Заболевания гипофиза у девочек
Вырабатываемые базофильными клетками передней доли гипофиза гонадотропные гормоны являются основными и непосредственными стимуляторами эндокринной функции яичников. Как известно, в передней доле гипофиза, в которой, кроме упомянутых базальных клеток, различают еще эозинофильные и главные клетки, вырабатываются, кроме гонадотропных, и другие важные гормоны: гормон роста и гормоны, стимулирующие функцию щитовидной железы (тиреотропный), коры надпочечника (адренокортикотропный) и молочных желез (лактогенный гормон, которому некоторые авторы приписывают и лютео-тройную функцию).
Продукция тех или иных гипофизарных гормонов связана с функцией определенных клеток. Однако связь между различными клетками настолько близка, что при возникновении какого-либо заболевания гипофиза с преимущественным поражением определенной группы гормон продуцирующих клеток, как правило, нарушается в той или иной форме функция и других. Так, например, при гиперплазии эозинофильных клеток, вырабатывающих гормон роста, и возникновении на этой почве гигантизма или акромегалии наблюдается одновременное нарушение функции базофильных клеток, вырабатывающих гонадотропины, с последующим понижением функции яичников и задержкой полового развития у детей. Естественно, что при такой близкой связи между различными группами клеток любое заболевание передней доли гипофиза может в той или иной степени нарушить гонадотропную его функцию и обусловить задержку полового развития девочки, что в действительности и наблюдается.
При некоторых гипофизарных заболеваниях, как мы увидим в дальнейшем изложении, гипогенитализм является одним из основных симптомов. Когда речь идет о половом недоразвитии на почве заболеваний гипофиза, следует также иметь в виду, что мозговой придаток анатомически и функционально теснейшим образом связан с межуточным мозгом. Клинические наблюдения показывают, что некоторые заболевания межуточного мозга сопровождаются симптомами, характерными для заболеваний гипофиза, в частности симптомами полового недоразвития. Поэтому в ряде случаев правильнее будет говорить о патогенетической роли дисфункции межуточно-гипофизарной системы, а не одного только гипофиза. Переходим к краткому описанию некоторых диэнцефало-гипофизарных заболеваний, которые всегда сопровождаются задержкой полового развития.
Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Фрелиха). Как показывают название заболевания, его основными симптомами являются ожирение и гипогенитализм. В настоящее время считается общепризнанным, что синдром Фрелиха вызывается повреждением межуточно-гипофизарной системы. Об этом свидетельствуют как клинические наблюдения, так и эксперименты на животных. При адипозо-генитальной дистрофии клинически наблюдается снижение не только гонадотропной, но и тирео- и адренокортикотропной функции гипофиза, а также задержка роста у детей. Что касается ожирения, то, как полагают, этот симптом зависит не от нарушения функции самого гипофиза, а от повреждения близлежащего гипоталамуса. Сказанное подтверждается точными экспериментами Smith Он показал, что гипофизэктомия у молодых крыс прекращает их рост и ведет к атрофии половой системы, щитовидной железы и коры надпочечника, но не вызывает ожирения, тогда как повреждения гипоталамической области мозга влекут за собой заметное ожирение и атрофию гениталий, но не тормозят роста и не отражаются на щитовидной железе и коре надпочечника.
При возникновении заболевания у подростков наблюдается остановка в развитии наружных и внутренних половых органов, а также вторичных половых признаков, отсутствуют или прекращаются менструации. Жир откладывается в чрезмерном количестве повсюду, но относительно больше внизу живота, в области бедер и ягодиц. В зависимости от характера и локализации повреждения (опухоли) могут наблюдаться также симптомы расстройства зрения, головные боли и другие, а также наличие или отсутствие изменений турецкого седла при рентгенографическом исследовании.
А. Т. Камерон, Д. Д. Соколов и другие авторы указывают, что диагноз адипозо-генитальной дистрофии у детей первых 10- 12 лет жизни должен ставиться с большой осторожностью. Синдром Фрелиха - редкое заболевание. А между тем, у ожиревших детей, у которых отмечается некоторое запоздание полового развития и у которых нет никаких данных о наличии опухоли мозга, он диагностируется нередко без достаточных оснований. В пубертатном периоде симптомы ожирения и гипогенитализма довольно часто исчезают без всякой специальной» терапии. При дифференциальной диагностике между адипозо-генитальной дистрофией и евнухоидизмом с явлениями ожирения следует учитывать состояние роста (при синдроме Фрелиха - задержанный, при евнухоидизме - повышенный), характер ожирения (при евнухоидизме - преимущественное отложение жира в не-характерных для женщин местах, при синдроме Фрелиха - наоборот), а главное следует учитывать наличие дополнительных признаков повреждения диэнцефало-гипофизарной системы, которые являются причиной синдрома Фрелиха (расстройство зрения, головные боли и другие мозговые симптомы, изменения в ренгеиограмме турецкого седла).
Акромегалия. Причиной этого заболевания является гиперплазия (аденома) эозинофильных клеток передней доли гипофиза, продуцирующих гормон роста. Акромегалия встречается в любом возрасте, у детей - чаще в возрасте от 10 до 15 лет (Д. Д. Соколов). Клиническая картина акромегалии характеризуется усиленным ростом носа, губ, подбородка, языка, ушей, расхождением зубов. Проявление акромегалии в значительной степени зависит от возраста больных. Если болезнь развивается в детском или юношеском возрасте, до закрытия эпифизарных зон, отмечается больше рост в длину (гигантизм), у взрослых избыток гормона роста, в связи с «закрытием» эпифизов, вызывает рост в ширину. У девушек-подростков при акромегалии наблюдается задержка полового развития в связи с угнетением гонадотропной функции гипофиза и вторичной недостаточностью яичников, что, в свою очередь, может привести к евнухоидной диспропорции в росте скелета (чрезмерная длина конечностей по отношению к длине туловища). Кроме указанных симптомов, которые являются наиболее ранними, могут появиться и другие признаки, связанные с заболеваниями мозга (расстройство зрения, головные боли и т. п.).
Гигантизм. Как показывает название аномалии, основным ее симптомом является быстрый и чрезмерный рост тела в длину. Гигантизм и акромегалия патогенетически и клинически являются близкими состояниями. Как мы уже отмечали выше, при акромегалии у детей и подростков наблюдается гигантизм. Кроме гипофизарного (акромегалического) гигантизма, клинически различают еще гигантизм тиреогенный и гипогенитальный (в зависимости от вторичного нарушения функции щитовидной железы или яичников). При последних двух формах имеет место очень высокий рост, по не гигантский, т. е. не превышающий наивысшую возрастную «норму» ребенка или подростка. При гигантизме наблюдается половое недоразвитие такого же характера, как и при акромегалии. При наличии у девушек задержки полового развития и симптомов гигантизма или акромегалии требуется тщательное эндокринологическое обследование.
Гипофизарный карликовый рост (нанизм). О карликовом росте у детей и подростков можно говорить лишь при значительной . задержке роста по отношению к возрастной норме, учитывая, что рост у детей происходит неравномерно и подвержен известным индиви-дуальным колебаниям. Приблизительный нормальный рост ребенка можно узнать по следующему простому индексу: 75 см + 5 см х n (n - цифра, обозначающая возраст ребенка в годах).
Гипофизарный нанизм относится к категории пропорционального карликового роста (в отличие от непропорционального, к которому относится, например, рахитический или хондродпстрофический карликовый рост). По особенностям этиопатогенеза и клинической картины различают разные формы нанизма, но все они характеризуются двумя постоянными симптомами: задержкой роста и задержкой полового развития. Задержка роста выявляется очень резко: остановившись в росте (чаще всего в возрасте 5- 7 лет), больные перестают совсем расти или растут очень медленно (Д. Д. Соколов). Задержка полового развития характеризуется резкой гипоплазией внутренних половых органов, отсутствием или слабым развитием вторичных половых признаков. В зрелом возрасте у гипофизарных карликов наблюдается резко выраженный генитальный инфантилизм, стерильность.
Задержка роста и гипогенитализм зависят от недостаточности функции гипофиза. Очень редко имеется врожденная, конституциональная гипоплазия мозгового придатка.
Значительно чаще причиной снижения функции гипофиза служит повреждение межуточного мозга и гипофиза опухолью, инфекционным процессом. Непосредственной причиной гипогенитализма следует считать вторичную недостаточность эндокринной функции половых желез в результате снижения или выпадения гонадостимулирующей функции гипофиза.
Болезнь Иценко - Кушинга («питуитарный базофилизм», по Кушингу). Клиническая картина заболевания, по описанию Иценко, складывается из следующих основных симптомов: ожирение с характерной локализацией отложения жира (лицо, шея, туловище); вирильный гипертрихоз у женщин; артериальная гипертония; эритремия; остеопороз (главным образом в верхней части позвоночника) ; гипофункция половых желез; своеобразное .состояние кожи (наличие на коже красных пятен, «стрий», фурункулов).
Болезнь Иценко - Кушинга у детей может возникнуть в любом возрасте. В отличие от взрослых, среди которых значительно чаще заболевают женщины, у детей, по-видимому, частота заболевания не зависит от пола. Клиническая картина у детей и подростков такая же, как и у взрослых.
По вопросу о патогенезе заболевания существуют разные мнения. Кушинг основную роль отводит гипофизу и считает, что заболевание зависит от базофильной аденомы гипофиза. Иценко считает, что описанный им синдром в основном зависит от поражения межуточного мозга и гипофиза. Большинством советских авторов признается, что наличие синдрома Иценко - Кушинга во многом непосредственно зависит от гиперфункции коры надпочечника, которая, в свою очередь, является следствием повышения адренокортикотропной функции гипофиза. При этом предполагается, что гипофиз и надпочечники вовлекаются в патологический процесс вторично в результате первичного поражения межуточного мозга. Указанная точка зрения подкрепляется большим сходством клинической картины при болезни Иценко - Кушинга и при «жирном типе» надпочечниково-полового синдрома.
Продукция тех или иных гипофизарных гормонов связана с функцией определенных клеток. Однако связь между различными клетками настолько близка, что при возникновении какого-либо заболевания гипофиза с преимущественным поражением определенной группы гормон продуцирующих клеток, как правило, нарушается в той или иной форме функция и других. Так, например, при гиперплазии эозинофильных клеток, вырабатывающих гормон роста, и возникновении на этой почве гигантизма или акромегалии наблюдается одновременное нарушение функции базофильных клеток, вырабатывающих гонадотропины, с последующим понижением функции яичников и задержкой полового развития у детей. Естественно, что при такой близкой связи между различными группами клеток любое заболевание передней доли гипофиза может в той или иной степени нарушить гонадотропную его функцию и обусловить задержку полового развития девочки, что в действительности и наблюдается.
При некоторых гипофизарных заболеваниях, как мы увидим в дальнейшем изложении, гипогенитализм является одним из основных симптомов. Когда речь идет о половом недоразвитии на почве заболеваний гипофиза, следует также иметь в виду, что мозговой придаток анатомически и функционально теснейшим образом связан с межуточным мозгом. Клинические наблюдения показывают, что некоторые заболевания межуточного мозга сопровождаются симптомами, характерными для заболеваний гипофиза, в частности симптомами полового недоразвития. Поэтому в ряде случаев правильнее будет говорить о патогенетической роли дисфункции межуточно-гипофизарной системы, а не одного только гипофиза. Переходим к краткому описанию некоторых диэнцефало-гипофизарных заболеваний, которые всегда сопровождаются задержкой полового развития.
Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Фрелиха). Как показывают название заболевания, его основными симптомами являются ожирение и гипогенитализм. В настоящее время считается общепризнанным, что синдром Фрелиха вызывается повреждением межуточно-гипофизарной системы. Об этом свидетельствуют как клинические наблюдения, так и эксперименты на животных. При адипозо-генитальной дистрофии клинически наблюдается снижение не только гонадотропной, но и тирео- и адренокортикотропной функции гипофиза, а также задержка роста у детей. Что касается ожирения, то, как полагают, этот симптом зависит не от нарушения функции самого гипофиза, а от повреждения близлежащего гипоталамуса. Сказанное подтверждается точными экспериментами Smith Он показал, что гипофизэктомия у молодых крыс прекращает их рост и ведет к атрофии половой системы, щитовидной железы и коры надпочечника, но не вызывает ожирения, тогда как повреждения гипоталамической области мозга влекут за собой заметное ожирение и атрофию гениталий, но не тормозят роста и не отражаются на щитовидной железе и коре надпочечника.
При возникновении заболевания у подростков наблюдается остановка в развитии наружных и внутренних половых органов, а также вторичных половых признаков, отсутствуют или прекращаются менструации. Жир откладывается в чрезмерном количестве повсюду, но относительно больше внизу живота, в области бедер и ягодиц. В зависимости от характера и локализации повреждения (опухоли) могут наблюдаться также симптомы расстройства зрения, головные боли и другие, а также наличие или отсутствие изменений турецкого седла при рентгенографическом исследовании.
А. Т. Камерон, Д. Д. Соколов и другие авторы указывают, что диагноз адипозо-генитальной дистрофии у детей первых 10- 12 лет жизни должен ставиться с большой осторожностью. Синдром Фрелиха - редкое заболевание. А между тем, у ожиревших детей, у которых отмечается некоторое запоздание полового развития и у которых нет никаких данных о наличии опухоли мозга, он диагностируется нередко без достаточных оснований. В пубертатном периоде симптомы ожирения и гипогенитализма довольно часто исчезают без всякой специальной» терапии. При дифференциальной диагностике между адипозо-генитальной дистрофией и евнухоидизмом с явлениями ожирения следует учитывать состояние роста (при синдроме Фрелиха - задержанный, при евнухоидизме - повышенный), характер ожирения (при евнухоидизме - преимущественное отложение жира в не-характерных для женщин местах, при синдроме Фрелиха - наоборот), а главное следует учитывать наличие дополнительных признаков повреждения диэнцефало-гипофизарной системы, которые являются причиной синдрома Фрелиха (расстройство зрения, головные боли и другие мозговые симптомы, изменения в ренгеиограмме турецкого седла).
Акромегалия. Причиной этого заболевания является гиперплазия (аденома) эозинофильных клеток передней доли гипофиза, продуцирующих гормон роста. Акромегалия встречается в любом возрасте, у детей - чаще в возрасте от 10 до 15 лет (Д. Д. Соколов). Клиническая картина акромегалии характеризуется усиленным ростом носа, губ, подбородка, языка, ушей, расхождением зубов. Проявление акромегалии в значительной степени зависит от возраста больных. Если болезнь развивается в детском или юношеском возрасте, до закрытия эпифизарных зон, отмечается больше рост в длину (гигантизм), у взрослых избыток гормона роста, в связи с «закрытием» эпифизов, вызывает рост в ширину. У девушек-подростков при акромегалии наблюдается задержка полового развития в связи с угнетением гонадотропной функции гипофиза и вторичной недостаточностью яичников, что, в свою очередь, может привести к евнухоидной диспропорции в росте скелета (чрезмерная длина конечностей по отношению к длине туловища). Кроме указанных симптомов, которые являются наиболее ранними, могут появиться и другие признаки, связанные с заболеваниями мозга (расстройство зрения, головные боли и т. п.).
Гигантизм. Как показывает название аномалии, основным ее симптомом является быстрый и чрезмерный рост тела в длину. Гигантизм и акромегалия патогенетически и клинически являются близкими состояниями. Как мы уже отмечали выше, при акромегалии у детей и подростков наблюдается гигантизм. Кроме гипофизарного (акромегалического) гигантизма, клинически различают еще гигантизм тиреогенный и гипогенитальный (в зависимости от вторичного нарушения функции щитовидной железы или яичников). При последних двух формах имеет место очень высокий рост, по не гигантский, т. е. не превышающий наивысшую возрастную «норму» ребенка или подростка. При гигантизме наблюдается половое недоразвитие такого же характера, как и при акромегалии. При наличии у девушек задержки полового развития и симптомов гигантизма или акромегалии требуется тщательное эндокринологическое обследование.
Гипофизарный карликовый рост (нанизм). О карликовом росте у детей и подростков можно говорить лишь при значительной . задержке роста по отношению к возрастной норме, учитывая, что рост у детей происходит неравномерно и подвержен известным индиви-дуальным колебаниям. Приблизительный нормальный рост ребенка можно узнать по следующему простому индексу: 75 см + 5 см х n (n - цифра, обозначающая возраст ребенка в годах).
Гипофизарный нанизм относится к категории пропорционального карликового роста (в отличие от непропорционального, к которому относится, например, рахитический или хондродпстрофический карликовый рост). По особенностям этиопатогенеза и клинической картины различают разные формы нанизма, но все они характеризуются двумя постоянными симптомами: задержкой роста и задержкой полового развития. Задержка роста выявляется очень резко: остановившись в росте (чаще всего в возрасте 5- 7 лет), больные перестают совсем расти или растут очень медленно (Д. Д. Соколов). Задержка полового развития характеризуется резкой гипоплазией внутренних половых органов, отсутствием или слабым развитием вторичных половых признаков. В зрелом возрасте у гипофизарных карликов наблюдается резко выраженный генитальный инфантилизм, стерильность.
Задержка роста и гипогенитализм зависят от недостаточности функции гипофиза. Очень редко имеется врожденная, конституциональная гипоплазия мозгового придатка.
Значительно чаще причиной снижения функции гипофиза служит повреждение межуточного мозга и гипофиза опухолью, инфекционным процессом. Непосредственной причиной гипогенитализма следует считать вторичную недостаточность эндокринной функции половых желез в результате снижения или выпадения гонадостимулирующей функции гипофиза.
Болезнь Иценко - Кушинга («питуитарный базофилизм», по Кушингу). Клиническая картина заболевания, по описанию Иценко, складывается из следующих основных симптомов: ожирение с характерной локализацией отложения жира (лицо, шея, туловище); вирильный гипертрихоз у женщин; артериальная гипертония; эритремия; остеопороз (главным образом в верхней части позвоночника) ; гипофункция половых желез; своеобразное .состояние кожи (наличие на коже красных пятен, «стрий», фурункулов).
Болезнь Иценко - Кушинга у детей может возникнуть в любом возрасте. В отличие от взрослых, среди которых значительно чаще заболевают женщины, у детей, по-видимому, частота заболевания не зависит от пола. Клиническая картина у детей и подростков такая же, как и у взрослых.
По вопросу о патогенезе заболевания существуют разные мнения. Кушинг основную роль отводит гипофизу и считает, что заболевание зависит от базофильной аденомы гипофиза. Иценко считает, что описанный им синдром в основном зависит от поражения межуточного мозга и гипофиза. Большинством советских авторов признается, что наличие синдрома Иценко - Кушинга во многом непосредственно зависит от гиперфункции коры надпочечника, которая, в свою очередь, является следствием повышения адренокортикотропной функции гипофиза. При этом предполагается, что гипофиз и надпочечники вовлекаются в патологический процесс вторично в результате первичного поражения межуточного мозга. Указанная точка зрения подкрепляется большим сходством клинической картины при болезни Иценко - Кушинга и при «жирном типе» надпочечниково-полового синдрома.