Ультразвуковое исследование при заболеваниях желудка у подростков
В последние годы внимание врачей привлекает новый диагностический метод - ультразвуковая эхография (эхолокация, эходиагностика, ультрасонография). Многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные данные показали, что эхография - безопасный, высокоинформативный, необременительный и сравнительно простой метод исследования.
Учитывая малую осведомленность подростковых врачей, касающуюся ультразвуковой диагностики, мы сочли целесообразным коротко остановиться на вопросах истории развития метода и его характеристике.
Принцип эхографии основан на способности органов и тканей отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления. Для отражения ультразвукового сигнала достаточно, чтобы ткани отличались по плотности на 1 %.
Основные физические принципы ультразвуковой эхолокации начали изучать в конце XIX века, а в годы первой мировой войны был разработан принцип «импульсного эхо», лежащий в основе устройства всех современных ультразвуковых приборов. Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята в 1942 г. австрийским невропатологом К. Dussik. В 1950 г. J. Reid и S. Wild предложили назвать новый метод «эхография». В 1952 г. D. Howry, W. Bliss и D. Scott опубликовали первое сообщение об ультразвуковом исследовании внутренних органов человека. К началу 60-х годов были созданы ультразвуковые приборы, позволившие широко применять их в клинической практике. В СССР эходиагностика в медицине стала использоваться с 1958 г., когда был начат серийный выпуск первого отечественного ультразвукового аппарата «УЗД-4».
Наибольшее распространение в медицине получили приборы, в которых ультразвуковые колебания генерируются в виде импульсов продолжительностью 2-5 мкс и частотой повторения около 10 000 Гц. Отраженный ультразвуковой импульс улавливается, трансформируется и фиксируется на экране монитора в виде А-, В- или ТМ-изображения.,
В терапевтической клинике в настоящее время обычно используют методы В-сканирования (так называемая серая шкала, обладающая высокой разрешающей способностью, основанной на селективном усилении эхосигналов от структур с низким акустическим импедансом) и линейного сканирования (приборы, работающие в «реальном масштабе времени»). Основное отличие последнего метода состоит в том, что при этом способе регистрации получаемая информация не фиксируется в какой-то строго определенный период времени, а происходит непрерывное наблюдение за состоянием изучаемого объекта.
В последние годы дальнейшее усовершенствование техники позволило быстро обрабатывать информацию, получать четкое изображение любой анатомической структуры. Единственной преградой, ограничивающей применение эходиагностики, является почти полное отражение звука от газовой и костной поверхности. Вследствие этого метод неприменим для диагностики болезней легких, кишечный газ может стать серьезной помехой для получения изображения кишок, поджелудочной железы, а ребра, тазовые кости мешают исследованию определенных областей организма. Необходимо также помнить, что ультразвуковой метод исследования позволяет получать анатомический срез органов, но дает небольшую информацию об их функции.
Для исследования брюшной полости чаще используют датчики с частотой 2,25-3,6 мГц.
Большинство исследователей указывают на нежелательное влияние рентгеновских лучей на половые железы в период полового созревания, что ограничивает применение рентгенологического метода у подростков. В качестве конкурирующего метода, соединяющего в себе преимущества безопасности, возможность повторных исследований и быстроту получения результатов, выступает ультразвуковая диагностика.
Ультразвуковые исследования у подростков мы выполняли с помощью диагностического прибора «Дигитал Имиджер II» фирмы «Пиккер», работающего в режиме сложного контактного и линейного сканирования. Прибор снабжен специальным устройством («digital calipera»), позволяющим с одновременным измерением структуры органов воссоздать их одномерную картину.
Эходиагностику проводили утром, натощак, в положении больного на спине (затем на левом и правом боку) с приподнятым изголовьем (иногда сидя или стоя) при обычном дыхании и на высоте глубокого вдоха. Вначале осуществляли поперечное сканирование, потом продольное в верхней части живота.
При исследовании печени и желчного пузыря поперечное сканирование проводилось в верхнем правом квадранте живота путем последовательного перемещения датчика прибора через каждые 0,5 см от мечевидного отростка грудины по направлению к пупку, продольное сканирование через такие же интервалы, перемещая датчик от передней аксиллярной линии до правой парастернальной. При ультразвуковом сканировании печень легко визуализируется, имеет ровные четкие контуры. Ткань печени хорошо проводит ультразвуковые колебания, так как содержит кровь и желчь. Вследствие различного акустического сопротивления паренхимы и капсулы граница между ними легко определяется. У подростков печень имеет заостренные края (в среднем левый край не превышает 43°, а правый нижний- 75°); при оценке размеров печени следует основываться на ее переднезаднем размере (т. е. толщине). По нашим данным, в норме толщина левой доли печени в юношеском возрасте не превышает 5 см, а правой-12 см. На сонограммах хорошо видны крупные интерпеченочные сосуды, при этом воротную вену можно легко отличить от печеночных вен, поскольку ствол и ветви воротной вены имеют четко отграниченную эхогенную стенку. В норме паренхима печени гомогенна и имеет однородный серый цвет. В области ворот печени наряду с воротной веной (диаметр ее у подростков не превышает 1,1. см) можно определить параллельную ей трубчатую структуру, являющуюся общим печеночным протоком. В норме в ткани печени желчные ходы не видны. У подростков в ряде случаев портальные сосуды визуализируются далеко на периферии печени (подобный феномен описан в литературе как ультразвуковой признак диффузного поражения печени, который встречается при циррозах и гепатитах). В подростковом возрасте это, по-видимому, обусловлено хорошей звукопроводимостью ткани вследствие меньшего содержания соединительной ткани в ее паренхиме, поскольку тщательно проведенный опрос, разбор анамнеза, данных биохимического исследования крови позволили исключить хроническое диффузное заболевание печени у данной категории обследованных подростков.
Применение ультразвука в гастроэнтерологии позволило исследовать желчный пузырь без введения контрастного вещества и нежелательного рентгено- или радиологического облучения, оценить размеры органа, его локализацию, внутреннюю структуру. Неизмененный желчный пузырь овальной формы (длина не превышает 8 см, поперечник 3 см), ровно ограничен, толщина стенки не более 0,2 см, полость гомогенна, свободна от эхосигналов. Измеряя длину, ширину, переднезадние размеры желчного пузыря, можно по формулам рассчитать его объем, площадь. Сравнивая эти показатели до и после приема холецистокинетического завтрака (в наших исследованиях 15 мл яичного желтка), можно диагностировать нарушение моторной функции желчного пузыря.
Ультразвуковое исследование селезенки проводится в положении пациента на правом боку на высоте глубокого вдоха при сканировании перпендикулярно левой реберной дуги. Размеры селезенки в норме не превышают 4 см в поперечнике и 10 см в длиннике. Структура органа гомогенная. У обследованной нами группы больных отклонений от нормы не выявлено.
Ультразвуковой метод диагностики значительно расширил возможности выявления патологических изменений в поджелудочной железе.
Точное знание топографии сосудов верхнего этажа брюшной полости позволяет быстро обнаружить поджелудочную железу. Качество изображения железы улучшается, если перед обследованием больной в течение 2-3 дней находится на «бесшлаковой» диете. Исследование проводят утром натощак в положении больного лежа на спине, сидя или стоя. Для лучшей визуализации железы можно предложить пациенту выпить 200-400 мл жидкости (чай, воду), поскольку наличие ее в желудке облегчает осмотр органа. С помощью этих приемов нам удалось получить изображение всех отделов поджелудочной железы у 99 % больных.
При сканировании датчик аппарата перемещают над областью проекции поджелудочной железы. Исследуя ее, постоянно надо учитывать два параметра: размеры органа и его отражательную способность (степень эхогенности паренхимы). Неизмененная поджелудочная железа разнообразна по форме и на эхограммах может иметь вид «гантельки», «головастика» или изогнутого тяжа с четкими ровными контурами. Ряд авторов считают, что абсолютные размеры железы не имеют решающего значения. Так, при патологическом увеличении (например, острый панкреатит) железа достигает значительного объема. Отметим, однако, что в норме толщина головки поджелудочной железы (переднезадний размер) у подростков составляет 1,8-2,5 см, а тела - 0,4-1,3 см. Степень эхогенности паренхимы поджелудочной железы такая же или несколько ниже, чем печени (сравнение проводилось с помощью устройства digital calipers).
Несмотря на затруднения при исследовании газосодержащих полых органов, эхография может дать ценную информацию относительно патологии желудка и кишечника. Толщина стенки желудка, по нашим данным, у подростков составляет 0,2-0,3 см.
Выявление при ультразвуковом исследовании крупных сосудов брюшной полости (аорты, верхней брыжеечной артерии, нижней полой, воротной и селезеночной вен) не представляет трудностей. Диаметр сосудов у подростков не превышает общепринятые нормативы.
У подростков, предъявляющих жалобы на боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, ультразвуковая эхография должна использоваться как отсеивающий метод для обнаружения дискинезий желчного пузыря, хронических холециститов, язвы желудка. Для более точной диагностики локализация боли и связи ее с тем или иным органом пищеварительной системы рекомендуется под контролем ультразвука провести пальпацию передней брюшной стенки.
Высокая разрешающая способность современной ультразвуковой аппаратуры в сочетании с безопасностью исследования позволили на более высоком научном уровне подойти к решению проблемы обследования подростков.
Другие методы диагностики: Рентгенологическая диагностика заболеваний желудка у подростков, Эндоскопическое исследование при заболеваниях желудка у подростков, Гистологические исследования при заболеваниях желудка у подростков
Учитывая малую осведомленность подростковых врачей, касающуюся ультразвуковой диагностики, мы сочли целесообразным коротко остановиться на вопросах истории развития метода и его характеристике.
Принцип эхографии основан на способности органов и тканей отражать ультразвуковые волны вследствие их различного акустического сопротивления. Для отражения ультразвукового сигнала достаточно, чтобы ткани отличались по плотности на 1 %.
Основные физические принципы ультразвуковой эхолокации начали изучать в конце XIX века, а в годы первой мировой войны был разработан принцип «импульсного эхо», лежащий в основе устройства всех современных ультразвуковых приборов. Первая успешная попытка применения ультразвука в медицине была предпринята в 1942 г. австрийским невропатологом К. Dussik. В 1950 г. J. Reid и S. Wild предложили назвать новый метод «эхография». В 1952 г. D. Howry, W. Bliss и D. Scott опубликовали первое сообщение об ультразвуковом исследовании внутренних органов человека. К началу 60-х годов были созданы ультразвуковые приборы, позволившие широко применять их в клинической практике. В СССР эходиагностика в медицине стала использоваться с 1958 г., когда был начат серийный выпуск первого отечественного ультразвукового аппарата «УЗД-4».
Наибольшее распространение в медицине получили приборы, в которых ультразвуковые колебания генерируются в виде импульсов продолжительностью 2-5 мкс и частотой повторения около 10 000 Гц. Отраженный ультразвуковой импульс улавливается, трансформируется и фиксируется на экране монитора в виде А-, В- или ТМ-изображения.,
В терапевтической клинике в настоящее время обычно используют методы В-сканирования (так называемая серая шкала, обладающая высокой разрешающей способностью, основанной на селективном усилении эхосигналов от структур с низким акустическим импедансом) и линейного сканирования (приборы, работающие в «реальном масштабе времени»). Основное отличие последнего метода состоит в том, что при этом способе регистрации получаемая информация не фиксируется в какой-то строго определенный период времени, а происходит непрерывное наблюдение за состоянием изучаемого объекта.
В последние годы дальнейшее усовершенствование техники позволило быстро обрабатывать информацию, получать четкое изображение любой анатомической структуры. Единственной преградой, ограничивающей применение эходиагностики, является почти полное отражение звука от газовой и костной поверхности. Вследствие этого метод неприменим для диагностики болезней легких, кишечный газ может стать серьезной помехой для получения изображения кишок, поджелудочной железы, а ребра, тазовые кости мешают исследованию определенных областей организма. Необходимо также помнить, что ультразвуковой метод исследования позволяет получать анатомический срез органов, но дает небольшую информацию об их функции.
Для исследования брюшной полости чаще используют датчики с частотой 2,25-3,6 мГц.
Большинство исследователей указывают на нежелательное влияние рентгеновских лучей на половые железы в период полового созревания, что ограничивает применение рентгенологического метода у подростков. В качестве конкурирующего метода, соединяющего в себе преимущества безопасности, возможность повторных исследований и быстроту получения результатов, выступает ультразвуковая диагностика.
Ультразвуковые исследования у подростков мы выполняли с помощью диагностического прибора «Дигитал Имиджер II» фирмы «Пиккер», работающего в режиме сложного контактного и линейного сканирования. Прибор снабжен специальным устройством («digital calipera»), позволяющим с одновременным измерением структуры органов воссоздать их одномерную картину.
Эходиагностику проводили утром, натощак, в положении больного на спине (затем на левом и правом боку) с приподнятым изголовьем (иногда сидя или стоя) при обычном дыхании и на высоте глубокого вдоха. Вначале осуществляли поперечное сканирование, потом продольное в верхней части живота.
При исследовании печени и желчного пузыря поперечное сканирование проводилось в верхнем правом квадранте живота путем последовательного перемещения датчика прибора через каждые 0,5 см от мечевидного отростка грудины по направлению к пупку, продольное сканирование через такие же интервалы, перемещая датчик от передней аксиллярной линии до правой парастернальной. При ультразвуковом сканировании печень легко визуализируется, имеет ровные четкие контуры. Ткань печени хорошо проводит ультразвуковые колебания, так как содержит кровь и желчь. Вследствие различного акустического сопротивления паренхимы и капсулы граница между ними легко определяется. У подростков печень имеет заостренные края (в среднем левый край не превышает 43°, а правый нижний- 75°); при оценке размеров печени следует основываться на ее переднезаднем размере (т. е. толщине). По нашим данным, в норме толщина левой доли печени в юношеском возрасте не превышает 5 см, а правой-12 см. На сонограммах хорошо видны крупные интерпеченочные сосуды, при этом воротную вену можно легко отличить от печеночных вен, поскольку ствол и ветви воротной вены имеют четко отграниченную эхогенную стенку. В норме паренхима печени гомогенна и имеет однородный серый цвет. В области ворот печени наряду с воротной веной (диаметр ее у подростков не превышает 1,1. см) можно определить параллельную ей трубчатую структуру, являющуюся общим печеночным протоком. В норме в ткани печени желчные ходы не видны. У подростков в ряде случаев портальные сосуды визуализируются далеко на периферии печени (подобный феномен описан в литературе как ультразвуковой признак диффузного поражения печени, который встречается при циррозах и гепатитах). В подростковом возрасте это, по-видимому, обусловлено хорошей звукопроводимостью ткани вследствие меньшего содержания соединительной ткани в ее паренхиме, поскольку тщательно проведенный опрос, разбор анамнеза, данных биохимического исследования крови позволили исключить хроническое диффузное заболевание печени у данной категории обследованных подростков.
Применение ультразвука в гастроэнтерологии позволило исследовать желчный пузырь без введения контрастного вещества и нежелательного рентгено- или радиологического облучения, оценить размеры органа, его локализацию, внутреннюю структуру. Неизмененный желчный пузырь овальной формы (длина не превышает 8 см, поперечник 3 см), ровно ограничен, толщина стенки не более 0,2 см, полость гомогенна, свободна от эхосигналов. Измеряя длину, ширину, переднезадние размеры желчного пузыря, можно по формулам рассчитать его объем, площадь. Сравнивая эти показатели до и после приема холецистокинетического завтрака (в наших исследованиях 15 мл яичного желтка), можно диагностировать нарушение моторной функции желчного пузыря.
Ультразвуковое исследование селезенки проводится в положении пациента на правом боку на высоте глубокого вдоха при сканировании перпендикулярно левой реберной дуги. Размеры селезенки в норме не превышают 4 см в поперечнике и 10 см в длиннике. Структура органа гомогенная. У обследованной нами группы больных отклонений от нормы не выявлено.
Ультразвуковой метод диагностики значительно расширил возможности выявления патологических изменений в поджелудочной железе.
Точное знание топографии сосудов верхнего этажа брюшной полости позволяет быстро обнаружить поджелудочную железу. Качество изображения железы улучшается, если перед обследованием больной в течение 2-3 дней находится на «бесшлаковой» диете. Исследование проводят утром натощак в положении больного лежа на спине, сидя или стоя. Для лучшей визуализации железы можно предложить пациенту выпить 200-400 мл жидкости (чай, воду), поскольку наличие ее в желудке облегчает осмотр органа. С помощью этих приемов нам удалось получить изображение всех отделов поджелудочной железы у 99 % больных.
При сканировании датчик аппарата перемещают над областью проекции поджелудочной железы. Исследуя ее, постоянно надо учитывать два параметра: размеры органа и его отражательную способность (степень эхогенности паренхимы). Неизмененная поджелудочная железа разнообразна по форме и на эхограммах может иметь вид «гантельки», «головастика» или изогнутого тяжа с четкими ровными контурами. Ряд авторов считают, что абсолютные размеры железы не имеют решающего значения. Так, при патологическом увеличении (например, острый панкреатит) железа достигает значительного объема. Отметим, однако, что в норме толщина головки поджелудочной железы (переднезадний размер) у подростков составляет 1,8-2,5 см, а тела - 0,4-1,3 см. Степень эхогенности паренхимы поджелудочной железы такая же или несколько ниже, чем печени (сравнение проводилось с помощью устройства digital calipers).
Несмотря на затруднения при исследовании газосодержащих полых органов, эхография может дать ценную информацию относительно патологии желудка и кишечника. Толщина стенки желудка, по нашим данным, у подростков составляет 0,2-0,3 см.
Выявление при ультразвуковом исследовании крупных сосудов брюшной полости (аорты, верхней брыжеечной артерии, нижней полой, воротной и селезеночной вен) не представляет трудностей. Диаметр сосудов у подростков не превышает общепринятые нормативы.
У подростков, предъявляющих жалобы на боль в эпигастральной области или в правом верхнем квадранте живота, ультразвуковая эхография должна использоваться как отсеивающий метод для обнаружения дискинезий желчного пузыря, хронических холециститов, язвы желудка. Для более точной диагностики локализация боли и связи ее с тем или иным органом пищеварительной системы рекомендуется под контролем ультразвука провести пальпацию передней брюшной стенки.
Высокая разрешающая способность современной ультразвуковой аппаратуры в сочетании с безопасностью исследования позволили на более высоком научном уровне подойти к решению проблемы обследования подростков.
Другие методы диагностики: Рентгенологическая диагностика заболеваний желудка у подростков, Эндоскопическое исследование при заболеваниях желудка у подростков, Гистологические исследования при заболеваниях желудка у подростков