массажа до года. Был назначен дифференцированный массаж с общеукрепляющей терапией; уже через 2-3 месяца была отмечена значительная положительная динамика; в 2 года - ножки прямые, отмечались лишь умеренная дизартрия и эмоциональная лабильность. После перенесения интеркурентных заболеваний, эти проявления становились более выраженными, в связи с чем в течение первых четырех лет проводились курсы общеукрепляющей терапии (витамины, аминокислоты), иногда седативная фитотерапия, изредка - назначался прием ноотропных препаратов. Только к четырем годам можно было говорить о выздоровлении (скорее о компенсации). Девочка смогла посещать детский сад, адекватно общаться со сверстниками и членами семьи. В 7 лет пошла в школу, учится хорошо, индекс IQ - 123 (выше среднего), однако отмечается дизграфия.
Как видно из примера, несмотря на раннюю диагностику ПЭП и своевременное лечение, компенсация нарушенных функций произошла только к 4 годам, но некоторые особенности (дисграфия) остались и в 7 лет.
Пример 2. Андрей В. Мальчик от поздней беременности (родителям около 40 лет), протекавшей хорошо. Роды в США с применением эндолюмбального наркоза, со слов мамы, протекали «прекрасно». Ребенок до года наблюдался американским педиатром, последний осмотр производился в 1 год; со слов родителей, заключение врача - «прекрасный ребенок, здоров».
В Санкт-Петербурге при осмотре в возрасте 1 год 1 месяц отмечены: неустойчивая походка с приволакиванием левой ножки, выраженная мышечная диффузная гипотония, практическое отсутствие мышечного и подкожно-жирового слоя, относительное преобладание мозгового черепа над лицевым, резкое усиление рисунка подкожных вен головы, вдавление грудины, крыловидные лопатки, развернутая нижняя апертура грудной клетки, гипотоничный увеличенный живот. Сухожильные рефлексы оживлены, симметричны.
Диагноз: последствия перинатального поражения ЦНС (миатониче-ский синдром, синдром спинальной недостаточности, синдром внутричерепной гипертензии (?). Родители категорически отказались от лечения, за исключением массажа. В дальнейшем мальчик рос слабым, часто болел ОРЗ, начал говорить в 2,5 года, отмечалась выраженная дизартрия, в 3 года выявлены сколиоз (асимметрия лопаток составляла 6 см), моторная неловкость, энурез и дневное недержание мочи до 7лет, поведенческие нарушения с резко выраженной агрессией, психопатоподобные проявления. В 3 года ребенок был обследован неврологом, выявлены внутричерепная гипертензия, сколиоз нейрогенного генеза, нарушение мозгового кровообращения преимущественно в вертебробазиллярном бассейне, недержание мочи (дневное и ночное), отставание в ПМР. Резкая выраженность миатонического синдрома потребовала проведения дифференциального диагноза с синдромом Элерса-Данлоса.
Несмотря на хороший уход, заботу и даже гиперопеку взрослых, многочисленные занятия в различных дорогих дошкольных образовательных учреждениях и дома с гувернантками, в 5-летнем возрасте мальчик на 2 года отставал от сверстников по психомоторному развитию. Пошел в школу с 8 лет, проявил способности к математике, однако через месяц стал учиться плохо, отмечались проблемы с письмом, дисграфия, агрессивные вспышки, неадекватное поведение, при переутомлении - недержание мочи.
Данный пример отчетливо демонстрирует отрицательные последствия отсутствия адекватной терапии перинатальных поражений ЦНС у ребенка. Очевидно, у мальчика имеет место дисплазия позвоночника на шейном и поясничном уровнях, в первые месяцы жизни имел место синдром угнетения, на который не обратили внимания американские врачи, поскольку ребенок был тихим и спокойным. Столь выраженная мышечная гипотония могла быть обусловлена либо травмой на шейном уровне (данный факт отрицается родителями), либо дисплазией позвоночника, которая способствует нарушению кровообращения в ВБН. При этом, как известно, страдает от гипоксии ретикулярная формация, что проявляется миатоническим синдромом. Такие дети, как правило, вялые при рождении. Спокойное поведение ребенка до года впоследствии проявилось, наоборот, агрессивными и психопатоподобными приступами, синдромом гипервозбудимости с дефицитом внимания, что затрудняло семейную и социальную адаптацию ребенка.
