Пузырный занос, симптомы и лечение
Пузырный занос представляет собой гидропическое перерождение ворсин хориона, которые превращаются в гроздевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, напоминающих кисти винограда или белой смородины.
По ходу резко увеличенных ворсин образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни. Диаметр пузырьков редко превышает 25 мм. Пузырьки наполнены опалесцирующей или желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин; они не содержат сосудов, лишь очень редко можно обнаружить единичные участки сформированных капилляров.
Основные признаки поражения хориона, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании: кистозная и отечная дегенерация стромы, отсутствие васкуляризации ворсин, гипертрофия трофобластического эпителия (как синцития, так и ланггансова слоя).
Частота пузырного заноса, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,02 до 0,8% всех беременностей.
Размер поражения ворсинчатой оболочки бывает различным, в связи с чем различают полный пузырный занос, когда перерождение захватывает все ворсины; частичный пузырный занос, когда перерождается только часть ворсин.
Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности, когда хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный - после 3 месяцев беременности. При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, при частичном - беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. При частичном пузырном заносе роды обычно происходят преждевременно, но иногда могут быть и своевременными. Пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.
Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены.
В настоящее время существуют три гипотезы, пытающиеся объяснить этиологию этого заболевания: об инфекционном происхождении - перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм; о гормональном происхождении - причина пузырного заноса заключатся в недостаточности эстрогенов; о генетическом происхождении пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.
Пузырный занос встречается в 3 раза чаще у повторнобеременных. Наблюдается он у девушек и подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в предклимактерический период, особенно у многорожавших женщин. Имеются многочисленные сообщения о случаях пузырного заноса у женщин 50-56 лет. На возраст 40-50 лет приходится 33% всех случаев пузырных заносов. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно. Пузырный занос как осложнение внематочной беременности может развиваться в трубе.
Врач, а иногда и больная обращают внимание на непомерно быстрое увеличение объема матки, которая значительно превышает размеры, соответствующие задержке менструации. Как правило, до 6- 8 недель беременности матка растет медленно, затем происходит внезапный скачок, у 18% больных матка не увеличена.
Кровотечения при пузырных заносах чаще бывают умеренными, но многократно повторяющимися, начинаются обычно с 2 месяцев беременности. Общая масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4-5-м месяце беременности.
При частичном пузырном заносе рождение его происходит в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Описаны случаи задержки пузырного заноса в матке до 14 и 17 месяцев.
Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. В редких случаях геморрагии не бывает до 6-7-го месяца беременности, иногда до начала схваток. Описаны случаи смертельных кровотечений.
Консистенция матки становится плотно-эластической, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).
При больших размерах матки не удается найти части плода, не определяются его движения и сердцебиение.
В 30-40% случаев развиваются лютеиновые кисты - множество наполненных прозрачной жидкостью кист, стенки которых состоят из тонкого слоя лютеиновых клеток. Важной особенностью их является обратное развитие после удаления пузырного заноса. Очень редко лютеиновые кисты появляются через 4-5 недель после рождения пузырного заноса. При наличии лютеиновых кист значительно дольше определяется хориальный гонадотропин.
Нередко пузырный занос осложняется токсикозом беременности - рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, которая может возникнуть даже на 3-4-м месяце беременности. У 60-84% больных пузырным заносом обнаруживается протеинурия, белок в этих случаях имеет фетальное происхождение.
Инвазия стенок матки измененными ворсинами приводит к образованию деструирующего пузырного заноса или деструирующей хорион-аденомы. При нарушении целости брюшинного покрова матки может развиться картина острого живота. Диагноз деструирующего пузырного заноса обычно устанавливается на операционном столе. Tow (1966) считает, что деструирующий пузырный занос является ворсинчатой хорионэпителиомой.
Встречается деструирующая хорионаденома, по данным различных авторов, в 9-28% всех случаев пузырного заноса. Деструирующий пузырный занос может развиваться в случае длительной задержки остатков пузырного заноса в матке.
При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются после удаления пузырного заноса.
Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, иногда они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации. Такие метастазы вскоре после удаления пузырного заноса или через длительный промежуток времени могут быть причиной развития гетеротопных хорионэпителиом. Метастатическая диссеминация пузырного заноса встречается очень редко.
В связи с вероятностью у части больных превращения пузырного заноса в хорионэпителиому ведутся исследования, направленные на обнаружение гистологических признаков, которые помогли бы выделить больных с наибольшей опасностью озлокачествления трофобласта.
Eston и Bagshawe (1972) пришли к выводу, что зависимости между степенью дифференцировки ткани пузырного заноса и развитием в последующем хорионэпителиомы не обнаружено.
Диагноз пузырного заноса в женских консультациях и поликлиниках устанавливается только в 2%, нередко - только при выделении из влагалища пузырьков. Выделение пузырьков наблюдается у 11% больных, как правило, перед изгнанием или в начале изгнания пузырного заноса.
Даже длительное кровомазание не является достоверным признаком пузырного заноса, так как оно наблюдается и при затяжном выкидыше. Целесообразно собирать все выделения на марлевые прокладки; если удастся найти пузырьки, диагноз несомненен.
Пузырный занос приходится дифференцировать с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью в миоматозной матке, выкидышем с кровоизлиянием в полость матки.
При многоплодной беременности рост матки происходит медленнее, консистенция ее не плотно-эластическая, а тестовидная, нет кровотечений.
Острое многоводие, как правило, развивается во второй половине беременности, при нем определяется симптом флюктуации.
Для дифференциации пузырного заноса и беременности в миоматозной матке проводят гормональное исследование. При сочетании миомы и беременности титр хорионического гонадотропина понижен даже в сравнении с нормальной беременностью такого же срока. В случае пузырного заноса у большинства больных значительно увеличивается содержание хорионического гонадотропина в моче. При нормальной беременности максимальная концентрация этого гормона наблюдается в 7-11 недель беременности и составляет не более 20 000 Л. Е. (лягушечьих единиц) в 1 л мочи. По нашим данным, при пузырном заносе в 1 л мочи определяется от 25 000 до 300 000 Л. Е. хорионического гонадотропина.
В редких случаях, когда ткань пузырного заноса некротизируется, но остается в матке, реакция на этот гормон может оказаться даже отрицательной.
Может быть использован более сложный, но и более точный иммунологический метод определения хронического гонадотропина (Wide, Gemzell, 1962) в модификациях Е. И. Котлярской, К. Р. Рогановой, А. А. Молодык. По данным К. Р. Рогановой (1960), максимальная концентрация хорионического гонадотропина определяется в 9- 11 нед беременности и составляет не более 80 000 ME в 1 л мочи.
В 1970 г. предложен ферментативный метод диагностики пузырного заноса на основании определения биохимическим методом содержания окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормальной беременностью). При пузырном заносе активность гиалуронидазы в сыворотке крови возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными "и в 7,2 раза - с небеременными.
При установлении диагноза пузырного заноса лечебная тактика будет различной в зависимости от величины матки.
Лечение пузырного заноса. Если размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует удалить пузырный занос тупой кюреткой после расширения цервикального канала, можно также производить пальцевое его удаление. Одновременно назначают сокращающие средства. При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания пузырного заноса следует использовать сокращающие средства (питуитрин или окситоцин по 0,5 мл через каждые полчаса, до 3 мл, хинин - по 0,15 г через 15 мин до 8 раз, кальция хлорид, инъекции тиамина и др.).
Выделение пузырного заноса без вмешательства происходит у 50- 70% больных, и сокращающие средства могут ускорить этот процесс. И. Л. Брауде и Л. С. Персианинов (1962) рекомендуют при кровотечении, вызванном пузырным заносом, вначале испробовать тугую тампонаду влагалища или кольпейринтер с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса.
При продолжающемся кровотечении после изгнания пузырного заноса производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, так как в этом случае уменьшается опасность перфорации стенки матки.
При значительном кровотечении необходимо быстро произвести расширение канала шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. При больших размерах матки, неподготовленности родовых путей и массивном кровотечении методом выбора может быть малое кесарево сечение. Допустимо после удаления части пузырного заноса способствовать его изгнанию осторожным давлением на матку по способу Креде.
При возобновлении кровянистых выделений (обычно через 1- 2 недели) необходимо произвести повторное выскабливание стежок полости матки. Повышение температуры не является противопоказанием для удаления пузырного заноса, наоборот, это обстоятельство заставляет ускорить активное вмешательство.
Из осложнений, связанных с пузырным заносом, наибольшую опасность представляет развитие хорионэпителиомы. На основании исследований, проведенных в последнее время, можно утверждать, что озлокачествление пузырного заноса происходит в 4% случаев.
Необходимо помнить о возможности развития хорионэпителиомы у больных, перенесших пузырный занос, после длительного скрытого (латентного) периода, который может продолжаться до 19 лет.
Летальный исход от кровотечений наблюдался редко и в настоящее время, по-видимому, не встречается. Чаще наблюдаются осложнения инфекционного характера. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов.
У 28,7% женщин, перенесших пузырный занос, наблюдается бесплодие, у 13,8% - аменорея. В связи с тем, что озлокачествление пузырного заноса происходит только у 4% больных, профилактическое лечение метотрексатом целесообразно назначать только тем женщинам, у которых имеется опасность развития хорионэпителиомы, то есть отсутствие прогрессивного снижения титра хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса. Если определить титр указанного гормона нельзя, женщинам у которых через месяц после удаления пузырного заноса качественная реакция на хорионический гонадотропин остается положительной, следует провести 1 - 2 курса лечения метотрексатом, по той же схеме, что и при хорионэпителиоме. По нашему мнению, разрешать беременность женщинам, перенесшим пузырный занос, можно через полгода.
По ходу резко увеличенных ворсин образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни. Диаметр пузырьков редко превышает 25 мм. Пузырьки наполнены опалесцирующей или желтоватой жидкостью, в которой можно определить аминокислоты, альбумины и глобулины, хорионический гонадотропин; они не содержат сосудов, лишь очень редко можно обнаружить единичные участки сформированных капилляров.
Основные признаки поражения хориона, обнаруживаемые при микроскопическом исследовании: кистозная и отечная дегенерация стромы, отсутствие васкуляризации ворсин, гипертрофия трофобластического эпителия (как синцития, так и ланггансова слоя).
Частота пузырного заноса, по данным различных авторов, колеблется в очень широких пределах - от 0,02 до 0,8% всех беременностей.
Размер поражения ворсинчатой оболочки бывает различным, в связи с чем различают полный пузырный занос, когда перерождение захватывает все ворсины; частичный пузырный занос, когда перерождается только часть ворсин.
Полный пузырный занос развивается в первые месяцы беременности, когда хорион на всей периферии яйца снабжен ворсинками, частичный - после 3 месяцев беременности. При полном пузырном заносе плод погибает и в дальнейшем рассасывается, при частичном - беременность может продолжаться и закончиться рождением живого плода. При частичном пузырном заносе роды обычно происходят преждевременно, но иногда могут быть и своевременными. Пузырный занос одной из плацент при многоплодной беременности может не распространяться на вторую.
Причины возникновения пузырного заноса окончательно не установлены.
В настоящее время существуют три гипотезы, пытающиеся объяснить этиологию этого заболевания: об инфекционном происхождении - перерождение ворсин хориона происходит под влиянием либо вирусов, либо токсоплазм; о гормональном происхождении - причина пузырного заноса заключатся в недостаточности эстрогенов; о генетическом происхождении пузырного заноса в результате нарушения развития плодного яйца вследствие хромосомных аберраций.
Пузырный занос встречается в 3 раза чаще у повторнобеременных. Наблюдается он у девушек и подростков, рано созревших, и даже у девочек до 10 лет, а также у женщин в предклимактерический период, особенно у многорожавших женщин. Имеются многочисленные сообщения о случаях пузырного заноса у женщин 50-56 лет. На возраст 40-50 лет приходится 33% всех случаев пузырных заносов. У одной и той же женщины беременность может заканчиваться пузырным заносом неоднократно. Пузырный занос как осложнение внематочной беременности может развиваться в трубе.
Врач, а иногда и больная обращают внимание на непомерно быстрое увеличение объема матки, которая значительно превышает размеры, соответствующие задержке менструации. Как правило, до 6- 8 недель беременности матка растет медленно, затем происходит внезапный скачок, у 18% больных матка не увеличена.
Кровотечения при пузырных заносах чаще бывают умеренными, но многократно повторяющимися, начинаются обычно с 2 месяцев беременности. Общая масса пузырного заноса может достигать 4 кг. Кровотечения усиливаются к моменту изгнания заноса, что чаще бывает на 4-5-м месяце беременности.
При частичном пузырном заносе рождение его происходит в более поздние сроки, иногда беременность донашивается и даже перенашивается. Описаны случаи задержки пузырного заноса в матке до 14 и 17 месяцев.
Во время кровотечения нередко выделяются частицы пузырного заноса. В редких случаях геморрагии не бывает до 6-7-го месяца беременности, иногда до начала схваток. Описаны случаи смертельных кровотечений.
Консистенция матки становится плотно-эластической, местами определяются участки чрезмерного размягчения (при нормальной беременности консистенция матки тестовидная).
При больших размерах матки не удается найти части плода, не определяются его движения и сердцебиение.
В 30-40% случаев развиваются лютеиновые кисты - множество наполненных прозрачной жидкостью кист, стенки которых состоят из тонкого слоя лютеиновых клеток. Важной особенностью их является обратное развитие после удаления пузырного заноса. Очень редко лютеиновые кисты появляются через 4-5 недель после рождения пузырного заноса. При наличии лютеиновых кист значительно дольше определяется хориальный гонадотропин.
Нередко пузырный занос осложняется токсикозом беременности - рвотой различной тяжести, слюнотечением, нефропатией, эклампсией, которая может возникнуть даже на 3-4-м месяце беременности. У 60-84% больных пузырным заносом обнаруживается протеинурия, белок в этих случаях имеет фетальное происхождение.
Инвазия стенок матки измененными ворсинами приводит к образованию деструирующего пузырного заноса или деструирующей хорион-аденомы. При нарушении целости брюшинного покрова матки может развиться картина острого живота. Диагноз деструирующего пузырного заноса обычно устанавливается на операционном столе. Tow (1966) считает, что деструирующий пузырный занос является ворсинчатой хорионэпителиомой.
Встречается деструирующая хорионаденома, по данным различных авторов, в 9-28% всех случаев пузырного заноса. Деструирующий пузырный занос может развиваться в случае длительной задержки остатков пузырного заноса в матке.
При обычном, а чаще при деструирующем пузырном заносе могут наблюдаться метастазы в стенки влагалища, вульву, легкие, головной мозг. Иногда метастатические поражения выявляются после удаления пузырного заноса.
Излечение метастазов происходит чаще всего самопроизвольно, иногда они могут быть причиной тяжелых осложнений и даже смерти, что зависит от их локализации. Такие метастазы вскоре после удаления пузырного заноса или через длительный промежуток времени могут быть причиной развития гетеротопных хорионэпителиом. Метастатическая диссеминация пузырного заноса встречается очень редко.
В связи с вероятностью у части больных превращения пузырного заноса в хорионэпителиому ведутся исследования, направленные на обнаружение гистологических признаков, которые помогли бы выделить больных с наибольшей опасностью озлокачествления трофобласта.
Eston и Bagshawe (1972) пришли к выводу, что зависимости между степенью дифференцировки ткани пузырного заноса и развитием в последующем хорионэпителиомы не обнаружено.
Диагноз пузырного заноса в женских консультациях и поликлиниках устанавливается только в 2%, нередко - только при выделении из влагалища пузырьков. Выделение пузырьков наблюдается у 11% больных, как правило, перед изгнанием или в начале изгнания пузырного заноса.
Даже длительное кровомазание не является достоверным признаком пузырного заноса, так как оно наблюдается и при затяжном выкидыше. Целесообразно собирать все выделения на марлевые прокладки; если удастся найти пузырьки, диагноз несомненен.
Пузырный занос приходится дифференцировать с многоплодной беременностью, острым многоводием, беременностью в миоматозной матке, выкидышем с кровоизлиянием в полость матки.
При многоплодной беременности рост матки происходит медленнее, консистенция ее не плотно-эластическая, а тестовидная, нет кровотечений.
Острое многоводие, как правило, развивается во второй половине беременности, при нем определяется симптом флюктуации.
Для дифференциации пузырного заноса и беременности в миоматозной матке проводят гормональное исследование. При сочетании миомы и беременности титр хорионического гонадотропина понижен даже в сравнении с нормальной беременностью такого же срока. В случае пузырного заноса у большинства больных значительно увеличивается содержание хорионического гонадотропина в моче. При нормальной беременности максимальная концентрация этого гормона наблюдается в 7-11 недель беременности и составляет не более 20 000 Л. Е. (лягушечьих единиц) в 1 л мочи. По нашим данным, при пузырном заносе в 1 л мочи определяется от 25 000 до 300 000 Л. Е. хорионического гонадотропина.
В редких случаях, когда ткань пузырного заноса некротизируется, но остается в матке, реакция на этот гормон может оказаться даже отрицательной.
Может быть использован более сложный, но и более точный иммунологический метод определения хронического гонадотропина (Wide, Gemzell, 1962) в модификациях Е. И. Котлярской, К. Р. Рогановой, А. А. Молодык. По данным К. Р. Рогановой (1960), максимальная концентрация хорионического гонадотропина определяется в 9- 11 нед беременности и составляет не более 80 000 ME в 1 л мочи.
В 1970 г. предложен ферментативный метод диагностики пузырного заноса на основании определения биохимическим методом содержания окситоциназы (при пузырном заносе активность ее значительно ниже в сравнении с нормальной беременностью). При пузырном заносе активность гиалуронидазы в сыворотке крови возрастает в 3,6 раза по сравнению со здоровыми беременными "и в 7,2 раза - с небеременными.
При установлении диагноза пузырного заноса лечебная тактика будет различной в зависимости от величины матки.
Лечение пузырного заноса. Если размеры матки не превышают 12-недельной беременности, следует удалить пузырный занос тупой кюреткой после расширения цервикального канала, можно также производить пальцевое его удаление. Одновременно назначают сокращающие средства. При больших размерах матки и незначительном кровотечении с целью ускорения изгнания пузырного заноса следует использовать сокращающие средства (питуитрин или окситоцин по 0,5 мл через каждые полчаса, до 3 мл, хинин - по 0,15 г через 15 мин до 8 раз, кальция хлорид, инъекции тиамина и др.).
Выделение пузырного заноса без вмешательства происходит у 50- 70% больных, и сокращающие средства могут ускорить этот процесс. И. Л. Брауде и Л. С. Персианинов (1962) рекомендуют при кровотечении, вызванном пузырным заносом, вначале испробовать тугую тампонаду влагалища или кольпейринтер с целью повышения моторики матки и спонтанного изгнания заноса.
При продолжающемся кровотечении после изгнания пузырного заноса производят осторожное выскабливание тупой кюреткой. Если кровотечения нет, выскабливание лучше произвести на следующий день, так как в этом случае уменьшается опасность перфорации стенки матки.
При значительном кровотечении необходимо быстро произвести расширение канала шейки матки дилататорами Гегара и удалить пузырный занос по возможности пальцевым методом. При больших размерах матки, неподготовленности родовых путей и массивном кровотечении методом выбора может быть малое кесарево сечение. Допустимо после удаления части пузырного заноса способствовать его изгнанию осторожным давлением на матку по способу Креде.
При возобновлении кровянистых выделений (обычно через 1- 2 недели) необходимо произвести повторное выскабливание стежок полости матки. Повышение температуры не является противопоказанием для удаления пузырного заноса, наоборот, это обстоятельство заставляет ускорить активное вмешательство.
Из осложнений, связанных с пузырным заносом, наибольшую опасность представляет развитие хорионэпителиомы. На основании исследований, проведенных в последнее время, можно утверждать, что озлокачествление пузырного заноса происходит в 4% случаев.
Необходимо помнить о возможности развития хорионэпителиомы у больных, перенесших пузырный занос, после длительного скрытого (латентного) периода, который может продолжаться до 19 лет.
Летальный исход от кровотечений наблюдался редко и в настоящее время, по-видимому, не встречается. Чаще наблюдаются осложнения инфекционного характера. Известны случаи септических заболеваний и тромбозов.
У 28,7% женщин, перенесших пузырный занос, наблюдается бесплодие, у 13,8% - аменорея. В связи с тем, что озлокачествление пузырного заноса происходит только у 4% больных, профилактическое лечение метотрексатом целесообразно назначать только тем женщинам, у которых имеется опасность развития хорионэпителиомы, то есть отсутствие прогрессивного снижения титра хорионического гонадотропина после удаления пузырного заноса. Если определить титр указанного гормона нельзя, женщинам у которых через месяц после удаления пузырного заноса качественная реакция на хорионический гонадотропин остается положительной, следует провести 1 - 2 курса лечения метотрексатом, по той же схеме, что и при хорионэпителиоме. По нашему мнению, разрешать беременность женщинам, перенесшим пузырный занос, можно через полгода.