Исследование экссудатов и транссудатов при болезнях органов дыхания

Показания к исследованию экссудатов и транссудатов
Производство пробных проколов с диагностической целью в настоящее время имеет место главным образом при плевральных выпотах. Тем не менее возможность исследования выпота и из брюшной полости и из околосердечной сумки может встретиться нередко в результате прокола или разреза, предпринимаемого с лечебной целью.

Что касается экссудата в полости плевры, то здесь пункция производится у большинства больных, относительно которых возникает подозрение на наличие выпота, ибо исследование выпотной жидкости может дать ценные диагностические указания. С другой стороны, отсутствие жидкости при проколе в случаях, где предполагалось ее наличие, также имеет важное значение.

Техника производства прокола плевры
Для производства прокола плевры применяется 10-граммовый шприц Record и игла длиной около 10 см, достаточно толстая, безукоризненно острая. Выбор места - в зависимости от особенностей случая.

Прокол производится следующим образом. Больной сидит на койке или на столе в перевязочной (чтобы после пункции его можно было сразу уложить, если понадобится). Руки рекомендуется положить на голову, так как при этом получается расширение межреберных промежутков. Определяется место прокола - там, где больше всего выражена тупость и отсутствует дыхание. Обычно пункция производится в VIII или IX межреберье между linea axillaris posterior и linea scapularis. Намеченный участок смазывается йодом. Игла надевается на шприц. Прокол делается в межреберье над верхним краем нижележащего ребра (во избежание повреждения сосудистого пучка, располагающегося по нижнему краю ребра). При прохождении иглы в полость плевры получается своеобразное ощущение, как будто игла после известного напряжения попала в свободное пространство. Нередко исследующий чувствует, что игла довольно долго, с трудом, проталкивается через плотный слой; это ощущение характерно для плевритов, сопровождающихся образованием толстых отложений фибрина и утолщением плевры (так называемые шварты). Полученный экссудат собирается в цилиндр или стакан, а та часть его, которая предназначается для бактериологического исследования, отливается в стерильную пробирку.

План исследования экссудатов и транссудатов
Прежде всего определяются свойства жидкости, обнаруживаемые путем простого осмотра: цвет, прозрачность, консистенция, запах. Затем следует физико-химическое исследование, сводящееся к определению удельного веса, количества белка и к производству специальной «пробы Ривальта». Затем производится имеющее важное значение микроскопическое исследование. Гнойные экссудаты следует подвергнуть бактериоскопическому исследованию (в серозных выпотах отыскивание микроорганизмов под микроскопом оказывается, как правило, безуспешным). В большинстве случаев далее производится бактериологическое исследование путем посева на среды. В особых случаях для установления или исключения туберкулезной инфекции проделывается заражение животных (морских свинок).

Определение общих свойств экссудатов и транссудатов
Цвет жидкости меняется в зависимости от характера выпота и может быть бледно-желтым, зеленоватым, буроватым, буровато-красным, молочно-белым и т. д.

Прозрачность также зависит от характера выпота, т. е. от количества взвешенных в нем форменных элементов. При стоянии в серозных экссудатах появляется сгусток фибрина - в зависимости от количества его то в виде легкого облачка, то - паутинки, то, наконец, большого студенистого свертка, в который может превращаться весь выпущенный выпот.

Консистенция выпота может быть жидкой, полужидкой, густой, студенистой - опять-таки в зависимости от характера его.

Запах в большинстве случаев отсутствует, иногда же встречается гнилостный сероводородный запах, обусловленный присутствием Bact. coll.

Характер выпота определяется путем оценки указанных выше свойств с последующей проверкой при микроскопическом исследовании. По своему характеру экссудаты делятся на: 1) серозные (вернее - серо-фибринозные), главной составной частью которых является сыворотка крови, 2) серозно-гнойные, 3) гнойные, 4) гнилостные, 5) геморрагические, 6) хилезные и хилюсоподобные беловатые, молочновидные экссудаты; хилезные экссудаты получаются вследствие излияния в плевральную полость лимфы при нарушении целости грудного протока; при отстаивании их на поверхности образуется сливкоподобный слой; развитие хилюсоподобных экссудатов зависит от жирового перерождения находящихся в нем форменных элементов.

Физико-химическое исследование экссудатов и транссудатов
Определение удельного веса имеет существенное значение, так как является одним из способов отличить экссудат от транссудата. Удельный вес транссудата колеблется в пределах 1005-1015, тогда как удельный вес экссудатов выше 1015 (обычно выше 1018). Определение производится ареометрическим путем, обычно при помощи урометров. Этот способ требует значительного количества жидкости, которого может иногда не оказаться. В таких случаях можно пользоваться способом Детре (Detre), для которого достаточно 0,5-1,0 см3 жидкости.

Способ основан на том принципе, что капля исследуемой жидкости, опущенная в раствор более легкого удельного веса, опустится в нем на дно, в более концентрированном растворе всплывет и, наконец, в равном по концентрации растворе будет плавать в глубине его. Для определения удельного веса по этому методу в ряд пробирок наливаются растворы поваренной соли различной крепости. Исследуемая жидкость подкрашивается одной каплей метиленовой синьки и набирается в капиллярную пипетку. Затем, держа кончик пипетки по возможности близко к уровню раствора, спускают по одной капле в каждую из пробирок. При этом окажется, что в одних пробирках капля погрузится на дно, в других - всплывет, в равном по концентрации растворе будет плавать, не подымаясь и не опускаясь. Удельный вес раствора поваренной соли в этой пробирке укажет на удельный вес исследуемой жидкости.
 
