Ферментный спектр крови в диагностике болезней печени и желчного пузыря


Хорошо известно, что изменение активности тканевых ферментов наблюдается при поражениях печени различной этиологии и генеза, не является специфическим для какого-либо заболевания и связано с характером морфологических изменений органа. Вместе с тем, сопоставление спектра энзимов в тканях и сыворотках в сочетании с клиническими признаками болезни позволяет составить определенное представление о характере процесса и его локализации.

Для диагностики и дифференциальной диагностики паренхиматозного поражения печени наибольшее значение приобретает определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, фруктозо-монофосфат-альдолазы, глютаматдегидрогеназы, изоцитратдегидрогеназы и других энзимов, т. е. ферментов, локализованных в различных клеточных структурах.

Специально следует отметить, что Englhardt на основании проведенных ею детальных исследований энзимных спектров тканей при физиологических и патологических условиях пришла к выводу о том, что сывороточный спектр не является зеркальным отражением внутриклеточных изменений.

Трактовка различных изменений спектра энзимов при поражении органов и тканей может быть сделана лишь с учетом связи энзимов со структурой и функциями органа. Активность энзимов в сыворотке крови является количественным показателем поражения паренхимы печени. Это положение в свою очередь касается и уровня активности цитоплазматических энзимов.

Из большого числа энзимов, расположенных в различных клеточных структурах, лишь цитоплазматические относительно подвижны и могут быть обнаружены в плазме крови даже при ограниченном повреждении клеточных мембран, в то время как митохондриальные, микросомальные, рибосомальные, эндоплазматические и другие энзимы поступают в кровяное русло лишь при гибели клетки.

К. Г. Капетанаки рассматривает увеличение активности трансаминаз в качестве надежного признака повреждения гепатоцита.

Активность глютаминощавелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ). Степень повышения активности ГЩТ и размеры некрозов в паренхиме печени находятся в прямо пропорциональной зависимости.

Необходимо особо отметить, что изучение изоферментов ГЩТ приобретает особое диагностическое значение, так как позволяет установить не только интенсивность поражения органа, но и локализацию повреждения на уровне клетки.

Активность глютаминопировиноградной трансаминазы (ГИТ). В 1937 г. А. Е. Браунштейн и М. Г. Крицман открыли новую реакцию переаминирования аминокислот, которая оказалась основным метаболическим путем распада и синтеза аминокислот в животных, растительных и микробных организмах.

У новорожденных в первые 10 дней жизни активность ГПТ находится в пределах до 90 ед., а ГЩТ - до 120 ед. В дальнейшем уровень ферментов не превышает показателей взрослых. По данным К. Г. Капетанаки, активность ГПТ у взрослых находится в пределах до 30 ед., а ГЩТ - до 40 ед. Аналогичные данные приведены в исследованиях И. В. Гользанд, А. Ф. Блюгера и многих других.

Повышение активности трансаминаз в сыворотке крови Bodansky объясняет переходом энзимов из клеток в кровяное русло в связи с изменением целостности клеточных мембран и микроструктур клеток.

При физиологических желтухах новорожденных трансаминазная активность сыворотки не увеличивается.

Вместе с тем, неонатальный гепатит, являющийся следствием гемолитического состояния, вызванного несовместимостью группы крови матери и ребенка с образованием аутоантител к эритроцитам младенца, сопровождается транзиторным повышением активности ГПТ и ГЩТ.

При билиарной атрезии активность трансаминаз возрастает прогрессивно, соответственно тяжести поражения паренхимы печени.

Такое нарастание активности энзимов происходит, как правило, постепенно, достигая максимального уровня к 1,5-2 мес. жизни.

При гемолитических желтухах, не сопровождающихся повреждением паренхимы печени, активность трансаминаз не превышает пределы физиологической нормы или же повышена незначительно.

Неосложненный холецистит, как правило, не сопровождается увеличением активности трансаминаз.

При механических желтухах (вызванных желчнокаменной болезнью и холециститом), приводящих к длительному спазму желчевыводящих путей, а также при опухолях активность трансаминаз умеренно увеличена на фоне значительной гипербилирубинемии, в противоположность вирусному гепатиту, при котором активность трансаминаз значительно возрастает.

По мнению Straus с соавт., исследование активности ГПТ и щелочной фосфатазы оказывает несомненную помощь в дифференциальной диагностике между обтурационными и паренхиматозными поражениями.

Наибольшее распространение в нашей стране получили следующие методы определения трансаминаз: метод Umbright и др. в модификации Т. С. Пасхиной и метод Reitman и Frankel в модификации К. Г. Капетанаки. Мы предпочитаем метод Райтмана и Френкеля, поскольку диапазон активности фермента, определяемый по этой методике, при патологии весьма большой, что позволяет использовать данный показатель для дифференциальной диагностики. По этому методу исследования физиологическая норма для ГПТ находится в пределах 5,0- 40,5 ед, ГЩТ-5,0-52,1 ед. активности.

Таким образом, определение активности трансаминаз, в особенности пировиноградной, следует рассматривать в качестве весьма надежного теста для диагностики паренхиматозного поражения печени.

Фруктозомонофосфатальдолаза (ФМФА) открыта в 1953 г. Энзим расположен преимущественно в цитоплазме гепатоцитов и относится к группе органоспецифических энзимов. Увеличение активности ФМФА свыше 4 ед. убедительно свидетельствует в пользу повреждения паренхимы печени. Так, по данным И. И. Зубиковой, при вирусном гепатите увеличение активности ФМФА регистрируется в 90-100% случаев.

По данным некоторых авторов, кратность увеличения активности ФМФА при паренхиматозном гепатите (вирусном гепатите) превосходит увеличение всех ферментов. По данным нашей клиники (Л. А. Попова), средние показатели активности энзима у здоровых людей составляют 0,9 ± 0,2 ед., а у больных вирусным гепатитом в 100% случаев регистрировалось увеличение уровня ФМФА, максимальная кратность повышения активности которого составляла 30,1. Увеличение активности ФМФА наблюдается не только у больных вирусным гепатитом, но и у больных инфекционным мононуклеозом. Весьма важным является, с нашей точки зрения, то, что увеличения активности энзима, как правило, не отмечается при поражении печени лейкемическим процессом, в то время как выявляется умеренное нарастание активности трансаминаз. Этот факт позволяет использовать определение ФМФА для дифференциально-диагностических целей. Изменение уровня ФМФА является показателем поражения гепатоцитов и не уступает показателям ГПТ.

Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ) - органоспецифический энзим исключительно митохондриальной локализации. Кроме гепатоцитов в минимальных количествах он находится в клетках почек, мозга, миокарда. ГлДГ играет важную роль в аминокислотном обмене и цикле Кребса.

Нарастание активности энзима в сыворотке крови наблюдается только при повреждении печени, что было доказано путем проведения одновременных гистологических и биохимических исследований.

Поскольку энзим локализован в митохондриях клетки и прочно связан с ней, повышение его активности в сыворотке крови свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцита (некроз или некробиоз).

В сыворотке крови здоровых лиц уровень активности ГлДГ не превышает 2,0 ед. (в пределах от 0 до 2 ед. активности), что обусловлено прочной связью энзима с клеточными структурами.

По данным нашей клиники, средние показатели физиологической нормы составляют 0,8 ±0,1 ед.

В соответствии с данными Butenandt, Qenscher уровень энзима у новорожденных в сыворотке крови находится в тех же пределах, что и у взрослых.

Установлено значительное повышение активности ГлДГ у больных вирусным гепатитом. При этом степень увеличения отражает тяжесть заболевания. Особо следует отметить, что активность ГлДГ повышается в сыворотке крови и при механической желтухе.

Активность ГлДГ при механической желтухе достигает тех же цифр, как и у больных вирусным гепатитом, а по данным А. И. Хазанова, Forster и Filippa, даже превышает таковые. По мнению названных авторов, увеличение активности ГлДГ наблюдается на фоне умеренного повышения уровня трансаминаз, что может быть вызвано появлением клеточных некрозов, связанных с застоем желчи.

Изоцитратдегидрогеназа (ИДГ). Изоцитратдегидрогеназа катализирует окисление цитрата в а-кетоглютарат и двуокись углерода (реакция обратима), катализируя перенос водорода от лимонной кислоты к TPN. 90% энзима расположено в цитоплазме и лишь 10%-в митохондриях. Уровень активности ИДГ у здоровых детей не превышает 2,2 ед. По данным сотрудника нашего отдела Л. А. Попова, Gross и др., ИДГ следует рассматривать как «ранний энзим», т. е. энзим, активность которого нарастает в сыворотке крови в самом начале заболевания.

В специально проведенном определении активности энзима у больных энтероколитом, скарлатиной и коклюшем не обнаружили увеличения ИДГ. При неоплазме печени активность ИДГ также не увеличивалась. Не было установлено нарастания активности энзима при механической желтухе. Watts, обследовав 53 больных с обтурационной желтухой, установил, что активность ИДГ повышается лишь при вторичном повреждении печени. По-видимому, определение активности ИДГ является более достоверным критерием для диагностики в связи с отсутствием его увеличения при ряде патологических процессов в печени, кроме вирусного гепатита. При этом авторы подчеркивают, что максимальное увеличение активности ИДГ совпадает с таковым ГЩТ.

Вместе с тем, Saad и др. наблюдали увеличение активности ИДГ не только при вирусном гепатите, но и при токсическом повреждении гепатоцитов.

Таким образом, определение активности ИДГ имеет дифференциально-диагностическое значение.

Гуаниндезаминаза (ГД)-катализирует превращение гуанина в ксантин, относится к группе органоспецифических энзимов и расположена в цитоплазме клетки. ГД была обнаружена в печени и селезенке человека. Levine и др., изучая активность ГД в тканях установили, что высокая активность энзима регистрируется в печени, почках и мозге, умеренная - в кишечнике и низкая - в желудке, поджелудочной железе, сердце, селезенке, яичниках, эритроцитах.

В 1965 г. Knights и др. обнаружили значительное увеличение активности ГД у больных вирусным гепатитом. Это повышение возникает в раннем периоде заболевания и в дальнейшем быстро снижается. Названные авторы не выявили увеличения активности ГД у больных острым панкреатитом, миокардитом, лимфосаркомой, язвенным колитом и в некоторых случаях при обтурационной желтухе. У больных с билиарным циррозом и карциномой поджелудочной железы отмечено умеренное повышение активности ГД. Knights и др. после перевязки общего желчного протока не обнаружили также нарастания активности ГД.

Caraway, применив колориметрический метод -определения активности ГД в сыворотке крови, установил пределы физиологической активности (до 3 ед.). У больных вирусным гепатитом увеличение активности ГД наблюдалось параллельно с нарастанием активности ГПТ. Увеличение активности ГД при вирусном гепатите выявлено в исследованиях В. В. Нечаева, Е. А. Жуковой, А. Д. Брискер и В. Н. Григорчук.

Аденозиндезаминаза (АД) является цитоплазматическим энзимом, катализирующим дезаминирование аденозина и участвующим в метаболизме нуклеиновых кислот; несмотря на относительно невысокое содержание энзима в гепатоцитах, отмечено выраженное и постоянное увеличение его активности в сыворотке крови при гепатоцеллюлярных повреждениях у взрослых, больных вирусным гепатитом.

В отечественной литературе эти исследования у взрослых приведены только И. Н. Пуни, а у детей - Е. А. Жуковой.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). В 1933 г. Roberts предложил новый дифференциальный метод для диагностики паренхиматозных и механических желтух с помощью определения активности ЩФ в сыворотке крови. В последние годы появились работы, свидетельствующие о наличии изоферментов щелочной фосфатазы.

ЩФ в мембранах клеток содержится в печени, в системе желчных капилляров, тонком кишечнике, почках.

ЩФ содержится также в цитоплазме клеток - остеобластов скелетной системы, в гранулоцитарных лейкоцитах, в ретикулоэндотелиальных клетках костного мозга и селезенке, а также в эндотелии кровеносных сосудов.

При механических желтухах активность щелочной фосфатазы увеличивается.

ЩФ из желчных капилляров в физиологических условиях может быть обнаружена лишь в желчи, в то время как ЩФ из гепатоцитов находится в сыворотке и желчи постоянно.
 
При гепатоцеллюлярной желтухе нарастает активность энзима в сыворотке крови. Естественно, что при холестазе преимущественно увеличивается активность ЩФ, вырабатывающейся в желчных капиллярах.

Вместе с тем, большинство исследователей отмечают, что активность ГД увеличивается лишь в начале заболевания вирусным гепатитом (раньше увеличения активности ГЩТ с быстрой последующей нормализацией). Таким образом, этот тест пригоден для ранней диагностики вирусного гепатита.

Анализ диагностической ценности энзимов с различной внутриклеточной локализацией был проведен Gross и др. при обследовании контактных коллективов.

Авторы показали последовательность увеличения следующих энзимов: альдолазы (АЛ), изоцитратдегидрогеназы (ИДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щавелевоуксусной трансаминазы (ГЩТ).

Активность АЛ и ИДГ повышается значительно раньше, чем ЛДГ и ГЩТ. Авторы считают, что названные энзимы появляются в сыворотке крови в значительном количестве в самом начале заболевания или в конце инкубации.

Снижение до нормального уровня показателей энзимов происходит в том же порядке.

Таким образом, авторы показывают, что для ранней диагностики вирусного гепатита лучше использовать определение активности ИДГ, АЛ, чем ГПТ и ГЩТ.

Одновременное исследование «ранних» и «поздних» энзимов позволяет не только диагностировать вирусный гепатит, но и определить фазу заболевания.

При подпеченочных (механических) желтухах опухолевого генеза активность ферментов нарастает в первые дни желтухи и остается увеличенной в течение всего периода болезни.

Увеличение активности фермента имеет место при желчекаменной желтухе, холецистите и холестатическом гепатите за счет холестаза.

У больных с гемолитической желтухой активность ЩФ находится в пределах физиологической нормы.

При паренхиматозных повреждениях печени активность ЩФ либо не изменяется, либо изменяется умеренно как в сторону увеличения, так и снижения показателей.


Еще по теме:




Гость, 03.06.2012 02:11:43
Еще два важных момента диагностики:

- Определение показателей жирового обмена в сыворотке крови.

До 40-50% липидов, всосавшихся из кишечника, поступает в виде хиломикронов в печень, некоторая часть их используется для синтеза фосфолипидов, эфиров холестерина и др., а основная часть жиров в виде липопротеидов вновь поступает в кровеносное русло.
Наибольшее диагностическое значение приобрело определение общих липидов, фосфолипидов и холестерина (общего и холестеринэфиров).


И второй:

- Инструментальные методы исследования.

К числу современных, широко используемых в практике инструментальных методов для получения максимальной информации как о функциональном, так и о морфологическом состоянии печени следует отнести: дуоденальное зондирование, холецистографию, биопсию печени, радиоизотопную диагностику, сканирование и реографию.

Разумеется, что сочетание отдельных инструментальных методов исследования с проведением биохимического анализа раскрывает перед клиницистом наибольшие возможности, необходимые для своевременной и верной диагностики заболевания.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: