Рак шейки матки, симптомы и лечение рака
Доброкачественные патологические процессы (факультативный предрак) составляют 80-85% патологии шейки матки, характеризуются нормоплазией эпителия, в котором не нарушены биохимические процессы и среднее значение ядерной ДНК соответствует диплоидному набору хромосом. Клинически определяются как эрозия, эктропион и цервицит. Дифференциальная диагностика достоверна при эндоскопическом и цитологическом исследовании. Биопсия и последующее гистологическое исследование материала допустимы лишь в случаях, трудных для эндоскопической диагностики, либо если врач не владеет методом кольпоскопии.
Симптомы рака шейки матки. Признаки озлокачествления шейки матки наиболее выражены при дифференцированных формах опухоли. Так, при плоскоклеточном дифференцированном раке обнаруживаются изолированные клетки и различной величины группы клеток. В группах клеток сохраняются межклеточные мостики. Воспалительные элементы часто отсутствуют, что придает мазку вполне «чистый» вид. Четко выражен полиморфизм размеров и форм клеток: веретенообразные клетки вытянутой формы с продолговатым и обычно гиперхромным ядром; «клетки-головастики», в которых на одном полюсе цитоплазмы эксцентрически расположено атипичное ядро, а другой полюс имеет форму хвоста; большие клетки с гигантскими гипер- и гипохромными полиморфными ядрами, с вакуолизацией цитоплазмы и выраженным сдвигом ядерно-цитоплазматического индекса в сторону ядра.
При дифференцированных формах железистого рака изолированные и в комплексах клетки обычно сохраняют цилиндрическую форму, выраженную цитоплазму и правильное, несколько гиперхромное ядро. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Ядрышки увеличены, часто наблюдается несколько ядрышек в ядре.
Недифференцированные формы плоскоклеточного рака характеризуются наличием в мазке небольших круглых или овальных клеток, подобных базальным или парабазальным. Нет выраженных различий в величине и форме. Ядра обычно маленькие, круглые или овальные, часто - гиперхромные. Цитоплазма чаще базофильная, содержит вакуоли.
Недифференцированные формы аденокарциномы отличаются полиморфизмом величины и формы протоплазмы и ядра. В цитоплазме часто обнаруживаются вакуоли. Встречаются клетки, лишенные цитоплазмы, чаще всего в виде групп «голых» ядер.
Высокодифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные - чаще в процессе атипической метаплазии цилиндрического эпителия, гиперплазии и пролиферации резервных клеток; однако в процессе малигнизации степень дифференцировки может изменяться. Дополнительно о симптоматике в статье Симптомы рака шейки матки
Диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет лишь в части случаев выявить симптомы рака. Начало развития рака шейки матки (фаза преинвазии и начальной инвазии) часто протекает бессимптомно. Позже, при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной ткани появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно должно настораживать появление таких симптомов в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления или свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функции этих органов. Наиболее ценным в диагностике рака шейки матки является распознавание преклинических форм его. Отдельная группа диагностики при рецидивах рака шейки матки
Клиническая, макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Пути ранней диагностики заключаются в повышении качества проведения осмотров с цитологическим исследованием. Обязательными методами обследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной биопсии.
Некоторые авторы рекомендуют с целью диагностики производить круговую диатермоэксцизию для дальнейшего серийного исследования удаленных тканей шейки матки. Наш опыт показал, что более эффективным является серийное исследование материала целенаправленной биопсии. Круговую диатермоэксцизию с диагностической целью следует производить лишь в тех наблюдениях, когда кольпоцервикоскопически не обнаруживается очаг атипичного эпителия, а клинически или цитологически существует угроза малигнизации.
Преклинические формы рака шейки матки, к которым относится преинвазивный и начальный инвазивный рак, распознаются с помощью методов кольпоцервикоскопии и цитологии.
Очаг малигнизации локализуется преимущественно на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия, то есть в нижней трети цервикального капала или в области наружного зева (более подробно о диагностике в статьях Диагностика рака шейки матки, Методы диагностика рака шейки матки, Дифференциальная диагностика).
Лечение рака шейки матки. При раке шейки матки применяются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой методы лечения. Выбор метода определяется степенью распространенности процесса и общим состоянием больной.
При преинвазивном раке в области влагалищной части шейки матки показана круговая дна гермоэксцизия шейки матки с последующим серийным гистологическим исследованием удаленных тканей. При распространении преинвазивного рака на стенки цервикального канала или влагалища и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству выполняют простую или тотальную экстирпацию матки с придатками. У больных пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях методом выбора является лучевая терапия.
В случаях преклинической формы инвазивного рака шейки матки и клинически выраженного рака I стадии большинство авторов используют комбинированное лечение (расширенная пангистерэктомия по методу Вертгейма - Губарева и послеоперационный курс глубокой рентгено- или телегамматерапии) или сочетанную лучевую терапию. Такая тактика не всегда рациональна. Радикализм лечения следует определять различным объемом вмешательства с учетом характера эндоскопических, морфологических, гистохимических, цитогенетических и иммунологических тестов в очаге поражения, окружающих тканях и регионарных лимфатических узлах, а также гормонального баланса и иммунологического статуса больной.
В настоящее время в Киевском научно-исследовательском рентгено-радиологическом и онкологическом институте, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена и некоторых других онкоучреждениях при раке шейки матки с инвазией В прадедах слизистой оболочки и подлежащего мышечного слоя без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (что подтверждено серийным или ступенчатым гистологическим исследованием) проводится хирургическое лечение без лучевого компонента. При этом в большинстве случаев выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами по методу Вертгейма-Губарева, которая заключается в следующем.
Производят нижнюю срединную лапаротомию - разрез от лобка и на 2-3 см выше пупка. На круглые и воронкотазовые связки накладывают парные зажимы, между которыми ткани рассекают и лигируют. Рассекают пузырно-маточную складку. Рассекают и расслаивают листки широких связок. Острым путем единым блоком удаляют параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва. Острым путем отсепаровывают мочевой пузырь до уровня средней трети влагалища, туннелируют мочеточники и прослеживают их до места впадения в мочевой пузырь. Рассекают и лигируют маточные сосуды латеральнее их перекреста с мочеточниками. В некоторых случаях при угрозе кровотечения перевязывают подчревные артерии. Рассекают брюшину дугласова пространства, на протяжении 4-5 см острым путем отсепаровывают прямую кишку. Рассекают и лигируют крестцово-маточные и кардинальные связки. Отсепаровывают верхнюю треть влагалища, ткани которого рассекают на уровне средней трети между парными зажимами. Препарат удаляют. Культю влагалища ушивают с оставлением дренажного отверстия. Брюшину мочевого пузыря кеттутовыми швами фиксируют к передней стенке влагалища, крестцово-маточные связки - к задней. Параметральные пространства дренируют резиновыми трубками через влагалище. Производят тщательную перитонизацию всех культей листками широких связок, брюшиной мочевого пузыря и прямой кишки. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
При глубокой инвазии и деструкции тканей в пределах шейки матки, инфильтрации парацервикальной клетчатки, непосредственно прилежащей к шейке матки, и распространении процесса в тело матки или на слизистую сводов влагалища проводят комбинированное лечение: расширенную операцию с предоперационным или послеоперационным курсом телегамматерапии.
При больших экзофитных опухолях шейки матки применяют предоперационную внутривлагалищную близкофокусную рентгенотерапию на аппарате ТУР-60 до 8000-10 000 Р (ежедневная разовая доза 500-800 Р) или внутриполостную кобальтотерапию с внутривлагалищными и внутриматочными аппликациями радиоактивного кобальта в дозах, обеспечивающих в точке А 3000-4000 рад и в точке В 800- 1000 рад. Предоперационная внутривлагалищная кобальтовая терапия показана преимущественно в случаях, сопровождающихся кровотечением.
Предоперационную телегамматерапию рекомендуется проводить на аппарате «РОКУС» подвижными методами облучения по интенсивной методике, при которой за 5-б дней подводится суммарная доза на очаг и каждый параметрий до 3000 рад, разовая доза 500-6000 рад. Оперировать следует на следующий день или через день после окончания курса предоперационной близкофокусной внутривлагалищной рентгенотерапии или наружного интенсивно-концентрационного облучения и через 2-3 недели после внутриполостной кобальтовой терапии.
При обнаружении метастазов рака в лимфатических узлах (по данным гистологического исследования удаленного препарата) к дозе 3000 рад предоперационного облучения в послеоперационный период добавляется по 2000-2500 рад на параметральные зоны с акцентом на пораженную сторону (более подробно о терапии в статьях Методы лечения рака шейки матки, Лечение рака шейки матки).
Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение и лечение факультативного и облигатного предрака.
До внедрения в практику здравоохранения методов кольпо- и цервикоскопии при обычном клиническом обследовании не дифференцировались доброкачественные и предраковые процессы шейки матки. Поэтому методы лечения обоих видов патологии были идентичны.
В большинстве случаев хронических патологических процессов, не поддающихся консервативным методам лечения, проводилась химическая и электрокоагуляция. Диатермоэксцизию, операции Штурмдорфа и Эммета применяли при выраженной деформации и гипертрофии шейки матки. Внедрение в практику методов ранней диагностики позволяет проводить дифференцированное лечение патологии шейки матки.
При доброкачественных патологических процессах метод лечения выбирают на основании данных клинико-эндоскопического и цитологического исследований. При уверенности в диагнозе биопсия не обязательна.
Больных с дисгормональной эктопией цилиндрического эпителия обследуют с целью выяснения характера гормональных нарушений и выбора соответствующей гормонотерапии. Необходимо помнить, что эктопия цилиндрического эпителия у молодых женщин в возрасте до 20-22 лет является физиологическим состоянием.
В случаях посттравматической эктопии цилиндрического эпителия в доброкачественной зоны трансформации выполняют диатермокоагуляцию.
При лечении субэпителиального эндометриоза следует учитывать, что последний возникает преимущественно как осложнение после хирургических (в том числе диатермохирургических) вмешательств у женщин с недостаточностью функции желтого тела. Поэтому кроме удаления очага показаны анализ гормонального баланса и соответствующая гормонотерапия.
Симптомы рака шейки матки. Признаки озлокачествления шейки матки наиболее выражены при дифференцированных формах опухоли. Так, при плоскоклеточном дифференцированном раке обнаруживаются изолированные клетки и различной величины группы клеток. В группах клеток сохраняются межклеточные мостики. Воспалительные элементы часто отсутствуют, что придает мазку вполне «чистый» вид. Четко выражен полиморфизм размеров и форм клеток: веретенообразные клетки вытянутой формы с продолговатым и обычно гиперхромным ядром; «клетки-головастики», в которых на одном полюсе цитоплазмы эксцентрически расположено атипичное ядро, а другой полюс имеет форму хвоста; большие клетки с гигантскими гипер- и гипохромными полиморфными ядрами, с вакуолизацией цитоплазмы и выраженным сдвигом ядерно-цитоплазматического индекса в сторону ядра.
При дифференцированных формах железистого рака изолированные и в комплексах клетки обычно сохраняют цилиндрическую форму, выраженную цитоплазму и правильное, несколько гиперхромное ядро. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в сторону ядра. Ядрышки увеличены, часто наблюдается несколько ядрышек в ядре.
Недифференцированные формы плоскоклеточного рака характеризуются наличием в мазке небольших круглых или овальных клеток, подобных базальным или парабазальным. Нет выраженных различий в величине и форме. Ядра обычно маленькие, круглые или овальные, часто - гиперхромные. Цитоплазма чаще базофильная, содержит вакуоли.
Недифференцированные формы аденокарциномы отличаются полиморфизмом величины и формы протоплазмы и ядра. В цитоплазме часто обнаруживаются вакуоли. Встречаются клетки, лишенные цитоплазмы, чаще всего в виде групп «голых» ядер.
Высокодифференцированные формы рака чаще исходят из многослойного плоского эпителия, низкодифференцированные - чаще в процессе атипической метаплазии цилиндрического эпителия, гиперплазии и пролиферации резервных клеток; однако в процессе малигнизации степень дифференцировки может изменяться. Дополнительно о симптоматике в статье Симптомы рака шейки матки
Диагностика. Тщательно собранный анамнез позволяет лишь в части случаев выявить симптомы рака. Начало развития рака шейки матки (фаза преинвазии и начальной инвазии) часто протекает бессимптомно. Позже, при повреждении лимфатических и кровеносных сосудов подлежащей соединительной и мышечной ткани появляется лимфорея и кровянистые выделения, чаще контактные. Особенно должно настораживать появление таких симптомов в период менопаузы. Боль является симптомом присоединившегося воспаления или свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Прорастание опухоли в предпузырную клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку сопровождается нарушением функции этих органов. Наиболее ценным в диагностике рака шейки матки является распознавание преклинических форм его. Отдельная группа диагностики при рецидивах рака шейки матки
Клиническая, макроскопическая картина раннего рака шейки матки часто не имеет специфических проявлений. Пути ранней диагностики заключаются в повышении качества проведения осмотров с цитологическим исследованием. Обязательными методами обследования больных являются осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах, кольпоцервикоскопическое исследование, влагалищное и влагалищно-прямокишечное исследование, цитологическое исследование влагалищных и цервикальных мазков, гистологическое исследование материала целенаправленной биопсии.
Некоторые авторы рекомендуют с целью диагностики производить круговую диатермоэксцизию для дальнейшего серийного исследования удаленных тканей шейки матки. Наш опыт показал, что более эффективным является серийное исследование материала целенаправленной биопсии. Круговую диатермоэксцизию с диагностической целью следует производить лишь в тех наблюдениях, когда кольпоцервикоскопически не обнаруживается очаг атипичного эпителия, а клинически или цитологически существует угроза малигнизации.
Преклинические формы рака шейки матки, к которым относится преинвазивный и начальный инвазивный рак, распознаются с помощью методов кольпоцервикоскопии и цитологии.
Очаг малигнизации локализуется преимущественно на стыке многослойного плоского и цилиндрического эпителия, то есть в нижней трети цервикального капала или в области наружного зева (более подробно о диагностике в статьях Диагностика рака шейки матки, Методы диагностика рака шейки матки, Дифференциальная диагностика).
Лечение рака шейки матки. При раке шейки матки применяются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой методы лечения. Выбор метода определяется степенью распространенности процесса и общим состоянием больной.
При преинвазивном раке в области влагалищной части шейки матки показана круговая дна гермоэксцизия шейки матки с последующим серийным гистологическим исследованием удаленных тканей. При распространении преинвазивного рака на стенки цервикального канала или влагалища и при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству выполняют простую или тотальную экстирпацию матки с придатками. У больных пожилого возраста, при тяжелых сопутствующих заболеваниях методом выбора является лучевая терапия.
В случаях преклинической формы инвазивного рака шейки матки и клинически выраженного рака I стадии большинство авторов используют комбинированное лечение (расширенная пангистерэктомия по методу Вертгейма - Губарева и послеоперационный курс глубокой рентгено- или телегамматерапии) или сочетанную лучевую терапию. Такая тактика не всегда рациональна. Радикализм лечения следует определять различным объемом вмешательства с учетом характера эндоскопических, морфологических, гистохимических, цитогенетических и иммунологических тестов в очаге поражения, окружающих тканях и регионарных лимфатических узлах, а также гормонального баланса и иммунологического статуса больной.
В настоящее время в Киевском научно-исследовательском рентгено-радиологическом и онкологическом институте, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена и некоторых других онкоучреждениях при раке шейки матки с инвазией В прадедах слизистой оболочки и подлежащего мышечного слоя без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (что подтверждено серийным или ступенчатым гистологическим исследованием) проводится хирургическое лечение без лучевого компонента. При этом в большинстве случаев выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, с верхней третью влагалища, с окружающей параметральной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами по методу Вертгейма-Губарева, которая заключается в следующем.
Производят нижнюю срединную лапаротомию - разрез от лобка и на 2-3 см выше пупка. На круглые и воронкотазовые связки накладывают парные зажимы, между которыми ткани рассекают и лигируют. Рассекают пузырно-маточную складку. Рассекают и расслаивают листки широких связок. Острым путем единым блоком удаляют параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных и подчревных сосудов и запирательного нерва. Острым путем отсепаровывают мочевой пузырь до уровня средней трети влагалища, туннелируют мочеточники и прослеживают их до места впадения в мочевой пузырь. Рассекают и лигируют маточные сосуды латеральнее их перекреста с мочеточниками. В некоторых случаях при угрозе кровотечения перевязывают подчревные артерии. Рассекают брюшину дугласова пространства, на протяжении 4-5 см острым путем отсепаровывают прямую кишку. Рассекают и лигируют крестцово-маточные и кардинальные связки. Отсепаровывают верхнюю треть влагалища, ткани которого рассекают на уровне средней трети между парными зажимами. Препарат удаляют. Культю влагалища ушивают с оставлением дренажного отверстия. Брюшину мочевого пузыря кеттутовыми швами фиксируют к передней стенке влагалища, крестцово-маточные связки - к задней. Параметральные пространства дренируют резиновыми трубками через влагалище. Производят тщательную перитонизацию всех культей листками широких связок, брюшиной мочевого пузыря и прямой кишки. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
При глубокой инвазии и деструкции тканей в пределах шейки матки, инфильтрации парацервикальной клетчатки, непосредственно прилежащей к шейке матки, и распространении процесса в тело матки или на слизистую сводов влагалища проводят комбинированное лечение: расширенную операцию с предоперационным или послеоперационным курсом телегамматерапии.
При больших экзофитных опухолях шейки матки применяют предоперационную внутривлагалищную близкофокусную рентгенотерапию на аппарате ТУР-60 до 8000-10 000 Р (ежедневная разовая доза 500-800 Р) или внутриполостную кобальтотерапию с внутривлагалищными и внутриматочными аппликациями радиоактивного кобальта в дозах, обеспечивающих в точке А 3000-4000 рад и в точке В 800- 1000 рад. Предоперационная внутривлагалищная кобальтовая терапия показана преимущественно в случаях, сопровождающихся кровотечением.
Предоперационную телегамматерапию рекомендуется проводить на аппарате «РОКУС» подвижными методами облучения по интенсивной методике, при которой за 5-б дней подводится суммарная доза на очаг и каждый параметрий до 3000 рад, разовая доза 500-6000 рад. Оперировать следует на следующий день или через день после окончания курса предоперационной близкофокусной внутривлагалищной рентгенотерапии или наружного интенсивно-концентрационного облучения и через 2-3 недели после внутриполостной кобальтовой терапии.
При обнаружении метастазов рака в лимфатических узлах (по данным гистологического исследования удаленного препарата) к дозе 3000 рад предоперационного облучения в послеоперационный период добавляется по 2000-2500 рад на параметральные зоны с акцентом на пораженную сторону (более подробно о терапии в статьях Методы лечения рака шейки матки, Лечение рака шейки матки).
Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение и лечение факультативного и облигатного предрака.
До внедрения в практику здравоохранения методов кольпо- и цервикоскопии при обычном клиническом обследовании не дифференцировались доброкачественные и предраковые процессы шейки матки. Поэтому методы лечения обоих видов патологии были идентичны.
В большинстве случаев хронических патологических процессов, не поддающихся консервативным методам лечения, проводилась химическая и электрокоагуляция. Диатермоэксцизию, операции Штурмдорфа и Эммета применяли при выраженной деформации и гипертрофии шейки матки. Внедрение в практику методов ранней диагностики позволяет проводить дифференцированное лечение патологии шейки матки.
При доброкачественных патологических процессах метод лечения выбирают на основании данных клинико-эндоскопического и цитологического исследований. При уверенности в диагнозе биопсия не обязательна.
Больных с дисгормональной эктопией цилиндрического эпителия обследуют с целью выяснения характера гормональных нарушений и выбора соответствующей гормонотерапии. Необходимо помнить, что эктопия цилиндрического эпителия у молодых женщин в возрасте до 20-22 лет является физиологическим состоянием.
В случаях посттравматической эктопии цилиндрического эпителия в доброкачественной зоны трансформации выполняют диатермокоагуляцию.
При лечении субэпителиального эндометриоза следует учитывать, что последний возникает преимущественно как осложнение после хирургических (в том числе диатермохирургических) вмешательств у женщин с недостаточностью функции желтого тела. Поэтому кроме удаления очага показаны анализ гормонального баланса и соответствующая гормонотерапия.