Лечение ювенильных маточных кровотечений
Синтетические комбинированные препараты (инфекундин, бисекурин, эслютон, ановлар и др.) с целью гемостаза применяют у девочек без резко выраженной анемии, так как при низком содержании гемоглобина необходима быстрая остановка кровотечения, достигаемая введением больших доз препаратов. У резко анемизированных девочек большие дозы указанных препаратов вызывают побочные явления - тошноту и рвоту. Гемостаз достигается в случае приема 2-3 таблеток препарата в день в течение первых 3 дней (чаще 1 дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в день. Введение препарата в этой дозе продолжают в течение 15-25 дней (в зависимости от показателей красной крови). Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция.
Анализ данных об экскреции ФСГ и ЛГ показал угнетение максимальных выбросов их во время лечения. После лечения наибольшее увеличение максимальных выбросов этих гормонов отмечено на отмену инфекундина при применении его в течение 21 дня и бисекурина по 10-дневной схеме. Оптимальным средством достижения гемостаза мы считаем применение бисекурина по 10-дневной схеме при длительных и скудных кровянистых выделениях и инфекундина по 21-дневной схеме при обильных кровянистых выделениях.
Поскольку гиперэстрогенный вариант ациклических кровотечений с трудом поддается терапии, то лечебный эффект иногда достигается применением сильно действующих средств: кломифена, бромокриптина, лютеинизирующего гонадотропина (ЛГ), хорионического гонадотропина (ХГ). Последний препарат вводится внутримышечно ежедневно по 500-1000 ЕД; всего производится от 5 до 10 инъекций. Остановка кровотечения чаще наблюдается после 2-4 инъекций. ХГ способствует переводу однофазных циклов в двухфазные. Он дает не только лютеинизирующий, но и лютеотропный эффект. Лечение хориогонином не должно быть продолжительным (не более 3 мес), так как в процессе его вырабатываются антитела, характеризующиеся антигонадотропным действием.
Разновидностью гормональной терапии ювенильных кровотечений является лечение плацентарной кровью. В настоящее время этот вид лечения не пользуется признанием из-за наличия чистых фармакологических препаратов эстрогенов и хориогонина, а кроме того, из-за нежелательности лишней сенсибилизации организма девочки и подростка чужеродным белком.
Проведение гормонотерапии требует от врача особой осторожности, так как при использовании указанных препаратов возникает опасность гиперстимуляции или полного выключения собственных эндокринных желез (в том числе гипофиза) и центров подбугорной области. При этом требуются особая тщательность, постоянный надежный контроль за гормональным статусом организма. Периодически следует делать 3-6-месячный перерыв, особенно после 2-6 курсов противорецидивного лечения, так как существует последействие гормонов. Масштабы применения гормонотерапии в период формирования менструальной функции должны быть максимально ограничены.
Поэтому в настоящее время на первый план выходят негормональные методы лечения ювенильных кровотечений.
Хирургическое лечение. В исключительных случаях с целью гемостаза и одновременной диагностики функционального состояния эндометрия прибегают к выскабливанию слизистой тела матки. Показаниями являются очень обильное угрожающее жизни маточное кровотечение или упорные, рецидивирующие кровотечения (подозрение на предрак или рак эндометрия).
Относительным противопоказанием к выскабливанию считаем наличие воспалительных заболеваний или лейкоцитоза и увеличенной СОЭ, даже без видимых проявлений инфекции.
При постоянном рецидивировании заболевания, в целях своевременной дифференциальной диагностики, прибегают к диагностическому чревосечению, клиновидной резекции яичников. Следующее за этим гистологическое исследование позволит уточнить, имеется первичный или вторичный характер поражения гонад, обширность поражения, наличие эктопических участков или обнаружение очагов патологической гормональной активности яичников. Иногда результат гистологического исследования диктует необходимость пересмотреть тактику дальнейшего консервативного ведения.
Корригирующая (противорецидивная) терапия. Как указывалось, хотя противорецидивный эффект негормональных методов высок, однако по настоящее время в практике широко распространены схемы гормонального корригирующего лечения ювенильных кровотечений.
С целью регуляции менструальной функции, учитывая специфику пубертатного периода, лучше назначать гестагены (при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма).
Регуляция менструальных циклов прогестероном. Применение прогестерона основано на том, что он не только вызывает удаление эндометрия («медикаментозный кюретаж»), но и влияет на функцию подбугорно (гипоталамо)-гипофизарной системы, регулируя взаимоотношения ФСГ и Л Г. Имитация нормального менструального цикла, по-видимому, стимулирует гормональную функцию яичников, нормализуя и нервно-рефлекторные связи между половыми органами и подбугорно (гипоталамо) -гипофизарной системой.
Регуляцию менструальных циклов гестагенами проводят индивидуально, причем учитывают отмечавшийся до заболевания характер менструального цикла. При ювенильных кровотечениях, начиная с менархе, целесообразно «создавать» 28-дневные менструальные циклы. Существуют различные дозы гестагенов для регуляции цикла, но принцип терапии всегда одинаков. Гестагены во второй фазе менструального цикла назначают с таким расчетом, чтобы менструальноподобная реакция, наступающая, как правило, на 2-4-й день после введения гормона, началась в тот день, когда ее следовало бы ожидать для присущего нормального менструального цикла (чаще 28-дневного).
За 8 дней до предполагаемого срока менструации назначают прогестерон внутримышечно по 10-15 мг или прегнин под язык по 30-60 мг в день в течение 5-7 дней или одну инъекцию 12,5 % 17а-оксипрогестерона капроната.
Подобные регулирующие менструальные циклы «воссоздаются» в течение 3 месяцев подряд, после чего могут наступить спонтанные овуляторные циклы. Для обнаружения последних после 3 месяцев лечения рекомендуется проследить по тестам функциональной диагностики (прежде всего по базальной температуре) наступление овуляции. В случае наступления овуляции (повышение базальной температуры, исчезновение симптома «зрачка», уменьшение КПИ во второй половине овуляторного цикла) лечение можно прекратить, но еще в течение 2-3 овуляторных циклов нужно измерять базальную температуру, чтобы не пропустить рецидива ановуляции. Если в течение 3-месячного лечения спонтанные овуляторные циклы не появятся, можно продолжить лечение до 6 месяцев или перейти на применение синтетических прогестинов.
Синтетические эстроген-гестагенные препараты для регуляции менструальной функции лучше назначать по 10-дневной схеме, с 15-го по 25-й день цикла.
Назначение гормонотерапии для регуляции менструального цикла мы считаем желательным после любого вида гемостаза, в том числе и диагностического выскабливания. В последнем случае количество циклов гормонотерапии зависит от гистологического диагноза. При гиперплазии эндометрия нужно провести не менее 2-3 регулирующих 10-дневных курсов; при аденоматозе - не менее 5-6 курсов применения комбинированных препаратов с последующим контрольным выскабливанием эндометрия. При отсутствии предрака эндометрия оптимальным числом циклов регулирующей гормонотерапии мы считаем 2-3 укороченных курса.
Сопоставление менограммы в периоде реабилитации с характером экскреции ФСГ и ЛГ и картиной ЭЭГ на первом месяце после отмены гормонотерапии показало, что нормализация менструальной функции происходит у тех больных, у которых ребаунд-эффект (эффект усиления функции после отмены лечения) выражался в увеличении продукции ЛГ. Если же сразу после отмены гормонотерапии не было достоверного увеличения уровня экскреции ЛГ (она оставалась на низком уровне, как в период лечения), на ЭЭГ не отмечалось позитивных изменений по сравнению с картиной до лечения, то и самостоятельные менструации после отмены гормонотерапии отсутствовали.
Поэтому задержку самостоятельных менструаций после отмены терапии гормонами следует рассматривать как признак гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы.
Проводя анализ менограмм у большого числа больных после лечения инфекундином, мы убедились, что картина гипоменструального синдрома в период реабилитации чаще наблюдается у девушек старше 15 лет при длительности заболевания более 2 лет и реже - у самых юных пациенток (10-12 лет). Положительный эффект лечения тем выше, чем раньше начинается гормонотерапия по отношению к возрасту и длительности заболевания.
При этом терапия эстроген-гестагенными препаратами может расцениваться как диагностический тест для оценки компенсаторных возможностей репродуктивной системы.
Восстановление правильного ритма менструаций после отмены лечения в течение 6 месяцев и более свидетельствует об отсутствии серьезной патологии в репродуктивной системе.
К подобному выводу приводит также анализ эффективности лечения инфекундином в зависимости от характера менструальной функции, предшествовавшей кровотечению. Наибольший процент успеха (72,8 %) был достигнут у больных, имевших после менархе период регулярных менструаций более 2 лет, а наименьший (42 %) - У страдающих кровотечениями с менархе.
При рецидиве кровотечений или задержке самостоятельных менструаций сразу после отмены гормонотерапии необходимо исключить патологию матки, яичников или гипоталамо-гипофизарной области и провести гистероскопию, гистеросальпингографию, рентгенопельвиографию в условиях пневмоперитонеума, а также ЭЭГ, краниографию и рентгенографию турецкого седла.
Большое значение в выборе тактики лечения имеет длительность заболевания.
При отсутствии регулирующего эффекта после отмены гормонов необходимо обследование с целью исключения диэнцефальной патологии. Наличие данных за изменение функции подкорковых структур мозга (клиника, высокий инфекционный индекс, изменения ЭЭГ) требует дальнейшего лечения таких больных совместно с невропатологом при очень осторожном отношении к гормонотерапии (циклическая гормонотерапия с малыми дозами эстрогенов).
У пациенток с длительностью заболевания более 3 лет оправдано проведение лечебно-диагностического выскабливания, исходя из соображений онкологической настороженности, с последующим назначением гормонов для регуляции менструального цикла.
В периоде реабилитации сразу после отмены гормонотерапии целесообразно проведение витаминотерапии (витамины B1, В6 или фолиевая кислота в первой фазе цикла и витамины С и Е - во второй) во всех возрастных группах.
Назначение повторного курса гормонотерапии в период отсутствия самостоятельных менструаций после отмены гормонов вызывает менструальноподобную реакцию отмены с рецидивом аменореи. Поэтому мы полагаем, что больным, у которых гормонотерапия приводит к задержке самостоятельных менструаций (синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы), проведение повторных курсов гормонами в периоде аменореи не показано.
Здесь эффективны исключительно негормональные методы коррекции цикла.
С целью восстановления менструальной функции у таких больных можно проводить физиотерапию, витаминотерапию, а затем лечение этинилэстрадиолом в малых дозах с последующим назначением гестагенов.
Таким образом, период реабилитации в случае успешного лечения начинается с восстановления ритма менструации и завершается появлением овуляции, продолжаясь от 2 до 6 месяцев после окончания лечения.
В связи с вышеизложенными данными мы полагаем, что повторение назначения гормонотерапии в случае необходимости лучше проводить не ранее, чем через 6 мес после окончания предыдущего лечения.
Во время кровотечения больные подлежат обязательной госпитализации во избежание наступления выраженной анемии, к чему девочки особенно склонны.
Правильное и своевременное лечение ювенильных кровотечений имеет большое значение, так как при изучении отдаленных последствий этих нарушений без должного лечения у многих больных диагностируется расстройство менструальной и генеративной функции и возникновение гормонозависимых заболеваний в репродуктивном периоде.
Прогноз для жизни при целенаправленном и патогенетическом лечении благоприятный. В 38 % случаев возникает рецидив заболевания. По мнению Ю. А. Гуркина, у девушек с рецидивами ювенильного кровотечения часто обнаруживается аутоиммунная настроенность к антигенам яичника (это может быть использовано в качестве дополнительного прогностического теста). Примерно у 5 -15 % девушек, страдающих ювенильными кровотечениями, в дальнейшем, в периоде половой зрелости, наблюдается расстройство менструальной и генеративной функции (аменорея, бесплодие, фибромиома матки, предраковые состояния эндометрия).
Замечена высокая частота осложнений при беременности и в родах среди женщин, перенесших маточное кровотечение в юные годы.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец