Перкуссия в диагностике заболеваний у взрослых и детей


Перкуссия - метод исследования больного посредством постукивания по его телу и оценки возникающих при этом звуков.

История развития перкуссии
Уже в древности во времена Гиппократа постукивание как способ исследования несомненно применялось, так как имеются указания на то, что таким образом отличали асцит от метеоризма. Но в дальнейшем этот способ, как и многие другие способы исследования, известные в древности, был самым основательным образом забыт. Поэтому разработка этого способа исследования и опубликование его в 1761 г. венским врачом Леопольдом Ауенбруггером (Leopold Aiienbrugger, 1722-1809) было действительно новым открытием, как его и назвал автор(Inventum novum ex percussione thoracis human ut signo abstrasos intern pectoris morbos detegendi). Способ, предложенный Ауeнбpуггepом, это способ непосредственной перкуссии: он постукивал концами сложенных и полусогнутых пальцев правой руки непосредственно по груди.

Несмотря на то, что способ перкуссии Ауенбруггера был опубликован уже в достаточной степени разработанные (плод семилетних исследований автора) он не нашел отклика и последователей в тогдашней врачебной среде (отчасти, вероятно, потому, что способ перкуссии для своего освоения требует большой тренировки). И почти 50 лет никто не применял этого способа исследования и не вспоминал об его авторе а его книге, пока Корвизар (Corvisart - лейб-медик Наполеона I и профессор Парижского университета) не познакомился с книгой Ауенбруггера. Он оценил ее значение, перевел ее на французский язык (1808 г.), применил, разработал дальше этот метод и стал учить ему своих учеников. Это было началом современного (научного) периода в развитии перкуссии. Главными его этапами были следующие.

В 1827 г. французский врач Пиорри (Piorry) ввел плессиметр (от греч. plesso - ударяю и metron. - мера) и предложил вместо непосредственной перкуссии посредственную, производя удары пальцем по плотно приложенному к телу плессиметру и получая при этом более ясные и более отчетливые перкуссионные звуки. С тех пор посредственная перкуссия стала быстро вытеснять непосредственную.

В 1839 г. венский клиницист Иосиф Шкода (Joseph Skoda) дал теоретическое обоснование метода перкуссии, приложив к объяснению перкуссионных звуков законы акустики.

В 1841 г. Винтрих (Wintrich) и несколько ранее Барри (Barry) изобрели особые перкуссионные молоточки, после чего самым распространенным способом стала посредственная перкуссия при помощи молоточка и плессиметра.

Весь последующий период до наших дней заполнен исканиями в смысле усовершенствования техники перкуссии в ее различных модификациях, разработкой семиотики перкуторных звуковых явлений и углублением ее научного фундамента.

Методы общей диагностики

Осмотр

Пальпация

Аускультация

Расспрос
В основе метода перкуссии лежат звуковые, т. е. чисто физические явления. Звук - это распространяющиеся в виде волн колебательные движения материи. Способность раличных тел к колебательным движениям неодинакова. Так, эластические тела, т. е. тела, способные легко восстанавливать свою прежнюю величину и форму, звучат и проводят звук хорошо. Сюда относятся, например, слоновая кость, каучук; в нашем теле - кости, сухожилия, эластические перепонки, воздух. Тела пластические, т. е. сохраняющие приданные им величину и форму, звучат и проводят звук плохо. К ним можно отнести свинец, воск, глину; в нашем теле - кожу, жир, мышцы.

Физика звука. Распространение звуков в окружающей их эластической среде, если она гомогенна, происходит во все стороны по прямым линиям; сопротивление среды приводит к уменьшению амплитуды звуковых волы и ослаблению или заглушению звука. Уменьшение силы звука происходит пропорционально квадрату расстояния. Если среда, в которой распространяется звук, неоднородна, то при переходе звуковых волн из одной среды в другую с другой скоростью проведения происходит отражение и преломление звука по законам оптических явлений с соответствующей потерей силы звука.

Скорость распространения звука (т. е. расстояние, на которое звук распространяется в течение 1 секунды) в человеческом теле приблизительно соответствует скорости его в воде - около 1500 м (скорость в дереве 3000-4000 м, в стали - 5000 м, s воздухе -340 м).

Звуки, воспринимаемые нашим ухом (в пределах колебаний от 16 до 38 000 в секунду), большей частью сложные звуки, состоящие из основного тона (с наименьшим числом колебаний) и ряда более высоких добавочных тонов, так называемых обертонов. От примеси последних в значительной степени зависит характер или тембр звука.

Звук определяется формой, величиной и частотой колебаний звучащего тела и условиями проведения звука в окружающей среде. Если форма колебательных движений правильная, то соответствующий им звук будет простым, чистым. Таков, например, звук камертона или струны. Звуки, имеющие в своей основе строго периодические колебания, называются музыкальными звуками или токам, а не имеющие определенного периода колебаний - шумами. Смесь тонов носит название звона. Неправильная форма колебательных движений, когда на фоне основного колебания наблюдается большое число вторичных дополнительных колебаний, характерна для сложных звуков. Таким образом форма звуковых колебаний определяет характер или тембр звука. Величина колебаний, их .амплитуда, определяет собой силу звука. Частота колебаний, т. е. число их в 1 секунду, определяет высоту звука. Благоприятные условия для распространения звука в окружающей среде определяют его длительность.

Очень большое значение для теории перкуссии имеет учение о непрерывных и прерывистых колебаниях. Мы заимствуем у Эденса (Edens) следующее описание различия этих колебаний. Если мы приведем струну посредством удара в колебание, как это, например, происходит в рояле, то мы получим основной тон вследствие колебаний всей струны целиком и, кроме того, тоны вследствие колебания отдельных ее отрезков. Такое колебание струны называется непрерывным. Условиями для его возникновения являются: не слишком сильное натяжение струны и относительно большая величина и малая твердость ударяющего молотка. Если мы теперь, наоборот сильно натянем струну и будем ударять по ней маленьким и твердым молотком, то время и поверхность резко сокращаются, и при этих условиях сотрясение струны вовремя удара ограничивается только его местом и затем скачкообразно и последовательно (как бы перистальтическими движениями) переходит на соседние места, это - прерывистые колебания.

Значение этих двух видов колебаний для перкуссии заключается в следующем факте. Если перкутируемое тело отвечает на наш удар целиком in toto, т. е. непрерывными колебаниями, то мы не имеем возможности посредством перкуссии отграничить отдельные патологически измененные участки его, если таковые имеются. Так, например, обстоит дело при перкуссии желудка. И наоборот, если у нас при перкуссии возникают прерывистые колебания, мы имеем возможность на всем протяжении звучащего тела или органа определять границы даже небольших патологических очагов, например очаги пневмонической инфильтрации в легких.

Отсюда вытекают практические и методические выводы. Если мы хотим сравнить перкуторный звук больших областей в целом, т. е. получить непрерывное их колебание, мы должны избрать более мягкий, т. е. более длительный удар и направить его на большую поверхность: например при пальце-пальцевой перкуссии палец-плессиметр должен прилегать к перкутируемому месту на всем своем протяжении. Если, наоборот, мы стремимся обнаружить ограниченные изменения в органе или отграничить друг от друга разные органы, мы должны получить прерывистые колебания их и, следовательно, пользоваться при перкуссии коротким (более жестким) ударом, направленным на маленькую поверхность: палец-плессиметр должен соприкасаться с перкутируемым местом только своей верхушкой.

Перкуссия с физической точки зрения есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определенный участок тела, вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухо-содержащих органов и привели воздух там в колебание. Если перкуссионный удар одинаков, изменение звука можно относить за счет перкутируемой части тела. Таким образом при помощи перкуссии мы определяем только физическое состояние исследуемых частей тела в смысле большего или меньшего содержания в них воздуха, Перкуссия, следовательно, является умением посредством постукивания тела вызывать звуки и по их свойствам судить о физическом состоянии соответственных органов. Заключения же наши об анатомических и патологических изменениях в органах основываются на сопоставлении с данными других методов исследования и логических умозаключениях.
 
Методика и техника перкуссии
Метод перкуссии складывается из трех основных моментов: 1) получение звука - техника и методика перкуссии, 2) оценка получаемого звука - семиотика перкуссии и 3) умение применять перкуссию для решения конкретных диагностических задач, как .исследование сердца, легких и других органов - частная перкуссия.

Прежде всего, как это видно из исторического очерка развития перкуссии, нужно различать перкуссию непосредственную и посредственную. Непосредственной называют перкуссию, производимую одним или несколькими вместе сложенными пальцами непосредственно по телу больного. Перкуссия называется посредственной, когда перкуссионный удар падает не на поверхность тела, а на специальную подставку (плессиметр), плотно прижатую к телу. Благодаря большей звучности и более широкому кругу применения посредственная перкуссия получила гораздо большее распространение и развитие, чем непосредственная.

Непосредственная перкуссия - перкуссия Ауенбруггера - в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов  пользовался  для  перкуссии  щелчком  (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов.

Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией. Исторически первым способом посредственной перкуссии была перкуссия пальцем по плессиметру (Пиорри). Затем вторым классическим способом нужно считать перкуссию молоточком по плессиметру (Винтрих). Применялась также перкуссия молоточком по пальцу. Но самым распространенным в настоящее время, самым простым и удобным способом посредственной перкуссии является перкуссия пальцем по пальцу, на которой мы и остановимся подробнее.

Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие.

Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе.

Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец - молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца - плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара.

Описанный нами способ применения пальце-пальцевой перкуссии является наиболее распространенным, так сказать типовым, и дает несомненно хорошие результаты при его применении. Но он не является единственным, имеется целый ряд его модификаций,  которые в руках привычных и умеющих перкутировать дают не худшие результаты. И вообще не следует забывать, что нет единого совершенного или наилучшего способа перкуссии и что существует только умение перкутировать.

Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона.

При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств - большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования - сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов - мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией.

При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию.

Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider).

При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты.

При тишайшей или пороговой перкуссии нужно перкутировать только по межреберьям во избежание усиления жука на ребрах и при этом или пальцем по пальцу или пальцем по особому так называемому грифель-сему плессиметру. При перкуссии по пальцу последний следует держать по Плешу (Plesch): палец-плессиметр выпрямляется во втором (дистальном) межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом; тыльная поверхность второй и третьей фаланг образует при этом вогнутую поверхность. Постукивание производится мякотью среднего пальца правой руки по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Последний соприкасается с перкутируемой поверхностью наиболее чувствительной своей частью - верхушкой, чем обеспечивается наилучшее восприятие разницы в чувстве сопротивления, которое, несомненно, при этом способе перкуссии играет существенную роль, сближая ее с осязательной перкуссией. Грифельный плессиметр представляет искривленную стеклянную палочку с резиновым колпачком на конце.

К тишайшей (предельной) перкуссии примыкает так называемая осязательная или пальпаторная перкуссия, хотя она опирается уже не на звуковые восприятия, а на чувство осязания, на ощущение сопротивления, которое в большей или меньшей степени имеет место при всякой перкуссии, но здесь оно кладется, так сказать, во глазу угла.

Осязательная перкуссия может быть, как перкуссия вообще, непосредственной и посредственной, и в последнем случае не только пальце-пальцевой, но и инструментальной (плессиметр - молоточек). Перкуссионный удар во всяком случае не должен вызывать звука. Удар не должен быть коротким и отрывистым, как при обычной перкуссии, а наоборот - медленным, длительным и надавливающим. Положение перкутирующей руки соответствует положению ее при писании, и удар (или, пожалуй, вернее, надавливание) производится мягкой частью ногтевой фаланги среднего пальца. Определение границ органов этим методом производится с успехом, но каких-либо существенных преимуществ по сравнению с обычной перкуссией он, невидимому, не имеет.

Сюда же, наконец, относится, как один из видов осязательной и предельной перкуссии, упомянутая выше поглаживающая или скользящая перкуссия.

Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная   или   топографическая   перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает.

Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела.

При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа.

Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре - соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела).

Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной.

При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие - наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока отчетливо не определится ее положение.

Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы   для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления - там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон.

Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии.

Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих - это слишком сильная перкуссия.

Из особых методов перкуссии нужно еще упомянуть о двух - о методе аускультаторной перкуссии или, что то же самое, перкуторной аускультации, т. е. о методе одновременного применения перкуссии и аускультации, и затем о методе палочково-плессиметровой перкуссии.

Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше - звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени.

Палочково-плессиметровая перкуссия предложена для получения металлического оттенка перкуторного тона, характерного для воздухсодержащих полостей с гладкими? стенками и обусловленного резким преобладанием высоких обертонов. Перкутировать нужно по плессиметру каким-либо более или менее острым металлическим предметом (металлической палочкой, концом рукоятки молоточка, ребром монеты и пр.).
Инструментарий для перкуссии. Мысль, приведшая к изобретению плессиметра, стремилась к тому, чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко при непосредственной перкуссии от трения друг о друга обнаженной кожи руки и груди. Уже Ауенбруггер с этой целью или прибегал к перкуссии через рубашку, или перкутировал в перчатке. Здесь уже можно видеть зачаток будущего плессиметра. Честь открытия плессиметра, как инструмента, и вместе с тем метода посредственной перкуссии, принадлежит Пиорри. Самое открытие, как это было и со стетоскопом, произошло случайно: однажды Пиорри перкутировал по металлической монете, прижатой к грудной клетке, и получил более громкий тон. Первый плессиметр Пиорри был сделан из елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой.

В дальнейшем было предложено и испытано множество видоизменений и усовершенствований этого маленького инструмента в отношении формы, величины и материала, из которого он изготовлялся. Уже Пиорри начал эти искания. Наиболее распространены были плессиметры из слоновой кости (Пиорри), металла, целлулоида, стекла, твердого каучука. Форма их также разнообразна.

Нередко на плессиметр, начиная еще со времени его изобретения, наносились деления на сантиметры и миллиметры для точности в удобства при определении границ органов и величины пораженных участков (отсюда вторая половина названия инструмента: metron - греч. - мера).

Головка молоточка делается разборной, чтобы можно было менять относительно легко изнашивающуюся резиновую часть головки.

В настоящее время инструментальная перкуссия с помощью плессиметра и молоточка, сыграв большую роль в развитии этого метода, совершенно вышла из употребления, уступив свое место пальце-пальцевой перкуссии.

Оценка перкуторного звука (семиотика перкуссии)
В звуках, получаемых нами при выстукивании человеческого тела, мы различаем следующие основные свойства перкуторного тона.

1) громкий и тихий или, по более старой терминологии, ясный и тупой;

2) длительный и короткий или, иначе, полный и пустой;

3) низкий и высокий;

4) тимпанический и нетимпанический или, другими словами, созвучный и несозвучный.

Термины «громкий» или «ясный», «тихий» или «тупой», а также переходные между ними «ослабленный», «притуплённый» обозначают собой различные степени силы или интенсивности звука, которая зависит, как известно, от амплитуды звуковых колебаний. Амплитуда же колебаний, а следовательно и сила звука, зависит в свою очередь от свойств перкутируемых тел (их большей или меньшей эластичности), от содержания в них воздуха и от силы перкуссионного удара.

В нормальных условиях грудная клетка в области легких и живот в области желудка и кишечника дают громкий (ясный) перкуторный тон. Громкий же тон получается при перкуссии костей (например позвоночника, ключицы, грудины) по соседству с воздухсодержащими органами благодаря тому, что кости вследствие своей большой эластичности и сами легко приходят в колебание, и хорошо проводят колебания воздуха. Тупой (тихий) перкуторный тон мы имеем над безвоздушными мягкими частями, как мышцы, и над частями внутренних органов, непосредственно прилежащими к грудной стенке (сердце, печень).

В патологических условиях громкий перкуторный тон переходит в тихий (тупой) главным образом вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными телами.

Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний. Продолжительность же колебаний обычно тем больше, чем больше масса звучащего тела; колебания небольших тел затихают быстрее. Длительный звук - в то же время звук полный и низкий, а короткий звук - пустой и высокий. Разница в длительности звука между различными перкуторными тонами при перкуссии человеческого тела невелика: так, нормальный легочный тон приблизительно только в два раза продолжительнее тупого тона.

В патологических условиях мы обычно имеем дело с укорочением звука. Это укорочение большей частью идет параллельно с ослаблением звука и повышением его (перкуторный тон становится более коротким, более тихим или притуплённым и более высоким).

Высота звука зависит от числа звуковых волн в одну секунду: чем их больше, тем звук выше. Высота перкуторного звука обратно пропорциональна его силе; низкий тон обычно в то же время и громкий (ясный) и длительный (полный). Нормальный легочный тон является низким (около 120 колебаний в секунду). При патологических условиях он может стать еще более низким, например при расширении легких (эмфизема), но гораздо чаще мы встречаемся с условиями (уплотнение, инфильтрация .легких), при которых высота перкуторного тона увеличивается.

Тимпаническим перкуторным тоном называется звук, возникающий ери перкуссии больших воздухсодержащих полостей с гладкими стенками и напоминающий по своему характеру (оттенку или тембру) звук барабана. Тимпанический тон отличается от нетимпанического тем, что в нем имеется более выраженная высота звука, приближающая его к музыкальному тону и обусловленная правильным характером звуковых волн.

При нормальных условиях при перкуссии человеческого тела тимпанический перкуторный тон получается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником.

Нужно еще остановиться на очень важном для перкуссии общем понятии заглушения или притупления перкуторного тона. Под заглушением следует понимать препятствия, обусловливающие затухание звуковых колебаний. Так как при этом, естественно, уменьшается и амплитуда колебаний, то, следовательно, заглушённый звук является по сравнению с нормальным или с тем звуком, с которым он сравнивается, и более коротким и более тихим; в то же время он может быть и более высоким.

Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела. Перкутируя различные области человеческого тела, мы получаем три основных характера тона, которые по месту их типичного возникновения можно назвать: 1) бедренным тоном, 2) легочным тоном и 3) желудочно-кишечным тоном.

Бедренный тон в наиболее чистом своем виде наблюдается при перкуссии толстого слоя мышц, как, например, на бедре (отсюда и название), а также в местах прилегания безвоздушных органов к стенкам тела (сердце, печень, селезенка).

Легочный тон получается на всем протяжении нормальных легких и имеет своеобразный тембр.

Желудочно-кишечный тон - это тимпанический по своему оттенку тон, типичный для брюшной полости, но наблюдающийся также при перкуссии полости рта, гортани и трахеи.

Общие правила перкуссии
1. Положение больного при перкуссии должно быть возможно более удобным, с максимальным расслаблением мышц. Поэтому, если нужно, например, перкутировать тяжелого постельного больного в сидячем положении, то его необходимо крепко держать в этом положении так, чтобы ему это было удобно.

2. Положение врача при перкуссии должно быть также вполне удобным; в противном случае его внимание будет отвлекаться. Очень важно также следить за тем, чтобы голова (уши) исследователя находилась всегда на одинаковом расстоянии от места исследования.
 
3. Перкутировать нужно по обнаженному телу, так как для правильной оценки результатов перкуссии необходимо видеть перкутируемую часть тела, потому что всякого рода искривления скелета, выпячивания, степень развития подкожной клетчатки или мышц и прочее оказывают свое влияние на перкуторный звук.

4. Перкутировать нужно по возможности осторожно, так как более сильная перкуссия и у здорового человека часто вызывает неприятное ощущение, а у больного она может быть резко болезненной.

5. Типичной ошибкой при этом методе исследования является слишком сильная перкуссия. Она не только неприятна больному, но и бесполезна для дела. Для получения хороших результатов при перкуссии не требуется сильного звука, так как оттенки тихих звуков улавливаются нашим ухом лучше, чем оттенки сильных звуков.

В заключение нужно сказать, что большое число способов перкуссии говорит о том, что суть дела здесь заключается не в самом способе, а в умении перкутировать. Наиболее целесообразным и в настоящее время наиболее распространенным способом перкуссии нужно признать пальце-пальцевой, и учащийся должен овладеть им прежде всего. При этом необходимо помнить, что ни по книге, ни на глаз научиться перкуссии (как и всякому другому методу исследования) нельзя. Научиться ей можно только путем систематического и длительного упражнения.

Перкуссия может считаться самым трудным физическим методом исследования, требующим наибольшей практики, наибольшей выучки.

Несомненно, что одно из самых больших затруднений при перкуссии - говорит Кебот (Cabot) - возникает из необходимости быть одновременно и активным и пассивным. Здесь необходимо одновременно и извлекать звук, и выслушивать его, правильно выстукивать и правильно оценивать получаемые звуки. Вторая задача - более важная; ей, по Кеботу, нужно уделять две трети внимания, сам же механизм выстукивания при достаточном навыке должен стать полуавтоматическим.

Поколачивание
К перкуссии примыкает способ исследования посредством поколачивания исследуемой области тела, главным образом с целью определения ее чувствительности или болезненности. Поколачивание производится легкими отрывистыми ударами руки, сжатой в кулак, локтевым краем вытянутой кисти, верхушками одного или нескольких пальцев или перкуторным молоточком. Этот способ исследования применяется для определения чувствительности в области печени (при подозрении на цирроз печени), почек, желудка и двенадцатиперстной кишки (при диагностике язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки).


Еще по теме:


copy2021Cox, 28.02.2024 06:58:41
}}}}}}
https://www.copy2021.com/product/detail/15340.htm
https://www.copy2021.com/list/197.htm
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: