Преждевременное половое развитие у девочек

Адреногенитальный синдром встречается с частотой 1:3500- 5000 рождений и представляет собой генетически обусловленно-врожденное заболевание, связанное с недостаточностью ферментной системы 21-гидроксилазы в коре надпочечников. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и увеличению выброса адренокортикотропного гормона. Повышенная стимуляция последнего обусловливает двустороннюю гипертрофию коры надпочечников и увеличение синтеза в ней гормонов. Синтез кортизола достигает необходимого для существования уровня. Одновременно значительно увеличивается продукция предшественников кортизола, в том числе и андрогенов. Избыточное образование и выделение андрогенов вызывает вирилизацию половых органов (увеличение клитора и появление урогенитального синуса), появляющуюся внутриутробно.

Течение беременности и родов у матерей, как правило, без особенностей. Развитие психических и статических функций у детей протекает нормально, не выявляется и каких-либо особенностей в их заболеваемости.

Знание этой особенности патогенеза может помочь в дифференциации врожденного адреногенитального синдрома от ложного женского гермафродитизма без гиперплазии коры надпочечников. Этот вариант гермафродитизма может быть вызван избыточной, неумелой терапией у матери угрожающего выкидыша прогестероном и гестагенами или экзогенным введением с лечебной целью ряда стероидных гормонов, обладающих вирилизирующими свойствами. Наконец, картина ложного женского гермафродитизма у новорожденной девочки может быть вызвана также наличием у беременной  женщины гормонпродуцирующей опухоли.

Клиника. Сразу после рождения может обращать на себя внимание нарушение строения наружных половых органов. Если вирилизация выражена значительно, возникают затруднения в определении пола. Нарушения строения наружных половых органов заключаются в увеличении клитора различной степени (от гипертрофии до пенисообразного), наличии урогенитального синуса, углублении преддверия влагалища, высокой промежности, недоразвитии малых и больших срамных губ.

Соматическое развитие детей с адреногенитальным синдромом характеризуется резко выраженным ускорением темпов роста в первом десятилетии жизни (в 2 раза и более превышает таковой по сравнению со здоровыми девочками в возрасте 7-10 лет). К 12 годам скорость роста резко замедляется, и прирост тела в 12-15 лет оказывается в 5 раз меньше, чем у здоровых девочек в это же время.

Быстрый темп роста объясняется значительным ускорением процессов роста и окостенения. Так, костный возраст 3-6-летних девочек превосходит календарный на 5 лет, 7-11-летних - на 6 лет. У большинства девочек к 12 годам процессы окостенения почти завершены, рост прекращается, не достигая среднего.

По данным некоторых авторов, у большинства девочек в возрасте 12 лет с адреногенитальным синдромом процессы окостенения кисти завершены, а в 16 лет полностью исчезает поперечная исчерченность в области слияния эпифизов лучевой и локтевой костей, что свидетельствует о зрелости костной ткани и соответствует возрасту старше 23 лет. Изучение костной ткани кисти выявляет определенные характерные изменения ее структуры. Уже в возрасте 5-6 лет отмечается груботрабекулярная, широко-петлистая структура, особенно хорошо заметная в мелких костях запястья и головках пястных костей. В 12 лет эти изменения имеют постоянный характер. Обращает на себя внимание избыточное костеобразование за счет эндостального и периостального остеогенеза, что выражается утолщением костных балок и коркового слоя кости. Это указывает на преобладание при адреногенитальных процессах остеогенеза над резорбцией кости; при гормональном равновесии, характерном для физиологически протекающего периода полового созревания, эти процессы протекают параллельно.

Телосложение у таких девочек имеет диспластический характер: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, а трубчатые кости значительно массивнее, чем у здоровых девочек и даже взрослых женщин.

Период полового созревания начинается рано (6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу: появляются мужские вторичные половые признаки: оволосение лобковой области, увеличение клитора, понижение тембра голоса, увеличение перстневидного хряща и мышечной силы. Молочные железы и менструальная функция отсутствуют.

Состояние внутренних половых органов по данным гинекологического исследования и рентгенографии в условиях пневмоперитонеума показывает, что у больных в возрасте 16-18 лет размеры матки значительно отстают от нормы. Рост матки в детстве и периоде полового созревания происходит более замедленно по сравнению со здоровыми девочками. Эти данные свидетельствуют о том, что, несмотря на выраженную гиперандрогению, при адреногенитальном синдроме происходит рост внутренних половых органов за счет усиленного образования и выделения эстрогенов надпочечниками.

При изучении кольпоцитологических данных (при наличии развитого урогенитального синуса мазок берется через наружное отверстие синуса из глубины влагалища) отмечено, что с возрастом происходят определенные изменения состава мазка, свидетельствующие и об эстрогенном влиянии. Так, в возрасте 16-18 лет, наряду с парабазальными клетками, половину составляют промежуточные.

Выделение общих гонадотропинов, равно как и ЛГ, в первое десятилетие жизни при врожденном адреногенитальыом синдроме выше, чем у здоровых девочек. При указанном состоянии гонадотропная функция гипофиза усиливается в более раннем возрасте, чем при физиологически протекающем периоде полового созревания.

Электроэнцефалографическое исследование у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом свидетельствует и о более раннем формировании частоты и ритма электрической активности мозга.

Таким образом, у девочек с адреногенитальным синдромом ускорение соматического развития протекает на фоне ускоренной активизации церебральных структур. Этот феномен объясняется анатомическим действием андрогенов, содержание которых в организме при указанном состоянии резко увеличено.

Врожденный адреногенитальный синдром представляет собой «модель» для изучения влияния андрогенов на формирование половой дифференцировки подбугорной области (гипоталамуса) человека. Гиперандрогения при этой патологии развивается внутриутробно. Это позволяет считать, что ациклический характер гонадотропной функции, который выявлен у больных с адреногенитальным синдромом, следует рассматривать как результат формирования мужского типа половой дифференциации подбугорной области (гипоталамуса) у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом. Такая гонадотропная активность исключает циклическое созревание фолликулов и овуляцию, но обеспечивает базальный уровень секреции в яичниках.
У больных с адреногенитальным синдромом резко повышена экскреция 17-кетостероидов: от 18 мг/сут в 3-6 лет (при норме 2,3 мг/сут) до 50-55 мг/сут и выше в 16-18 лет (при норме 7-8 мг/сут).

При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазоном экскреция 17-кетостероидов снижается вдвое и больше.

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами гермафродитизма и вирилизирующей опухолью коры надпочечников. Отличительной особенностью адреногенитального синдрома является наличие у больной, наряду с увеличенным клитором и урогенитальным синусом, яичников, матки и влагалища, открывающегося в урогенитальный синус, положительного полового хроматина, женского кариотипа 46ХХ, положительной пробы с преднизолоном.

Терапия. При простой вирилизирующей форме используется заместительная терапия, основанная на способности глюкокортикоидов нормализовать экскрецию АКТГ и синтез гормонов коры надпочечников и уменьшать секрецию андрогенов. Дети получают недостающий гормон в виде гидрокортизона, преднизолона, преднизона или дексаметазона. Поддерживающие суточные дозы глюкокортикоидов при лечении АГС: до 5 лет - кортизон 20-30 мг, преднизолон 5 мг, дексаметазон 1 мг; в возрасте 6 - 12 лет - соответственно  25-50 мг,  5-7,5 мг и 2 мг; в возрасте 13-18 лет - кортизон 50-100 мг, преднизолон 10-15 мг и дексаметазон 2-4 мг.

На фоне лечения глюкокортикоидами ускоряется половое развитие по женскому типу. У девочек, которым лечение начинают в первое десятилетие жизни, отмечены раннее развитие молочных желез и появление менструаций. Быструю феминизацию на фоне глюкокортикоидов можно объяснить функциональной активностью собственных яичников. С началом лечения не только увеличивается эндогенная секреция яичников, но и нормализуется гонадотропная функция гипофиза.

При данном заболевании возраст, в котором впервые назначают лечение, играет большую роль. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Наибольшее ускорение роста, как уже было отмечено, при этой патологии происходит в возрасте 7- И лет; в 12-13 лет у нелеченых больных рост в длину заканчивается. Лечение глюкокортикоидами тормозит темп роста и процессы окостенения и в то же время удлиняет сроки прироста длины тела. Под влиянием лечения телосложение больных приобретает черты, присущие женскому организму. Развитие молочных желез также зависит от возраста, в котором начата терапия. У девочек, начавших лечение до 10 лет, молочные железы развиваются нормально, у начавших лечиться в 12-15 лет молочные железы остаются гипопластичными. Гипертрихоз при этой терапии только уменьшается, но не исчезает совсем.

Наибольший интерес, как полагают отдельные авторы, представляет не только увеличение секреции яичников с началом лечения, но и нормализация гонадотропной функции, сопровождающаяся наступлением овуляции. Эти наблюдения позволяют полагать, что половая дифференциация подбугорной области (гипоталамуса) по мужскому типу у девочек с врожденным адреногенитальным синдромом имеет, возможно, обратимый характер.

Оперативное вмешательство - коррекцию наружных половых органов - рекомендуется проводить в два этапа: первый - удаление пенисообразного клитора производится сразу после установления диагноза, независимо от возраста, поскольку эта операция оказывает благоприятное воздействие на психику больной; второй - формирование входа во влагалище целесообразно производить не раньше 10-11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, наряду с собственной эстрогенной активностью, значительно облегчает формирование входа во влагалище и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все