Определение количества белка должно производиться во всех случаях, так как оно способствует определению характера полученного выпота: в экссудатах, жидкостях воспалительного характера, белка содержится больше, чем в транссудатах. Обычно считают, что жидкость, содержащая больше 2,5% белка, должна быть сочтена за экссудат, меньше 2,5%-за транссудат. Однако необходимо помнить, что этот диагностический признак не может считаться абсолютным: в некоторых случаях в транссудатах белка встречается до 4%, а с другой стороны заведомые экссудаты содержат иногда белка меньше 2,5%.

Определение производится так же, как и в моче, по способу Роберте-Стольникова или по способу Эсбаха (см. стр. 485). Обычно пользуются последним; при этом исследуемый выпот должен быть разведен предварительно в 10 раз, так как альбуминометр Эсбаха рассчитан на очень малое содержание белка (в промилле, а не в процентах).

Проба Ривальта (Rivalta). Выше упоминалось, что по количеству белка еще нельзя судить о природе выпота. Существенную помощь в этом отношении может оказать реакция, открывающая особое белковое тело, присущее только экссудатам, так называемый серозомуцин. Реакция основана на том, что белковое тело выпадает из раствора в уксусной кислоте. Методика состоит в следующем. В прозрачный более или менее высокий сосуд (цилиндр) наливается очень слабый раствор уксусной кислоты (2 капли крепкой уксусной кислоты на 100 см3 воды). Затем в этот раствор опускается по каплям исследуемая жидкость. Если падающие капли целиком растворяются в уксусной кислоте, исследуемая жидкость является транссудатом; если же они оставляют на своем пути ясный белый след в виде облачка, жидкость содержит серозомуцин, выпадающий из раствора, и должна была сочтена за экссудат.

Микроскопическое исследование экссудагов и транссудатов
Для изучения клеточного состава полученной жидкости она подвергается центрифугированию. Для первого препарата капля осадка берется на предметное стекло, накрывается покровным и рассматривается под малым и большим увеличениями. Уже при таком ориентировочном исследовании можно установить наличие тех или иных форменных элементов и их количество. Однако диференцировать различные виды лейкоцитов при этом трудно, поэтому приготовляют второй окрашенный препарат. Для этого капля осадка размазывается равномерно на предметном стекле, высушивается на воздухе, фиксируется метиловым спиртом или смесью спирта с эфиром и окрашивается той или иной кровяной краской - чаще всего Романовского - Гимза - в течение 15-20 минут. Такой препарат рассматривается под иммерсионной системой, которая обеспечивает возможность детального изучения клеток.

Изучение клеточного состава выпота - цитодиагностика - имеет серьезное диагностическое значение.

Эритроциты в небольшом количестве встречаются во всяком выпоте. Значительная часть их может быть отнесена за счет травмы, которая наносится при проколе. Характерно для эритроцитов такого происхождения расположение их в виде монетных столбиков. Большое количество эритроцитов наблюдается при геморрагических выпотах (цинга purpura, новообразования, haematothorax на почве травмы).

Лимфоциты в большом количестве наблюдаются при туберкулезных плевритах; нередко они занимают под микроскопом чуть не сплошь все поля зрения, резко преобладая над другими клеточными элементами. Они же наблюдаются при плевритах другой этиологии в периоде выздоровления. Небольшое количество их встречается и в транссудатах.

Нейтрофилы характерны для нетуберкулезных плевритов, при которых в разгаре заболевания они резко преобладают над другими видами клеток. Но и в начальном периоде туберкулезных плевритов они могут встречаться в большом количестве, лишь позднее, к 7-10-му дню, уступая место лимфоцитам.

Эндотелиальные клетки иногда в огромном количестве содержатся в жидкостях невоспалительного характера - транссудатах, в которых располагаются часто целыми пластами по 8-10 клеток. В экссудатах обычно их немного. Изредка в экссудатах, обусловленных новообразованием, можно встретить огромные клетки с множественными вакуолями в протоплазме, иногда жирно перерожденные с одним или несколькими ядрами, в которых хорошо заметны 2-3 ядрышка. Эти клетки характерны для злокачественных новообразований, но далеко не всегда встречаются при них.

Бактериологическое исследование экссудатов и транссудатов
Бактериоскопия. В серозных экссудатах туберкулезного происхождения бактериоскопически обнаружить туберкулезную палочку можно крайне редко. Поэтому бактериоскопическое их исследование не имеет значения. Экссудаты же при острых кокковых плевритах, особенно гнойные, обязательно окрашиваются по Граму и исследуются под микроскопом в поисках возбудителя.

Посев. Почти все пунктаты обычно исследуются бактериологическим путем посева на соответствующие среды. Производятся посевы на туберкулезную палочку и на обычные возбудители воспаления, из которых чаще всего встречаются стрептококки, стафилококки, диплококки. По отношению к серо-фибринозным экссудатам необходимо помнить, что посев должен быть произведен по возможности скоро, пока не успел образоваться сгусток фибрина, который может увлечь за собой туберкулезные палочки. Результаты посева на туберкулезную палочку определяются только через 1-3 месяца.
Заражение животных. В случаях, где необходимо точное установление туберкулезной этиологии заболевания, при отрицательных данных бактериоскопического исследования и посева производится заражение морских свинок. Результат заражения может быть установлен через длительный срок (от 3 недель до нескольких месяцев).


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: