Резекция матки при миоме


К консервативным методам операции по поводу миомы матки, позволяющим сохранить менструальную функцию, мы также относим и резекцию - частичное иссечение матки в области ее тела и дна. Менструация сохраняет иногда свой прежний тип, иногда принимает характер олигоменореи. Размер иссекаемого участка матки зависит от величины и места расположения опухоли в матке. Вылущить миоматозный узел можно при любом его расположении в теле матки, резекцию же матки применяют главным образом при опухоли, лежащей в верхнем отделе матки или в ее дне.

Резекцию матки производят в горизонтальном направлении в форме иссечения ее дна - дефундация матки или в форме высокой ампутации матки. Но можно сделать резекцию из дна или тела матки также и в вертикальном направлении. К этому методу прибегают редко, особенно редко, если опухоль лежит в теле матки, так как при вертикальной резекции сохраняются главным образом боковые отделы (ребра) матки с небольшим количеством эндометрия, вследствие чего менструация становится значительно слабее или вовсе прекращается. При горизонтальной резекции менструация становится тем слабее, чем ниже делают резекцию: после дефундации менструация становится немного слабее, чем до операции, а после высокой ампутации матки менструация значительно уменьшается.

Методика дефундации и высокой ампутации мало чем отличается от методики обычной надвлагалищной ампутации матки. Также перевязывают и отсекают от матки собственные связки яичников и маточные трубы. Если опухоль расположена высоко в дне матки, то круглые связки можно не отсекать от матки; в других случаях их перевязывают и перерезают. Немного ниже того горизонтального уровня, на котором необходимо отсечь матку, перевязывают идущие вдоль ее боковых ребер восходящие ветви маточных сосудов, после чего матку отсекают по точно такому же способу, как и при надвлагалищной ампутации. Особая тщательность требуется при зашивании стенок резецированной матки: переднюю и заднюю стенки ее мы сшиваем рядом узловых кетгутовых швов в два яруса так же, как и при зашивании разреза матки при кесаревом сечении. Перитонизируем эти швы брюшиной пузырно-маточной складкой, которую либо в начале операции, либо позже рассекают в поперечном направлении и нижний кран ее вместе с мочевым пузырем отодвигаем книзу. Чем больше оставляемая культя матки, тем больше надо брюшины для ее покрытия. Поэтому при дефундации и высокой ампутации матки мочевой пузырь необходимо отодвинуть вниз больше, чем при надвлагалищной ампутации матки. Для перитонизации в этих случаях можно также использовать и петли круглых связок, как это мы делаем и при энуклеации узлов из передней стенки или из дна матки. В некоторых случаях узлы лежат в передней и задней стенках матки, но не на одном и том же уровне. Резецируют тогда матку на том уровне, который соответствует более низкому расположению узлов, причем из противоположной стенки матки поневоле будет иссечена и некоторая часть здоровой стенки с ее эндометрием. При дефундации это может не иметь большого значения, так как остается еще достаточное количество эндометрия для сохранения менструации, а при высокой ампутации матки для этой цели может оказаться недостаточно эндометрия. В таких случаях у нас уже давно стал возникать вопрос о возможности резецировать переднюю и заднюю стенки матки не на одном и том же уровне.

Особенную остроту принимал этот вопрос в тех, правда, редких случаях, когда операция производилась у молодых беременных, а энуклеация опухолей оказывалась невозможной или нецелесообразной.

На протяжении последних полутора десятков лет в подобных случаях мы с успехом производили асимметрическую операцию дефундации или высокой ампутации матки. При асимметрической дефундации или высокой ампутации матки стенка матки, сохранившая большую длину, когда ее сшивают с более короткой, противоположной стенкой резецированной матки, неизбежно перегибается в более короткую сторону. Место перегиба явится дном будущей матки. Перегиб произойдет без большого насилия лишь тогда, когда маточная стенка будет сочна, рыхла и податлива, что характерно для беременной матки. При перегибе более плотной небеременной матки наложенные швы подвергаются несколько большему натяжению. Это может менее благоприятно отразиться на заживлении маточной раны. При асимметрической дефундации может неблагоприятно сказаться и слишком большая разница в величине иссекаемых отрезков из передней и задней стенки матки: чем эта разница больше, тем труднее будет точнее сшить края стенок. На беременной матке это опять-таки сказывается в меньшей степени, чем на небеременной.

Что касается применения асимметрической резекции при миомах небеременной матки, то наш опыт еще недостаточен, чтобы вынести окончательное решение.

Для сохранения участка эндометрия при надвлагалищной ампутации миоматозной матки С. Б Голубчин предложил лоскутный метод. Операцию он начинает как и обычную надвлагалищную ампутацию; так же отсекает от матки придатки и круглые связки, поперечным разрезом рассекает пузырно-маточную складку брюшины и производит отслойку мочевого пузыря от шейки матки. После перевязки восходящих ветвей маточных сосудов он приступает непосредственно к ампутации матки. Сначала на передней, а затем на задней стенках матки выкраивает серозно-мышечный лоскут из серозного покрова и прилегающего к нему мышечного слоя, матки. Затем выкраивает эндометриально-мышечный лоскут, начинающийся внизу вблизи внутреннего зева и идущий конусообразно кверху. Серозно-мышечный лоскут должен быть такой длины, чтобы без избытка и в то же время без особого натяжения он мог бы прикрыть конус, обращенный не книзу, как обычно, а кверху. Края переднего и заднего серозно-мышечных лоскутов он соединяет несколькими кетгутовыми лигатурами над мышечно-эндометриальным конусом. Таким образом, раневые мышечные поверхности тесно прилегают друг к другу. Все кровоточащие сосуды следует обколоть. Верхнее отверстие мышечно-эндометриального конуса остается открытым для стока крови, если бы гемостаз оказался неполным. Перитонизацию он производит путем погружения культи матки под брюшину мочевого пузыря.

Пересадка эндометрия в культю шейки при надвлагалищной ампутации миоматозной матки. Вопрос о значении матки, в частности, ее слизистой оболочки, как органа, участвующего в вегетативных процессах женского организма, еще нельзя в настоящее время считать окончательно разрешенным. Если одни рассматривают матку как одно из звеньев эндокринной цепи, считая, что матка влияет на функцию яичников, то другие такое влияние отрицают. Но, независимо от существующих взглядов на значение эндометрия, очень часто сами больные, особенно молодые, считают менструацию чрезвычайно важной для сохранения молодости, здоровья и нормальной половой жизни. В их глазах сохранение менструации после операции по поводу миомы имеет огромное значение. Хотя бы из-за этого одного сохранение части эндометрия признается многими современными гинекологами весьма важным, особенно в тех случаях, когда шейка матки при операции сохраняется.

Исходя из вышеуказанных соображений, мы лично являемся сторонниками сохранения там, где это возможно, хотя бы небольшой части стенки матки, содержащей некоторое количество эндометрия. Другие после ампутации тела матки в целях сохранения менструации пользуются методом пересадки эндометрия в шейку матки. Э. М. Каплун оперирует по видоизмененному способу Франкля и Крауля путем пересадки лоскута эндометрия на ножке. Трансплантат эндометрия он берет не из задней, а из передней стенки - длиной в 4 см и шириной в 1,5-2 см. Полукружным разрезом он вскрывает шейку сзади на высоте внутреннего зева; для большего доступа производит линейный срединный разрез по всей длине задней стенки матки и два боковых в сторону трубных углов. Пулевыми щипцами захватывает края раны и из передней стенки матки выкраивает прямоугольный лоскут эндометрия вместе с тонкой пластинкой мышечного слоя. Как только выделен трансплантат, тело матки ампутируют на высоте внутреннего зева.

Вторым этапом операции является подготовка ложа в задней стенке шейки матки для пересадки трансплантата. Шеечный канал растягивают раздвинутыми браншами зажима и производят боковые надрезы шейки изнутри кнаружи, чем достигается вполне достаточный доступ к шеечному каналу. Из задней стенки шейки Каплун иссекает участок эндометрия с мышечным слоем в виде прямоугольника величиной несколько меньше трансплантата. На верхний конец трансплантата накладывается кетгутовый шов, который завязывается, узлом, и концы нитей иглой проводится через нижний край освеженного участка шейки из канала кнаружи. При завязывании концов этих ниток на наружной поверхности задней стенки шейки трансплантат втягивается внутрь и хорошо прилаживается к освеженной поверхности. Кроме того, одним-двумя дополнительными швами подхватывается другой конец трансплантата и пришивается к шейке. Культю шейки зашивают, как обычно, кетгутовыми швами и перитонизируют.

Противопоказанием к операции служат по Каплуну: 1) подострые воспалительные или гнойные заболевания в придатках и матке; 2) полипозные разращения эндометрия; 3) атрофия слизистой эндометрия; 4) катарральный эндоцервицит; 5) эрозии шейки; 6) далеко зашедшие формы наружного аденомиоза.

А. Э. Мандельштамм для увеличения менструирующей поверхности слизистой предложил выкраивать не один, а два лоскута эндометрия - из передней и из задней стенок матки. Лоскуты остаются на ножке и погружаются в шеечный канал так, чтобы освеженные поверхности лоскутов соприкасались и срослись друг с другом.

Ф.М. Чудновский - принципиальный сторонник полной экстирпации матки при операции по поводу миомы - производит пересадку эндометрия в стенку влагалища.

Несмотря на то, что опубликован ряд случаев с благоприятным результатом аутотрансплантации эндометрия, мы лично, опасаясь возникновения искусственного эндометриоза не пользовались этим методом, а применяли, повторяем, там, где это требовалось, высокую ампутацию или дефундацию, т. е. сохраняли in situ вместе с куском эндометрия и соответствующий участок нижнего отдела тела матки. Полученные результаты не дают нам пока оснований отказываться от, на наш взгляд, более естественных методов операции, каковыми являются дефундация, высокая ампутация и резекция миоматозной матки.

Читать далее Радикальные методы лечения миомы матки


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: