Хирургические методы лечения фибромиом матки


Основными показаниями к операции при фибромиомах матки следует считать следующие.

1. Фибромиомы с циклическими или ациклическими кровотечениями у женщин в возрасте моложе 45 лет.

2. Фибромиомы с явлениями сдавления соседних органов.

3. Фибромиомы, сопровождающиеся болями, в частности - дисменореей.

4. Фибромиомы с явлениями перерождения или некроза, симптомами быстрого роста или перекручивания ножки опухоли.

5. Подслизистые фибромиомы с ациклическими кровотечениями.

6. Крупные фибромиомы, превышающие по размерам матку в 16 недель беременности.

7. Фибромиомы у молодых, если их можно считать причиной бесплодия.

8. Злокачественное превращение опухоли или сочетание ее с любой формой рака матки.

Противопоказаниями к применению оперативного метода лечения являются острые инфекции; операция может быть предпринята только через несколько недель после окончания заболевания. У женщин, страдающих тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелыми заболеваниями легких, почек и печени, тяжелым расстройством обмена веществ, гипертонией II и III стадии, а также острыми, подострыми или обострившимися воспалительными процессами тазовых органов, оперативное лечение фибромиом противопоказано - абсолютно или относительно, смотря по состоянию больных и возможности подготовки к операции соответствующими лечебными мерами.
 
Выбор между оперативным методом лечения, рентгенотерапией или гормонотерапией должен быть строго индивидуальным с учетом всех показаний и противопоказаний.

Назначение той или иной операции также должно индивидуализироваться, и к отдельным операциям должны быть установлены строгие показания и противопоказания. При показаниях к оперативному лечению фибромиом не существует операции выбора: та или иная операция должна назначаться в зависимости от особенностей случая.

Частота применения оперативного метода, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах.

В первой четверти нашего столетия Вильсон придерживался мнения, что 70% больных фибромиомой не подлежат оперативному лечению, а только наблюдению и контролю. Ольсгаузен считал даже, что 82% больных не нуждаются в оперативном лечении.

Напротив, М. С. Александров оперировал 94% своих стационарных больных с фибромиомой матки.

Надо полагать, что оперативное лечение только 18-30% больных, фибромиомой матки, как рекомендовали Вильсон и Ольсгаузен, связано с риском подвергнуть больных возможным осложнениям.

С другой стороны, следует признать чрезмерно большим количество больных, оперированных по поводу фибромиом М. С. Александровым.

В последние годы мы применили операции только у 52% больных с фибромиомами матки.

Несомненно, что более широкое применение гормональной терапии (особенно лечение андрогенами), а также рентгенотерапия и рациональная консервативная терапия (в нетяжелых случаях) должны снизить в ближайшее время процент фиброматозных больных, подвергающихся оперативному лечению. Справедливо говорил М. Л. Выдрин: «Мы должны лечить не миому, а больную миомой, должны больше внимания уделять эндокринной системе».

Все методы оперативного лечения фибромиом матки можно разделить на радикальные, полурадикальные и консервативные. Кроме того, все операции могут быть разделены на брюшно-стеночные и влагалищные.

К радикальным операциям относятся: 1) экстирпация матки (с придатками и без придатков) и 2) надвлагалищная ампутация матки (с придатками или без придатков). Обе эти операции производятся путем чревосечения. Только при полном удалении матки применяется влагалищная экстирпация; надвлагалищная ампутация (операция Рикка) через влагалище в современной гинекологии почти никем не производится. Радикальные операции достаточно полно гарантируют женщину от возможности рецидива (появление новых узлов фибромиомы в оставленной при ампутации шейке матки является большой редкостью). Отрицательной стороной радикальных операций является лишение женщины менструальной и детородной функций.

К полурадикальным операциям относятся различные виды резекции матки: дефундация, резекция, высокая ампутация. Эти операции, лишая женщину родовой функции, позволяют сохранить менструальную. Они производятся, как правило, путем чревосечения.

К консервативным операциям, производимым путем чревосечения, относятся: консервативная миомэктомия или энуклеация узлов фибромиомы из маточной стенки, иссечение субсерозных фибромиом на ножке.

К консервативным операциям, производимым влагалищным путем относятся: удаление субмукозных фибромиом на ножке или вылущивание субмукозных узлов из маточной стенки через ее полость и влагалище.

Как сказано выше, к радикальным операциям по поводу фибромиом относится экстирпация матки.

Необходимость в экстирпации матки возникает прежде всего при патологических изменениях шейки - обширных разрывах, эктропионе, множественных застарелых эрозиях. Все эти изменения шейки причисляются к предраковым, а потому оставление такой шейки было бы рискованным. Экстирпация необходима бывает также при шеечных, межсвязочных узлах и различных формах низко лежащих атипических фибромиом. Экстирпацию следует предпочесть при гнойных мешотчатых опухолях придатков, так как она дает возможность дренирования через влагалище; точно так же экстирпация показана при обширных некрозах и гангренозном распаде самой опухоли. Экстирпация необходима при злокачественном (саркоматозном) перерождении узлов или раке шейки или полости матки. В первом случае необходимо провести лучевую терапию.

Рассмотрим показания к отдельным операциям. Показания к экстирпации матки сводятся к следующему:

1. Воспалительные заболевания шейки и дистрофические процессы (эрозии, эндоцервицит); глубокие разрывы и эктропион, являющиеся нередко проявлением предракового состояния шейки матки.

2. Низко расположенные узлы, шеечные фибромиомы.

3. Вторичные изменения в узлах (некроз, злокачественное перерождение).

4. Хронические гнойные воспаления придатков (у пожилых) или злокачественные опухоли в придатках или матке (в любом возрасте).

Надвлагалищная ампутация матки состоит в том, что тело матки отсекают на уровне внутреннего зева, а шейку оставляют.

Показания к надвлагалищной ампутации весьма широки. Операция эта производится во всех случаях, когда требуется оперативное лечение, за исключением тех, когда имеются показания к экстирпации или где можно ограничиться энуклеацией узла (узлов).

Преимущества надвлагалищной ампутации перед экстирпацией заключаются: 1) в большой простоте и доступности техники; 2) в том, что при надвлагалищной ампутации не вскрывается влагалище, следовательно, операция происходит в более асептических условиях; 3) в том, что при ампутации сохраняется архитектоника сводов и увлажнение влагалища цервикальным секретом.

С другой стороны, после ампутации имеются худшие условия для дренирования, большая частота эксудатов культи и возможность ракового перерождения оставленной шейки. Однако при правильном отборе больных с назначением экстирпации при гнойно-пораженных придатках и заболеваниях шейки этих осложнений можно избежать.

Что касается возможности образования раковой опухоли на оставленной шейке, то частота такого осложнения весьма невелика. По Альбрехту, на 3436 ампутаций раковое перерождение шейки наблюдалось всего в 0,32%. Поллак собрал в мировой литературе всего 256 случаев рака культи шейки матки. В работе Шримпфа собрано 1076 случаев надвлагалищных ампутаций матки, причем рак культи шейки был выявлен только один раз, что составляет 0,09%. Частота рака культи шейки среди больных раком шейки матки составила на материале Шримпфа 1,1%. Мы из общего количества 2100 больных наблюдали только один случай рака культи шейки после надвлагалищной ампутации по поводу фибромиомы матки. Таким образом, реальная опасность этого осложнения невелика.

Что касается влагалищной экстирпации матки, то главное преимущество этого способа - почти полное отсутствие послеоперационного шока и охлаждения кишечника. Особенно целесообразен этот способ у тучных, пожилых и ослабленных женщин. Применение этой операции ограничивается, однако, величиной опухоли, так как достаточно крупную опухоль (размером больше женского кулака) трудно вывести через кольпотомическое отверстие. В этих случаях необходимы некоторые дополнительные приемы: кускование опухоли или рассечение матки пополам. Приемы эти, разработанные Д. О. Оттом, как и самая операция влагалищной экстирпации матки, к сожалению, применяются в современной гинекологии довольно редко, и им предпочитают абдоминальную ампутацию или экстирпацию.

К полурадикальным операциям, повторяем, относятся дефундация, высокая ампутация и резекция. Операции эти предпринимаются главным образом при множественных узлах, расположенных у дна или в верхней части тела матки. Размер иссекаемой части матки определяется величиной и распространенностью узлов. Полурадикальные операции, сохраняя только часть эндометрия, обеспечивают правильный менструальный ритм, но обычно значительно сокращают менструации и кровопотерю (полиолигоменорея); родовая функция прекращается.

При дефундации, если опухоль расположена у самого дна, круглые связки можно не пересекать; при более низком расположении опухоли круглые связки перевязываются и пересекаются, чтобы при сшивании стенок матки их снова подшить к ней, погрузив между швов.
Высокая ампутация применяется в свободной от узлов нижней половине тела матки у больных молодого возраста. Техника ее сходна с обычной надвлагалищной ампутацией. Требуется тщательное прилаживание и сшивание стенок матки для образования хорошей культи; перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Резекция матки производится редко.

Из консервативных методов операции при фибромиомах матки, как уже сказали выше, наиболее важное значение имеет консервативная миомэктомия или энуклеация узлов.

Широкое распространение консервативная миомэктомия получила лишь в начале нашего столетия: Д. А. Абуладзе, В. Н. Орлов стали удалять не только единичные, но и множественные интрамуральные узлы и даже субмукозные.

Ввиду того, что при консервативной миомэктомии сохраняется менструальная функция и в большинстве случаев также родовая, эта операция показана в молодом, детородном возрасте. Применяется она также для лечения бесплодия при нахождении узлов близ маточного конца труб. Консервативная миомэктомия, дававшая в начале столетия большую смертность и большое число осложнений, в настоящее время производится все чаще, причем процент осложнений весьма невелик, а случаев смерти почти не наблюдается.

По М. С. Александрову, из 1056 больных с фибромиомами операция была произведена у 922 - 94%, консервативные и пластические операции - 149 больным, т. е. 15%, при смертности, равной нулю. Этот автор разработал технику консервативной миомэктомии, пригодную для удаления множественных узлов, благодаря чему показания к ней расширились.

Возможность рецидивов после консервативной миомэктомии, по предложению Беклера, предупреждается профилактическим назначением препаратов андрогенного гормона.

Таким образом, в настоящее время благодаря успехам гормонотерапии и улучшению техники операции, показания к консервативной миомэктомии могут быть расширены.

Консервативная миомэктомия противопоказана при лапаротомии по поводу некротических фибромиом, так как в остатках капсулы могут находиться инфицированные тромбы.

Оперативное лечение некротических фибромиом должно производится индивидуально с учетом стадии некроза, степени распространения и высоты расположения некротического узла; в тяжелых случаях следует предпочесть экстирпацию матки. Оперировать следует возможно раньше, невзирая на повышенную температуру и ускоренную РОЭ.

Наиболее сложным представляется оперативное лечение шеечных фибромиом. По мнению М. А. Пуговишниковой, шеечные миомы  нарушают функцию матки и смежных органов, вызывая боли в 36,4 %, дизурические явления - в 25,4%, давление на прямую кишку - в 9,1% и нарушение менструального цикла - в 40%.

Оперативное лечение шеечных и перешеечных миом следует производить главным образом путем чревосечения. Полное удаление матки предпринимают при значительных изменениях влагалищной части шейки матки, при глубоком расположении узлов. В случаях множественных узлов и при крупных узлах, не слишком глубоко расположенных, производится надвлагалищная ампутация матки. В сложных случаях с одним, но глубоко расположенным узлом следует отдавать предпочтение методу вылущения шеечного или перешеечного узла с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.


Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: