Симптомы и диагностика язвенной болезни


В центре клинической картины язвенной болезни находится болевой синдром. На основании анализа анамнестической характеристики болевого синдрома нередко можно высказать более или менее обоснованное предположение о наличии язвенной болезни.

Hafter отмечал, что гастродуоденальные язвы обладают столь характерными признаками, что уже на основании анамнеза можно поставить диагноз в 8 случаях из 10. Вместе с тем иногда вместо описания болевых ощущений больной предъявляет ряд жалоб, являющихся эквивалентом болевого синдрома, - ощущение давления, напряжения, тяжести, жжения в животе, преимущественно под ложечкой. Интенсивность ощущений от неясных, неопределенных до сильной боли (жгучей, давящей, напоминающей боль при открытой ране) колеблется весьма значительно и соответствует обычно активности язвенного поражения.

Классическим признаком болевого синдрома при язвенной болезни является связь его с приемом пищи. Имеет место твердый дневной ритм болей, так сказать почасовой план, повторяющийся ежедневно, стереотипно, один день похож при этом на другой. У больных дуоденальной язвой боли большей частью возникают через 1,5-2 и даже 3 часа после еды (так называемые поздние боли), преимущественно во второй половине дня, к вечеру.

Характерны и ночные боли, наблюдающиеся не менее чем у 1/3 больных (нередко более интенсивные, чем дневные) примерно между 12-3 часами ночи, особенно при выраженной гиперсекреции. Описанные боли обычно успокаиваются после приема пищи (играет роль не столько качество принятой пищи, сколько сам факт ее приема). Ночные боли могут заканчиваться рвотой обильным кислым содержимым, приносящей облегчение. При систематических ночных болях и рвотах можно предполагать наличие длительного пилороспазма или развитие органического язвенного стеноза привратника. Органическая основа патологического процесса при упорных болях значительно более вероятна, чем функциональные изменения. Важным элементом клинической картины язвы двенадцатиперстной кишки являются "голодные" боли, возникающие при длительном перерыве в приеме пищи (ночные боли, в известной степени, являются голодными болями), успокаивающиеся после еды. Боли чаще всего не возникают утром, так как продукция НС1, которая не стимулируется пищей за предшествующие 12 часов, находится к этому моменту на наиболее низком уровне.

У больных язвой желудка боли возникают в сравнительно более раннее время после приема пищи, примерно, через 20-30 минут - 1 час, голодные и ночные боли не обязательны. Болевой ритм при язве желудка представляется менее закономерным, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Однако в практике следует считаться с возможностью того, что при желудочной локализации язвы может наблюдаться болевой синдром, свойственный дуоденальной язве. Этот феномен объясняется тем, что в части случаев язва желудка сочетается с дуоденальной язвой и болевой ритм, свойственный последней, преобладает. Играет роль наличие раздражимости пилоруса, пилорический или антральный гастриты, пилорические язвы, которые могут проявляться дуоденальным болевым синдромом. Возможно влияние условных рефлексов на время возникновения болей в те периоды суток, когда обычно желудок бывает пуст.

Таким образом, язвы различной локализации характеризуются различными ритмами болевых ощущений; при дуоденальной язве - голод - боль - пища - облегчение - голод - боль и т. д., а при желудочной язве: прием пищи - хорошее самочувствие - боль. Эта ритмичность болей становится особенно понятной при анализе ее корреляции с кислотностью желудочного содержимого. После приема пищи внутрижелудочная концентрация НС1 падает в соответствии с реализацией буферной функции пищи (особенно белков), что ведет к уменьшению или предупреждению болей. Этот буферный эффект пищи сохраняется по крайней мере в течение 2 часов после еды, а затем уровень НС1 снова начинает подниматься.

Появление постоянных болей является неблагоприятным признаком, свидетельствующим об углублении патологического процесса (пенетрация), вовлечении серозного покрова и пр.

Однако надо иметь в виду, что иногда болевой синдром, свойственный язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, может наблюдаться при локализации язвы в желудке и наоборот: по-видимому, болевые ощущения зависят не столько от локализации язвы, сколько от нарушений регуляторных механизмов.

Боли связаны не только со временем приема пищи. Важное диагностическое значение имеет связь болей с количеством и качеством пищи. Что касается больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, то большей частью на них влияет не столько качество или количество пищи, сколько факт ее приема. При язвах желудка влияние качественных и количественных изменений пищевого рациона (грубая, острая, пряная пища, переедание) выступает значительно более отчетливо. В этом же направлении воздействуют дефекты жевательного аппарата особенно на больных язвенной болезнью желудка.

Болевые ощущения у больных язвенной болезнью подчинены определенным ритмическим изменениям, отражающим влияние основных биологических ритмов на земле, подчиняющимся смене времен года и чередованию дня и ночи.

Изменения основных констант организма в пределах сезонных колебаний суточных ритмов физиологических функций у здоровых и больных людей изучаются весьма интенсивно.

Болевой синдром у больных язвенной болезнью нередко подчиняется ритму смены дня и ночи, особенно ночные боли. Последнее, по-видимому, связано с ночным повышением тонуса блуждающего нерва, вызывающего ночную гиперсекрецию, спазм гладкой мускулатуры желудка, ночные боли.

Однако сезонная цикличность (периодичность) болевых ощущений у больных язвенной болезнью изучена недостаточно. Не подлежит, впрочем, сомнению, что эта сезонность обострений свойственна преимущественно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Эти цикличные обострения язвенной болезни чаще наблюдаются в весенне-осенний периоды, когда условия внешней среды (влажность, температура воздуха, радиация) максимально неустойчивы. Впрочем, в ряде случаев можно констатировать и другие ритмы сезонных обострений, при которых, видимо, играют роль другие факторы, например, изменения характера питания. Длительность, обострений колеблется от 1 до 8 недель, примерно у 10% - дольше (обычно при язвах желудка). К особенностям течения язвенной болезни в Азербайджане можно отнести отсутствие склонности ее к сезонным обострениям весной и осенью. Рецидивирование заболевания наблюдается круглогодично, что, возможно, объясняется климатическими особенностями (частая смена погоды в течение всего года).

Больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в большей мере свойственна правосторонняя локализация болей, при язвенной болезни желудка - левосторонняя или в центре подложечной области.

При локализации язв в области кардиального отдела желудка боли нередко наблюдаются у основания мечевидного отростка, а также в эпигастральном отделе, области сердца, левом и правом подреберья, большей частью тупые, ранние (сразу после еды или через 15- 45 мин.).

Возможна и атипичная локализация болей (у больных дуоденальными язвами в области спины между 8 и 12 грудными позвонками, в нижнем правом квадранте живота, в передней части грудной клетки, за грудиной и т. п.). Впрочем, не всегда локализация болей соответствует локализации язвенного дефекта.

Интенсивность болей при язвенной болезни нередко весьма велика, особенно в период обострения.

Болевые ощущения характеризуются больным как ноющие, колющие, режущие, жгучие, реже схваткообразные, наиболее часто сосущие (ощущение сосания под ложечкой может перейти в своеобразное сосущее болевое ощущение). Наиболее интенсивные боли наблюдаются при дуоденальной локализации язвы в молодом возрасте, но и при наличии язв в местах физиологических сужений- кардиальном и особенно пилорическом отделах, желудка боли могут быть интенсивными. При язвенной болезни желудка, особенно в пожилом и старческом возрасте боли бывают незначительными или полностью отсутствуют.

Заслуживает внимания изучение весьма вариабельной и индивидуальной иррадиации болей. Дуоденальным язвам свойственна преимущественно правосторонняя иррадиация часто в спину, поясницу, под правую лопатку, при язвенной болезни желудка отдача болей может быть левосторонней, нередко в область сердца, левого соска, грудины, при язве тела желудка ретростернально, при язве задней стенки желудка - в спину. При сопутствующем перивисцерите зона иррадиации становится обширной, боли приобретают постоянный характер. Однако типичная локализация язвенных болей наблюдается далеко не всегда.

Больные язвенной болезнью на высоте болей ведут себя большей частью в достаточной степени определенно: стараются прижать рукой подложечную область, ложатся на живот, сидят скорчившись, прижав колени к животу или живот к столу.

Существуют, однако, так называемые "немые язвы", не проявляющиеся клинически или только эквивалентом болей - изжогой, чувством давления, распирания. Следует иметь в виду, что так называемые язвенные боли, в том числе "голодные" и признаки желудочной диспепсии могут появляться и при заболеваниях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, когда нарушается координация функций гастродуоденальной системы по типу висцеро-висцеральных рефлексов и дискинезии двенадцатиперстной кишки и гипертонуса привратника.

Анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что болевые ощущения при язвенной болезни весьма разнообразны, могут характеризоваться различным происхождением и механизмами развития.

Bockus указывает на существование ряда факторов, определяющих характер болевых ощущений при язвенной болезни: 1) локализация язвы; 2) чувствительность к боли язвенного больного; 3) размеры язвы; 4) наличие или отсутствие вовлечения в процесс брюшины; 5) наличие или отсутствие осложнений. Слизистая желудка не обладает чувствительной иннервацией. Она может быть подвергнута биопсии без того, чтобы больной ощущал боль. Сравнительно давно известно, что важную роль в возникновении болей при язвенной болезни играет повышенное образование в слизистой желудка соляной кислоты. При введении НС1 в желудок или двенадцатиперстную кишку возникают болевые ощущения у язвенных больных, аспирация кислоты их устраняла. Однако не всегда у язвенных больных, даже на фоне гиперацидитас и гиперсекреции имеют место боли, с другой стороны, боли могут сохраняться и при хорошей нейтрализации желудочного содержимого.

Ряд авторов указывает на важность нарушения соответствия между закислением при сбросе сока из желудка и ощелачивающей способностью его содержимого. Иными словами, замедление эвакуации из двенадцатиперстной кишки способствует увеличению "агрессивного" воздействия среды на слизистую оболочку.

По мнению Palmer, в развитии язвенных болей играет роль снижение порога чувствительности слизистой желудка у больных язвенной болезнью, вызванное сопутствующими поражениями слизистой, - воспалительными изменениями, отеком (реактивное воспаление слизистой вокруг язвенного дефекта).

Хронический поверхностный гастрит или поверхностные, ограниченные слизистой эрозии не вызывают болевых ощущений. Боль возникает лишь тогда, когда в процесс вовлекаются более глубоко расположенные слои стенки желудка: мышечный, субсерозный, серозный. Более глубоко расположенные слои стенки желудка обладают висцеральной иннервацией, двусторонними симпатическими волокнами нерва. Они реагируют исключительно на растяжение, дергание, спазм. Боль не обязательно строго локализуется в месте поражения, но может восприниматься как диффузная в средней линии и носить давящий или спастический характер. Локализация боли происходит лишь тогда, когда процесс переходит на соматически иннервируемые париетальную брюшину, мезентериум, мезоколон или малый сальник, т. е. при пенетрации или перфорации в соматически иннервируемые окружающие ткани. Висцеральная боль проявляется сильнее под давлением пальпирующей руки, особенно под влиянием растяжения.

Среди факторов, вызывающих боли при язвенной болезни, играют роль патологическая моторика желудка, усиленная его перистальтика и антиперистальтика, особенно гак называемые голодные сокращения.

Практическое значение имеет повышение внутрижелудочного давления в происхождении болей у больных язвенной болезнью - на фоне болевых ощущений внутрижелудочное давление обычно повышено, сохраняется герметизм желудка. Герметизм желудка удается нарушить после приема щелочей, образования углекислого газа и появления отрыжки, следствием чего является падение внутрижелудочного давления. Вместе с тем, по данным ряда авторов, голодные боли в большей мере ассоциируются с сокращениями двенадцатиперстной кишки или тощей кишки. Имеется определенная синхронность между болевыми ощущениями и двигательной активностью двенадцатиперстной кишки у больных язвой двенадцатиперстной кишки.

Мы полагаем, что в значительной мере именно в сочетании секреторных и моторных расстройств и заложен основной механизм возникновения язвенных болей. Можно согласиться с Г. Л. Левиным, что "в основе механизма язвенной боли часто лежит сочетание кислотного криза с нарушением моторики желудка (дисмоторика желудка)".

По данным В. Г. Реброва, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отличие от здоровых лиц и больных язвой желудка искажается суточная периодика биоэлектрической активности желудка (и его моторная деятельность), сохраняется гипермоторная дискинезия в ночное время. При гастралгии в вечернее и ночное время биоэлектрические волны увеличиваются в размерах, становятся более хаотичными. Прием атропина или антацидов способствует нормализации показателей.

В происхождении болевого синдрома при язвенной болезни играет роль и гипогликемия. Известно, что при более или менее длительном перерыве в приеме пищи понижается уровень сахара крови, что ведет к повышению тонуса блуждающего нерва, играют роль и высшие вегетативные центры (ядра вагуса и подкорковой области), вызывающие повышение секреторной и моторной функции желудка. Между уровнем сахара крови и интенсивностью секреторной функции желудка, по-видимому, существуют зеркальные взаимоотношения, возможно, играет роль и темп, быстрота падения уровня сахара крови. Усиление моторики желудка, гиперсекреция кислого желудочного активного сока, вызывающие пилороспазм, могут дать ощущение боли.

В происхождении болей у больных язвенной болезнью играет роль и состояние сосудов желудка, его кровоснабжения. В этом отношении нельзя не усмотреть известной аналогии с коронарным кровообращением мышцы сердца. В области язвы, особенно натощак, развивается ишемия, вызывающая вторично спазмы мускулатуры желудка, болевые ощущения. После приема пищи кровоснабжение желудка улучшается, ишемия прекращается, ликвидируется спазм, боли проходят. Следует учитывать наличке эндартериита сосудов, расположенных вокруг язвы.

Виркунас считает, что боли у язвенных больных связаны с венозным стазом в области малой кривизны желудка.

Вероятно играет роль и определенное состояние солнечного сплетения - соляриты. (обширная иррадиация болей, постоянные интенсивные боли, резистентные к противоязвенной терапии). Эпигастралгия, связанная с соляритом, усиливается при давлении, особенно в вертикальном положении при надавливании вглубь и кверху к диафрагме. При пальпации со смещением нижней части брюшной стенки кверху болезненность уменьшается. Развитию болей у больных язвенной болезнью могут способствовать прием алкоголя и курение, особенно натощак.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: