Диспансеризация детей школьного возраста с заболеваниями хирургического профиля


Большой удельный вес в структуре стоматологических хирургических заболеваний составляют одонтогенные воспалительные заболевания. Наибольшая вероятность их возникновения приходится на возрастной пик распространенности ближайших осложнений кариеса - пульпита и периодонтита, т. е. на предшкольный и младший школьный возраст для временных зубов и средний школьный возраст для постоянных зубов.

В более раннем возрасте одонтогенной причиной воспалительных заболеваний являются зубы, имеющие пороки развития, или травмированные.

Значительная заболеваемость сочетается с тяжестью течения гнойных процессов у детей, склонностью к септическим реакциям, тенденцией их к распространению по протяженности.

Близость зачатков постоянных зубов к корням временных, физиологическая активность процессов резорбции в этой зоне в возрасте рассасывания корней, порозность, разрушаемость детской кости предрасполагают к быстрому распространению патологических процессов и вовлечению в процесс зачатков постоянных зубов, формированию оститов, одонтогенных кист, периоститов, остеомиелитов.

Такое течение патологических процессов у детей обусловливает возможность временной нетрудоспособности родителей в связи с необходимостью ухода за тяжело болеющими детьми. Имеется угроза серьезных осложнений, обусловленных в том числе и локализацией процесса, вплоть до летальных исходов. Это ставит гнойно-воспалительное заболевание в ряд особо опасных среди стоматологических заболеваний, что требует пристального внимания к ним.

Одонтогенно обусловленные заболевания являются стадией развития кариозного процесса, его исходом, проявлением его генерализации. Они имеют в основном изученную этиологию, патогенез и соответственно конкретную сферу приложения профилактических мероприятий.

То обстоятельство, что одонтогенные воспаления являются заболеваниями вторичными, осложнениями кариеса, повреждений зубов или их порочного формирования, делает профилактику этих состояний единой, направленной на предупреждение первичных заболеваний.

Условно выделяя одонтогенные воспалительные заболевания хирургического профиля в самостоятельную группу, мы хотим подчеркнуть, что, несмотря на огромные достижения медицины в их лечении, общее количество заболеваний, тот показатель, который зависит от уровня профилактических работ, не снижается.

По данным А. А. Колесова и соавт, дети этой группы занимают 30-50% коечного фонда челюстно-лицевых отделений и 30% контингента консультативных больных. Поэтому считаем целесообразным оттенить две специфические профилактические задачи, реализации которых находятся в компетенции участкового стоматолога.

1. Выделение группы риска. Группу риска развития одонтогенных воспалительных заболеваний составляют дети с интенсивным течением кариозного процесса (из всех заболевших дети с суб- и декомпенсированным кариесом составили 89%). Интенсивное течение кариозного процесса предопределяет быстроту распространения заболевания по контакту, создает предпосылку к многочисленности зубов, поддерживающих воспалительный процесс, возможности обострения очагов хронической инфекции, ограничению методов консервативной терапии зубов.

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области чаще всего (76%) наблюдаются у детей, имеющих II-IV группы здоровья, и с утяжелением группы здоровья приобретают выраженную тенденцию к распространению, переходу в хронические формы, выраженной интоксикации. Среди перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее тесная корреляционная связь прослеживается с аденовирусными инфекциями, хроническими заболеваниями уха, горла, носа, аномалиями конституции, частыми для данного возраста заболеваниями в предшествующий год, обусловившими временное значительное снижение реактивности организма.

Отдельно надо выделять детей, уклоняющихся от лечения у стоматолога.

По нашим данным, причинами периостита, одонтогенных кист и остеомиелита у 61% детей являются запломбированные зубы.

Поэтому в группе риска профилактическая работа может включать реабилитацию детей с периодонтитами, расширение показаний к удалению зубов с периодонтитом при любой причине неуспеха в лечении.

Реабилитация детей с периодонтитом предусматривает гарантированное лечение зуба с рациональным выбором пломбировочных материалов и рентгенологическим контролем результатов пломбирования корневых каналов.

Распространенной ошибкой является завершение наблюдения за больным на этапе пломбирования зуба. Самое качественное пломбирование зуба хотя и является важнейшим условием в лечении периодонтита, все же не гарантирует конечного результата в лечении этого заболевания, а именно регенерации разрушенной процессом костной ткани вокруг корня зуба. Поэтому об истинном выздоровлении можно судить только на основе сочетания клинического благополучия с данными рентгенографии, подтверждающими восстановление дефекта кости, или по крайней мере стойкую стабилизацию процесса. Увеличение размеров деструкции периапикальной кости, особенно у ребенка с декомпенсированным течением кариеса и II-V группами здоровья, является показанием к удалению зуба.

Необходимо активнее направлять детей с хроническими заболеваниями в педиатрическую поликлинику для санитарно-оздоровительных мероприятий и контролировать их выполнение. Детей, боящихся лечения зубов, планово направлять на санацию полости рта под общим обезболиванием.

2. Борьба с поздним обращением хирургических больных за помощью в поликлинику, как недостатком санитарно-просветительной работы. Позднее обращение бывает связано с несколькими причинами. Чаще всего это связано с низким уровнем санитарной грамотности, в частности, неосведомленностью о значении зубов для здоровья человека, о возможности развития «от зубов» тяжелых, жизнеугрожающих заболеваний, распространенностью мнения о том, что на фоне острых воспалительных явлений и повышенной температуры нельзя проводить лечение и удаление зубов. Еще высок процент больных, практикующих самолечение. Нельзя не учитывать и страх у многих больных перед лечением у стоматолога. Поэтому акцент в санитарно-просветительной работе должен быть сделан на необходимость обращаться к врачу хирургу-стоматологу при появлении первых симптомов острого воспаления (боль, припухлость, повышение температуры).

Если заболевание все же возникло, дальнейшие усилия направляются на быструю диагностику, эффективное и полное лечение.

3. Ранняя диагностика однотогенных воспалительных заболеваний с использованием доступных методов и элементами прогнозирования. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстных костей (оститы, периоститы, одонтогенные воспалительные кисты, остеомиелиты) и одонтогенные лимфадениты часто имеют первично хроническое течение и вне фазы обострения, особенно при ограниченных формах, могут давать весьма бедную клиническую картину. Отсутствие боли не вынуждает детей активно являться к врачу, поэтому одной из задач диспансерного обследования является выявление хронических одонтогенно обусловленных заболеваний.

Одним из главных симптомов одонтогенных кист и хронических продуктивных форм воспалительных заболеваний челюстных костей является безболезненная деформация, вздутие кости. Для хронических лимфаденитов - практически безболезненное увеличение лимфатического узла с сохранением его подвижности. При умеренной выраженности и завуалированности за счет детской округлости лица и детской невнимательности к своей внешности они остаются долго не замеченными. Выявить их помогает правильная методика обследования стоматологического больного, включающая пальпацию контуров челюсти и области регионарных лимфатических узлов. Деформация, вызываемая наличием одонтогенной кисты, выявляется преимущественно с вестибулярной стороны альвеолярного отростка и в своде преддверия. При продуктивных периоститах деформация встречается также и в области тела челюсти, часто по нижнечелюстному краю, т. е. в области, непосредственно не прилежащей к зубам. Это важно помнить при обследовании и пальпировать альвеолярный отросток и наружный контур челюсти, обращая внимание на его утолщенность, связанную в данном случае с пери-остальными напластованиями кости, стимулируемой к росту, наличием зубов с хроническим периодонтитом.

Методом пальпации исследуется и зона регионарных лимфатических узлов, в том числе и функционирующих преимущественно в детском возрасте.

В младшем и среднем школьном возрасте ведущей причиной лимфаденитов является одонтогенная. Наличие хронического лимфаденита является признаком «диссеминации» одонтогенного процесса. Выявленный хронический лимфаденит нацеливает врача на поиск очагов хронической инфекции в зубах, даже запломбированных, и постановке вопроса о возможности и целесообразности консервативного лечения зуба. Деформация при одонтогенной кисте определяется в области кариозных, запломбированных и иногда преждевременно удаленных зубов, имеет четкие границы. В зависимости от толщины кости над кистой при пальпации определяется вздутие кости, плотное или истонченное с так называемым пергаментным хрустом и даже определяются дефекты кости по прогибанию тканей при пальпации. Кисты в детском возрасте встречаются преимущественно в области временных моляров и постоянных резцов. В последнем случае отсутствие на резцах кариозных полостей не исключает одонтогенной природы заболевания, ибо гибель пульпы в зубах этой группы часто связана с травмой зубов. Надо отметить, что при обследовании можно столкнуться с вылеченным травмированным зубом, даже с восстановленным отломом коронки или ее фрагмента. Но при этом из поля зрения врача выпали соседние зубы или даже зубы-антагонисты, получившие при травме легкую малозаметную степень повреждения - ушиб, приведший к гибели пульпы при интактной коронке. И именно эти зубы приводят к образованию радикулярных кист. В плане профилактики одонтогенно обусловленных заболеваний можно рекомендовать обязательное обследование при травме всей группы, в частности, фронтальных зубов, а не только лечение зуба с грубым повреждением (вывихом, переломом).

Симптом вздутие кости патогномоничен не только одонтогенным кистам, но и характеризует доброкачественные новообразования челюстных костей, продуктивные воспалительные процессы, встречается при дистопии зачатков постоянных зубов. Поэтому его выявление в сочетании с наличием в этой зоне депульпированного зуба является наиболее вероятным признаком кисты, но требует обязательного дополнительного рентгенологического обследования. На рентгенограмме кисты характеризуются округлым гомогенным дефектом кости с четкими контурами.

Одонтогенные кисты, будучи заболеванием воспалительной природы, могут нагнаиваться, сопровождаясь острым периоститом, что вуалирует характерные для кист симптомы. Поэтому надо помнить, что воспалительные заболевания и доброкачественные опухоли имитируют одонтогенные кисты. Кисты маленького размера, не деформирующие альвеолярный отросток, могут быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, проведенном даже по другому поводу.

Выявленные больные с одонтогенными кистами должны быть направлены на лечение к хирургу. Однако врач-терапевт должен не забывать, что хирургическое лечение является, как правило, ведущим, но не единственным методом в комплексе лечения кисты. Участие терапевта состоит в активном выявлении заболевания, уточнении вовлеченности в процесс постоянных зубов, корни которых проецируются в зоне кисты и прилежат к ней на основе сопоставления рентгенологических и электроодонтометрических данных. Пломбирование постоянных зубов в зоне кисты предшествует хирургическому лечению. Оптимальным является вариант, когда пломбирование зубов проводится накануне или непосредственно перед операцией. Это помогает избежать возможного после пломбирования обострения процесса, обусловленного избыточным выведением в полость кисты пломбировочного материала, что трудно предотвратить при отсутствии кости в около верхушечной области на значительном протяжении. Перед операцией срочно осуществляют санацию полости рта, кроме удаления временных моляров, приведших к образованию кисты. Последние удаляют по ходу операции.

Для радикулярных кист диаметром до 1,5 см, располагающихся в периодонте постоянных фронтальных зубов, используется консервативный метод лечения, сводящийся к пломбированию за верхушку «причинного» зуба, что стимулирует регенерацию кости. Однако факт качественного пломбирования предопределяет, но не гарантирует излечение, поэтому, если лечение кисты проводится без участия хирурга, ребенка берет под диспансерное наблюдение терапевт с кратностью осмотра и рентгенологического контроля за восстановлением кости 3 раза в год. При регистрации увеличивающегося костного дефекта, несмотря на пломбирование зуба, ребенка направляют на лечение к хирургу.

После хирургического лечения зубосодержащих (фолликулярных) кист прорезывающиеся в этой зоне постоянные зубы могут иметь различные проявления местной гипоплазии, т. е. кисты временных зубов являются фактором риска для порочного созревания тканей постоянных зубов, коронки которых ранее находились в полости кисты. Поэтому при проведении диспансеризации эти зубы должны быть под вниманием участкового стоматолога.

Наличие хронического периодонтита, остита, остеомиелита может проявляться еще одним симптомом, выявленным при диспансеризации свищом. Легко разрушаемые детские кости создают возможность для формирования свищей при деструктивных костных процессах в разных местах: у десневого края, на гребне альвеолярного отростка (при отсутствии зуба), в области проекции верхушек корней зубов, на коже лица, в зоне зубного ряда и за его пределами (область угла и ветви нижней челюсти, поднижнечелюстной области, нижнеглазничного края и др.).

Расположение свища в некоторой степени коррелирует с локализацией и величиной деструктивного процесса. Так, свищ, располагающийся близко к десневому краю, указывает на значительную резорбцию или несформированность корней, предполагает распространенность процесса с возможным вовлечением зачатков постоянных зубов, т. е. характеризует остит.

Свищ в области угла челюсти косвенно свидетельствует о диффузном поражении кости. Однако это ориентировочные клинические данные, они указывают на необходимость рентгенологического обследования и консультации хирурга-стоматолога.

Острые воспалительные заболевания и нагнаивающиеся кисты, проявляясь болевым синдромом, повышением температуры тела и нарушением общего состояния больного, вынуждают к срочному обращению к врачу. Исходя из структуры стоматологической службы и осведомленности о ней детей и родителей, таким врачом часто становится участковый терапевт или дежурный терапевт, к которому ребенок попадает по «острой боли».

Для обследования больного врач может использовать клинические, рентгенологический и одонтометрический методы, которые в стоматологии доступны и дают экспресс-информацию.

В большинстве учреждений они могут быть использованы в день обращения больного, в крайнем случае можно уточнить с их помощью диагноз на следующий день. Таким образом, для постановки первичного диагноза достаточно 24 ч.

Факт наличия на зубах пломб не должен рассматриваться как отсутствие одонтогенной причины заболевания.

Страница 1 - 1 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: