Звуковая и графическая характеристика шумов сердца

Характеристика осцилляции шумов также имеет большое значение для их оценки. Органические шумы при пороках сердца и органофункциональные шумы в большинстве случаев представляют собой смесь частот и осцилляции различной амплитуды, что особенно заметно при быстрой регистрации ФКГ. Шумы функциональные и физиологические, особенно с музыкальным оттенком, имеют вид волны с регулярными колебаниями.

При пищеводной рентгенофонокардиографии по Савченкову появляется возможность уточнить место формирования шума (в желудочках, предсердии или крупных сосудах), что дает дополнительные критерии для оценки характера шума.

В кардиохирургических клиниках во время операций на сердце, в период дооперационной подготовки и обследования больного ФКГ записывают непосредственно от сердца и крупных сосудов, что позволяет со значительной точностью определять место формирования шума и облегчает его оценку.

В последнее время все шире в практику работы кардиологических стационаров внедряются ультразвуковые аппараты, которые дают возможность в ряде случаев уточнять диагноз патологического процесса и решать вопросы о характере шумов.

Физиологические систолические шумы. Для избежания гипердиагностики врожденных пороков сердца, а также ревматизма и митральной недостаточности у детей с физиологическими (акцидентальными, непатологическими) шумами необходимо знать их особенности, чтобы правильно распознать.

P. Heintzen выделяет три группы функциональных (акцидентальных) шумов сердца у детей: 1) вибрационный, 2) легочный и 3) легочно-сердечный.

Вибрационный систолический шум. Название «вибрационный» шум получил в связи с тем, что на ФКГ выглядит в виде простой волны из регулярных синусоидных колебаний - вибраций. В литературе встречаются и другие термины: «шум звучания струны», «синусовидный», «шум Стилла», «парастернально-прекордиальный шум».

Вибрационный систолический шум имеет неорганический характер, что подтверждено данными ряда авторов, выявляется у здоровых детей и не отмечается при органических поражениях клапанов сердца. С. J. Marienfeld и соавторы проводили наблюдения над детьми с вибрационным шумом на протяжении 20 лет. При этом шум исчез у 80 % детей, у остальных - уменьшился, что свидетельствует о неорганическом его характере.

Механизм формирования вибрационного шума не выяснен. Ряд авторов считают, что он возникает в области нормальных клапанов аорты или легочной артерии при расширении сосудов. В результате этого клапаны легочной артерии растягиваются и принимают форму треугольника с несколько выступающими в просвет сосуда свободными краями («тригоноидизация клапанов»). При усиленном токе кровь, ударяя в клапаны, вызывает вибрацию их краев, что приводит к возникновению вибрационного шума (доказано в эксперименте на нормальных аортальных клапанах).

В образовании вибрационного шума могут играть роль низкочастотные колебания (вибрации) самой сердечной мышцы при усиленном выбросе крови в сосуды.

Мы проводили исследования у детей с вибрационным шумом пробой с амилнитритом. При этом усиление шума отмечалось у 93 % детей, что не свойственно регургитационным шумам, наблюдающимся при митральной недостаточности органического и функционального происхождения. Эти данные позволяют считать, что вибрационный систолический шум не относится к группе регургитационных, а следовательно, не имеет никакого отношения к недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана.

Исследования Т. N. Harris, Н. L. Needleman, проведенные с помощью катодного осциллографа, показали, что вибрационный систолический шум обусловлен колебаниями, вызванными ударом массы крови о клапаны в условиях гемодинамики здорового сердца.

Таким образом, согласно современным представлениям, в механизме образования вибрационного систолического шума основное значение имеют колебания (вибрации) сердца и клапанов.

При длительном (от 5 до 19 лет) наблюдении над 280 детьми с вибрационным систолическим шумом, фоноэлектрокардиографическом и рентгенологическом их исследовании мы установили, что шум чаще встречается у детей дошкольного и раннего школьного возраста (240 человек). Однако он нередко регистрируется и у детей старшего школьного возраста, первого года жизни и даже у новорожденных.

Встречается почти с одинаковой частотой у девочек (148) и мальчиков (132).

Данные клинических исследований показали, что верхушечный толчок у детей с вибрационным шумом не отличается от такового у здоровых детей, иногда он несколько ослаблен.

Границы сердца в пределах нормы, редко незначительно смещены влево. АД у большинства детей в пределах нормы.

При аускультации сердца выявляется небольшой громкости, короткий, жесткий систолический шум, выраженный в разной степени, но всегда отчетливый. Он отличается музыкальным или гудящим оттенком, напоминающим воркование голубей. Музыкального оттенка шума в виде писка или звука вибрирующей струны, отмечавшегося G. F. Still, мы не обнаружили. Поэтому мы считаем неоправданным называть вибрационный систолический шум музыкальным, поскольку это дезориентирует врачей. Как известно, музыкальные шумы чаще органического происхождения.

Эпицентр вибрационного систолического шума локализуется в четвертом межреберье у края грудины слева, реже - в третьем межреберье, еще реже - у верхушки, несколько кнутри от левой среднеключичной линии и совсем редко - над легочной артерией и аортой.

Независимо от эпицентра вибрационный шум у большинства детей выслушивается отчетливо над несколькими точками сердца, в том числе и над верхушкой. За пределы сердца не проводится. В подмышечной области шум не выслушивается или слабо выражен и не выслушивается в области спины. В вертикальном положении и при глубоком вдохе он резко уменьшается или исчезает, у большинства больных усиливается после нагрузки, а при аускультации выявляется интервал между I тоном и шумом.

На ФКГ вибрационный систолический шум регистрируется в основном на средних и низких частотах (35-75 Гц), хуже выражен на частоте 140 Гц, почти не записывается на частоте 250 Гц, как правило, отделен от I тона интервалом (0,02-0,08). У большинства больных он имеет типичную ромбовидную форму, занимает первую половину систолы, иногда частично и среднюю треть ее, реже шум имеет веретенообразную форму и занимает большую часть систолы. У ряда детей он меняет веретенообразную форму на ромбовидную, иногда отделяется от I тона, иногда сливается с ним.

На ФКГ шум лучше всего регистрируется в третьем-четвертом межреберье у края грудины слева либо кнутри от соска молочной железы даже в тех случаях, когда он отчетливо выслушивается над верхушкой.
 
Вибрационный систолический шум состоит из регулярных колебаний, что особенно заметно на ФКГ, записанной при большой скорости движения бумаги - 100 мм/с. Шум отличается однообразием вибраций в виде простой волны с регулярной сменой амплитуд постоянной частоты, что связано с отсутствием в нем примеси других частот (обертонов), отмечающихся при органических шумах. Такой характер шума (типичный синусоидный) обнаруживается на всех частотах, на которых он регистрируется и во всех точках сердца, над которыми он хотя бы минимально улавливается.

На ФКГ вибрационный систолический шум отличается от органического шума при митральной недостаточности. Последний представляет собой колебания различной частоты и регистрируется в виде осцилляции, отличающихся величиной амплитуд, чередующихся без всякой закономерности. Их можно сравнить с записью шума струи воды, вытекающей из водопроводного крана, или другого какого-либо шума, встречающегося в обыденной жизни. По форме шум при митральной недостаточности имеет вид полосы или носит убывающий характер и занимает большую часть систолы. III тон мы обнаруживали у 21,4 % детей с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана.

Примерно у 50 % детей вибрационный систолический шум ошибочно считают признаком митральной недостаточности и при его наличии ставят диагноз ревматизма, особенно у детей, страдающих хроническим тонзиллитом с симптомами интоксикации и рядом жалоб.

Необходимо отметить, что вибрационный характер шума на ФКГ отмечается чаще, чем при аускультации улавливается его музыкальный оттенок. Следовательно, без ФКГ поставить точный диагноз вибрационного систолического шума иногда невозможно.

У ряда детей в одних отведениях регистрируются типичные форма и осцилляции вибрационного шума, в других - нетипичные (нерегулярные, хаотические). У таких больных, по-видимому, имеется сочетание двух различных шумов функционального характера (данных, указывающих на наличие митральной недостаточности, не получено). У некоторых детей вибрационный систолический шум сочетается с легочным: в третьем-четвертом межреберье отмечается вибрационный шум, а над легочной артерией - шум с менее выраженной регулярностью осцилляции.

Многим детям на протяжении нескольких лет ставили неправильный диагноз митральной недостаточности только потому, что шум был отчетлив и стойко сохранялся.

Нередко у детей с вибрационным шумом мы выявляли общие инфекционные заболевания, ангину, хронические очаговые инфекции, однако прогрессирования шума ни разу не отмечали. После выздоровления он сохранял прежний характер.

При рентгенологическом исследовании изменений конфигурации сердца, сужения ретрокардиального пространства, застойных корней и тем более их пульсации также не обнаружено. У ряда детей отмечается небольшое выпячивание конуса легочной артерии, наблюдающееся и у здоровых детей.

Затруднения в трактовке вибрационных шумов нередко связаны с тем, что по своей форме они напоминают шумы выброса, которые могут быть и при врожденных пороках крупных сосудов (стеноз устья аорты или легочной артерии), так как механизм их формирования сходен. Однако при органическом сужении устьев крупных сосудов (как врожденном, так и приобретенном) интенсивность систолического шума большая. При аускультации шум громкий или очень громкий. На ФКГ амплитуда осцилляции в несколько раз больше по сравнению с таковой у детей с вибрационным систолическим шумом. Для диагностики имеет значение продолжительность систолического шума. У наблюдавшихся нами 28 детей с подозрением на врожденный порок сердца он длился не более 0,15-0,17 с. Шумы же при истинном органическом стенозе, по данным В. G. Wells, продолжаются не менее 0,18-0,25 с, на ФКГ отсутствуют музыкальный оттенок и регулярные вибрации.

В некоторых случаях вибрационный систолический шум трудно отличить от систолического шума при незаращении межпредсердной перегородки, который имеет функциональный характер. Однако при этом пороке появляются характерные симптомы, позволяющие правильно поставить диагноз, хотя клинически шум может быть слабым, мало отличаться от функционального и физиологического шума у здоровых детей. При проведении дифференциональной диагностики нужно помнить, что при незаращении межпредсердной перегородки шум выслушивается во втором межреберье слева, а вибрационный систолический шум имеет эпицентр в третьем-четвертом межреберье слева. Шум при пороке длинный, занимает всю или 2/3 систолы, хотя и не интенсивный, в то время как вибрационный шум короткий, занимает небольшую часть систолы, ромбовидной формы с регулярными осцилляциями в виде синусоида. Имеют значение результаты дополнительных исследований. Типичным является фиксированное (сохраняющееся на вдохе и выдохе, а также в вертикальном положении больного) расщепление и усиление второго компонента II тона, отображающее легочную гипертензию. У детей с вибрационным шумом расщепление II тона нефиксированное и небольшое (0,02-0,03 с), отсутствуют усиление второго его компонента, ЭКГ-изменения в виде перегрузки или гипертрофии правого желудочка или предсердия, что типично для незаращения межпредсердной перегородки. На рентгенограмме отсутствуют характерные для незаращения межпредсердной перегородки признаки - выпячивание конуса легочной артерии и дуги правого предсердия, приподнятый предсердно-сосудистый (атриовазальный) угол, застойные корни легких или их пульсация и др.

При наличии у детей вибрационного систолического шума может возникнуть подозрение на «маленький» дефект межжелудочковой перегородки, описанный L. Vogelpoel и соавторами, V. Schrire и соавторами. В этих случаях поставить правильно диагноз помогает проба с амилнитритом, которая приводит к усилению вибрационного шума и уменьшению шума MVSD. Полученные результаты исследования, сопоставленные с другими методами (зондирование полостей сердца, проба с разведением красителя, рентгенологические исследования, катамнестические наблюдения) , свидетельствуют об отсутствии аномалии межжелудочковой перегородки сердца у детей с вибрационным систолическим шумом.

Таким образом, детям с вибрационным шумом часто ставят диагноз порока сердца, несмотря на отсутствие у них выраженной патологии в сердце (значительного расширения сердца и крупных сосудов как при клиническом, так и рентгенологическом исследовании, громкого и очень громкого систолического шума). Встречаются музыкальные шумы писка, являющиеся, по мнению многих авторов, признаком органического поражения сердца, при которых на ФКГ могут наблюдаться осцилляции регулярного характера, напоминающие таковые при вибрационном шуме. Однако шумы писка часто очень громкие (IV-VI степень) и формируются при наличии отверстий в клапанах, уплотнении и утолщении их краев, изменении хорд (удлинений, понижении их тонуса и др.), при увлечении последних струей крови в полость крупных сосудов. Музыкальные шумы могут быть результатом перенесенного эндокардита или выслушиваться на фоне клапанных пороков (чаше левого предсердно-желудочкового). На ФКГ эти шумы высокоамплитудные в виде регулярных осцилляции, занимают всю или часть систолы, хорошо проводятся на всю поверхность сердца и за его пределы.

Катамнестические наблюдения подтверждают физиологический характер вибрационных шумов. При наблюдении за детьми в течение 10-19 лет шумы исчезли у абсолютного большинства.

Физиологический легочный систолический шум выявляется у детей школьного возраста и юношей. В 30 % случаев выслушивается у юношей 17-18 лет.

Механизм образования шума до конца не выяснен, однако с помощью инструментальных и инвазивных методов исследования установлено, что он возникает под влиянием быстрого кровотока через легочную артерию и по существу является физиологическим шумом выброса.

Громкость легочного систолического шума нарастает у детей с астенической уплощенной грудной клеткой, очевидно, в связи с тем, что конус легочной артерии у них отделен от грудной клетки только небольшим участком легочной ткани, что приводит к искривлению сосудов. Громкий легочный систолический шум отмечается и у детей с кифосколиозом (смещением легочной артерии), хотя у таких больных его следует отнести к внесердечным органическим шумам.

С помощью внутрисердечной фонокардиографии было установлено, что легочный систолический шум записывается только при продвижении фонокардиографического зонда внутрь легочной артерии. Это является доказательством формирования шума в легочной артерии.

Легочный систолический шум может быть обусловлен относительным стенозом легочной артерии в области клапанного кольца и расширением ее отдела выше клапанов, которое часто встречается у детей. На формирование шума влияют также неровности в области конуса легочной артерии на месте выхода ее из правого желудочка, приводящие к турбулентному току крови.

Из группы легочных шумов следует исключать шумы, обусловленные патологическим влиянием на гемодинамику внесердечных факторов, в частности шумы, вызванные сдавлением легочной артерии при деформации грудной клетки (куриная или воронкообразная), а также увеличенными лимфатическими узлами средостения при туберкулезном и нетуберкулезном процессах в них. Аналогичные систолические шумы, выслушиваемые преимущественно над легочной артерией, могут отмечаться при гипертиреозе, анемии, поражении стенки легочной артерии, при лихорадке различного происхождения, так как в основе их формирования лежит расширение легочной артерии выше фиброзного кольца, в результате чего развивается относительный стеноз или ускоряется ток крови. Отличить перечисленные шумы от физиологических очень трудно, но все же можно после тщательного обследования больного.

Необходимо выделить шумы, обусловленные патологией сердца или легочной артерии, например, стенозом ее, незаращением межпредсердной перегородки.

Мы провели клинико-инструментальное обследование 284 детей в возрасте от 5 до 15 лет с легочным систолическим шумом, у которых ревматизм и другая патология сердца достоверно исключались. При его наличии чаще возникает подозрение на врожденный порок сердца.

Многие дети были астенического телосложения с уплощенной грудной клеткой, у некоторых наблюдались кифосколиоз и сколиоз I степени. Однако эти изменения выражены нерезко и вряд ли могут явиться главной причиной возникновения шумов.

При исследовании крови у большинства детей выявлена небольшая, чаще гипохромного характера, анемия, но взаимосвязь между частотой и выраженностью легочного шума и степенью анемии не обнаружена.

На рентгенограмме имелись изменения в корнях легких, характерные для неспецифического бронхоаденита, что нередко отмечается и у детей с хронической тонзиллогенной интоксикацией без всякого шума в сердце.

У ряда детей старшего возраста на рентгенограмме наблюдалось некоторое выпячивание конуса легочной артерии, встречающееся и у здоровых детей.

Клинические изменения в сердце у детей с легочным шумом незначительны и не отличаются от таковых при очаговой хронической инфекции. У детей с легочным шумом (как и вибрационным) отсутствуют какие-либо выраженные симптомы сердечной патологии или значительные изменения на ЭКГ и рентгенограмме.

У всех детей при нормальных границах сердца выслушивается систолический шум с эпицентром над легочной артерией (реже - над верхушкой), чаще средней громкости. Он отличается жестким, реже - скребущим оттенком, иногда усиливается на выдохе, а также в лежачем положении больного и после физической нагрузки (увеличивается выброс крови в легочную артерию), ослабевает или исчезает в вертикальном положении и на вдохе, у большинства детей выявляется во втором межреберье слева. Шум не проводится в левую подмышечную область, вправо от срединной линии или за пределы сердца, иногда довольно четко выслушивается над верхушкой и по левому краю грудины.

На ФКГ систолический шум максимально регистрируется над легочной артерией во втором-третьем межреберье слева у края грудины, что еще раз доказывает преимущества этого вида исследования перед аускультацией. Легочный шум у большинства детей имеет веретенообразную, редко убывающую форму. Продолжительность шума небольшая (1/3, 1/2, редко - 2/3 систолы). Изредка он имеет форму низкого растянутого ромба и отделен от I тона интервалом 0,03-0,04 с.

Легочный шум регистрируется на ФКГ в виде малоамплитудных хаотических осцилляции на низкой и средней частотах. Почти у всех больных эпицентр шума отмечается во втором-третьем межреберье слева у края грудины.

При легочном систолическом шуме клинически и на ФКГ II тон над легочной артерией не изменяется, отсутствует значительное (больше 0,03 с) или стойкое (фиксированное) его расщепление.

Систолический шум, аналогичный описанному, выявляют при ревмокардите, туберкулезном бронхоадените, анемии, гипертиреозе (функциональный шум относительного стеноза устья легочной артерии). Однако у этих больных шум чаще более выражен, отличается меньшей изменчивостью при перемене положения тела, нередко выслушивается при вдохе.

Н. А. Абрамова указывает, что в ранней стадии ревматизма систолический шум может выслушиваться над легочной артерией. По мере обратного развития процесса в сердце и сосудах он исчезает. Автор считает, что шум, регистрирующийся в острый период ревматизма над легочной артерией, в ряде случаев является симптомом ревматического поражения аорты или легочной артерии.

Следовательно, систолический шум над легочной артерией может выслушиваться как у здоровых, так и больных детей при различной патологии. Поэтому о легочном функциональном шуме может идти речь только в случаях исключения каких-либо заболеваний в организме ребенка (как внутри-, так и внесердечных), что является непременным условием постановки правильного диагноза.

Мы провели катамнестические наблюдения над детьми на протяжении 10-15 лет. При этом уменьшение интенсивности или исчезновение шума отмечалось у 79 % детей. У остальных детей он не изменялся. Ни у одного больного не наблюдалось усиления шума, что указывало на неорганический (физиологический) его характер.

Вероятно, у обследованных детей легочный систолический шум обусловлен возрастными особенностями сердечно-сосудистой системы и связанными с ними особенностями гемодинамики, то есть является физиологическим.

Мы наблюдали детей, которым ставили диагноз врожденного порока сердца на основании того, что у них выслушивался систолический шум с жестким оттенком над легочной артерий, а также анамнестических данных - указания на раннее появление шума (на 2-3-м году жизни). Кроме того, все больные были астенического телосложения, некоторые отставали в росте и массе, что являлось дополнительным аргументом для подозрения на врожденный порок сердца.

У всех детей при нормальных границах сердца выслушивается четкий систолический шум с жестким, реже - слегка скребущим оттенком, с эпицентром над легочной артерией. Шум не проводится в подмышечную область, нечетко выслушивается над верхушкой. На ЭКГ отсутствовали признаки гипертрофии предсердий или желудочков, а также перегрузки желудочков.

На ФКГ при некотором снижении вольтажа (амплитуды осцилляции) I тона регистрируется четкий, но всегда короткий (1/3-1/2 систолы) среднеамплитудный. малочастотный, убывающей конфигурации систолический шум с нерегулярными колебаниями, связанный у большинства детей с I тоном.

По данным ФКГ, легочный шум отличается от шумов выброса при незаращении межпредсердной перегородки или стенозе устья легочной артерии. Для этих пороков характерен веретенообразный или ромбовидный систолический шум, занимающий большую часть систолы, отделенный от I и II тонов интервалом.

Однако исключить врожденный порок сердца у детей этой группы помогают отсутствие изменений формы и размеров сердца (при клинико-рентгенологическом исследовании), фиксированного расщепления II тона на ФКГ, признаков перегрузки и гепертрофии правого или левого желудочков на ЭКГ. У ряда детей отмечается небольшое расщепление II тона, однако оно не превышает верхней границы нормы (0,03 с). На ФКГ наблюдается расщепление II тона при дыхании, увеличение на вдохе и уменьшение или полное исчезновение на выдохе, что нехарактерно для врожденного порока и отмечается у совершенно здоровых детей. Наконец, при катамнестическом наблюдении каких-либо данных, свидетельствующих о пороке, не обнаружено.

Легочно-сердечный шум формируется в результате заполнения воздухом альвеол и бронхиол вокруг сердца в пограничных с ним участках легких. Этот шум слабо выражен и возникает во время систолы, в одном сердечном цикле, при вдохе или выдохе. При синхронной записи ФКГ и кривой дыхания установлено, что шум обусловлен трением нормальных листков перикарда и плевры во время сокращения сердца. Графические методы исследования позволяют уточнить характер этого шума, что способствует правильной диагностике. Изредка шум имеет музыкальный характер. Легочно-сердечный внесердечный физиологический шум требуется отличать от внутрисердечного.

На современном этапе наших знаний у большинства детей после всестороннего обследования имеется возможность решить правильно вопрос об истинном характере систолического шума, выслушиваемого в области сердца у детей, что позволяет правильно поставить диагноз и при необходимости назначить рациональную терапию.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец