Диагностика дистальной полинейропатии


Дистальная полинейропатия может быть диагностирована при наличии следующих пяти условий: 1) явного или латентного диабета, 2) поражения нервов конечностей (в большей степени нижних) по дистальному ("полиневритическому") типу, 3) такой последовательности в нарушении соматических функций периферических нервов: вначале чувствительная и (или) рефлекторная, а в последнюю очередь двигательная, 4) хронического прогрессирующего течения полинейропатии, особенно при отсутствии рациональной терапии и профилактики, 5) исключения других (не связанных с сахарным диабетом) возможных причин возникновения у больных диабетом дистальной полинейропатии. При этом следует подчеркнуть большое сходство клинической симптоматики, гистологических и электрофизиологических нарушений при диабетической дистальной полинейропатии со следующими дистальными полинейропатиями: сенильной, атеросклеротической, токсическими (интоксикация алкоголем, ртутью и др.), гипертонической и др.

Есть основание полагать, что недостаточный учет последнего условия и является в большинстве случаев причиной ошибочной диагностики диабетической полинейропатии при потенциальном диабете. Кроме того, необходимо иметь в виду, что и у практически здоровых лиц, как показали систематические гистологические исследования периферических нервов, постоянно выявляются изменения отдельных волокон. В возрасте 35- 40 лет, помимо этих изменений, отмечается и уменьшение числа нервных волокон. Указанные нарушения нарастают с возрастом.

Некоторые авторы относят диабетическую полинейропатию к синдрому Ландри-Гийена-Барре-Штроля или же связывают возникновение этого синдрома с диабетическими метаболическими нарушениями. Между тем указанный синдром встречается при диабете крайне редко, и его острое течение и клиническая симптоматика во многих случаях резко отличаются от течения и симптоматики диабетической дистальной полинейропатии. Среди обследованных нами 6520 больных диабетом лишь у 2 (0,03%) больных (19 и 25 лет) с продолжительностью ювенильного диабета соответственно 11 и 15 лет развился острый полирадикулоневрит с грозной симптоматикой восходящего паралича Ландри. Хотя диагностика в обоих случаях была относительно простой, однако при более мягком течении указанного синдрома в виде формы Гийена-Барре могут возникнуть существенные дифференциально-диагностические трудности. При этом следует учесть, что в отличие от дистальной диабетической полинейропатии для указанного синдрома характерны резко выраженные боли по ходу периферических нервов, наличие симптомов натяжения, значительный плеоцитоз в спинномозговой жидкости, снижение скорости проведения возбуждения преимущественно в проксимальных отделах периферических нервов.

Диагностические трудности могут быть и при наличии у больного диабетом невральной амиотрофии Шарко-Мари. В литературе сообщается об одном больном с таким сочетанием, и мы наблюдали 3 (0,05%) аналогичных больных: 2 мужчин в возрасте 43 и 58 лет с продолжительностью тяжелой формы диабета соответственно 8 и 14 лет и одну женщину 54 лет с продолжительностью легкой формы диабета 1 год. Несмотря на типичную клиническую симптоматику (характерная дистальная амиотрофия верхних и нижних конечностей, степпаж, стопа Фридрейха и др.), все 3 больных были направлены к нам с ошибочной диагностикой диабетической полинейропатии. Мы полагаем, что наличие в классификации ряда авторов двигательной или амиотрофической формы диабетической полинейропатии в большей степени связано с сочетанием диабета с невральной амиотрофией Шарко - Мари.

Определенные сложности в диагностике возникают у больных с ювенильным диабетом при наличии только изолированного выпадения ахилловых рефлексов. Поскольку, как показано выше, при детском типе развития дистальной полинейропатии рефлекторные нарушения появляются значительно раньше, чем чувствительные расстройства, то отсутствие ахилловых рефлексов врожденного характера легко может привести к гипердиагностике дистальной полинейропатии. Кроме того, нужно иметь в виду, что наличие у больных диабетом (как и у лиц, не страдающих диабетом) изолированной легкой гипералгезии тыла стоп не является признаком полинейропатии.

Наконец, следует остановиться на рекомендации некоторых авторов использовать для разграничения диабетической полинейропатии от ангиопатии нижних конечностей следующий признак: если боли в нижних конечностях возникают при ходьбе, то они обусловлены сосудистым поражением, а если в покое - полинейропатией. Эта упрощенная рекомендация может привести к грубым диагностическим ошибкам. Как указывалось выше, у 1/3 наших больных с дистальной полинейропатией боли в нижних конечностях усиливались при ходьбе, а у 2/3 в покое. Боли в нижних конечностях при ходьбе нередко усиливаются (или возникают) при нейромиалгии, тромбофлебите, облитерирующем атеросклерозе, гангрене стоп, лимфостазе, плоскостопии, деформирующем артрозоартрите (включая и поражения суставов стопы), пяточной шпоре, пояснично-крестцовом радикулите и др. Некоторые из перечисленных заболеваний могут вызвать боли и в покое. Если к сказанному добавить, что у многих больных с поздними стадиями артериопатии нижних конечностей развивается синдром дистальной гипестезии, в связи с чем при ходьбе у них боль в нижних конечностях не возникает, то станет ясно, что указанный выше признак (появление болей в покое или при ходьбе) имеет лишь относительное диагностическое значение.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: