Операции по поводу атипических миом матки



Для того чтобы избежать побочных повреждений, важно как можно ближе подвести освобождаемую поверхность опухоли к брюшной ране. Этого мы достигаем следующим образом: после того как мочевой пузырь уже немного отодвинут от опухоли, крепкими щипцами захватывают освобожденный участок опухоли или ввинчивают в нее штопор. Потягивая и одновременно вращая опухоль из стороны в сторону, постепенно обнажают все новые участки опухоли. Инструменты, захватывающие опухоль, мы держим при этом левой рукой, правой же работаем, как это было указано выше, тупфером или кончиками ножниц. Особенная бдительность требуется при перевязке маточных сосудов, ибо здесь чаще всего можно столкнуться с атипичным расположением мочеточников. Поэтому, где только можно, надо профилактически обнажить мочеточник на вышележащем участке и проследить ход мочеточника до его впадения в мочевой пузырь. После перевязки маточных сосудов по обеим сторонам шейка становится подвижной и матку удаляют уже обычным способом.

Если миома исходит из ребра матки, то она располагается межсвязочно (интралигаментарно). Чем ниже лежит опухоль, тем большему смещению при прочих равных условиях подвергаются мочевой пузырь и мочеточник этой стороны. Поэтому при операции по поводу межсвязочной миомы необходимо соблюдать те же предосторожности, каковые соблюдаются при операции по поводу шеечной миомы.

Если межсвязочная миома развивается преимущественно вверх и принимает большие размеры, то дно матки оказывается сильно смещенным в противоположную сторону и вверх. После того, как брюшная полость будет вскрыта (с указанными выше предосторожностями), а края раны раздвинуты, прежде всего в ней обнаружится опухоль, на которой при внимательном осмотре можно различить сплющенную и распластанную круглую связку. На опухоли могут оказаться и распластанные придатки этой же стороны. Операцию, как и при шеечной фибромиоме, начинают с перевязки и рассечения in situ распластанной круглой связки. Если яичник этой стороны может быть сохранен, то перевязывают и перерезают собственную связку яичника; маточная труба, в зависимости от условий, может быть сохранена или удалена. Если яичник значительно изменен и его необходимо удалить вместе с маткой, то удаляется и труба. При этом необходимо перевязать и перерезать воронко-тазовую связку. При наличии межсвязочной опухоли этот момент операции требует особого внимания, так как большая опухоль может отодвинуть мочеточник к стенке таза и приблизить его к этой связке. Поэтому, прежде чем наложить на связку зажим, мы приподнимаем ее пинцетом за брюшинный покров и внимательно осматриваем, если возможно, на свет.

Чтобы избежать повреждения мочеточников, некоторые хирурги предпочитают перевязывать воронко-тазовую связку лишь после того, как вся опухоль будет целиком вылущена из широкой связки. В редких случаях нам приходилось поступать подобным образом, но у нас создалось впечатление, что при этом кровотечение бывает значительно сильнее, чем после предварительной перевязки яичниковых сосудов.

Если придатки можно сохранить, то сначала на стороне межсвязочной миомы мы перевязываем и перерезаем захваченные в клеммы круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Между культями перерезанных связок рассекаем брюшину и, если опухоль небольшая, тут яге начинаем выделять ее из разреза брюшины. При большой опухоли разрез брюшины над нею должен быть продолжен параллельно круглой связке. Выделение межсвязочного узла производят преимущественно тупфером, рукояткой скальпеля или сложенными ножницами, а в случае необходимости и острым путем, надсекая имеющиеся в параметрии плотные соединительнотканные тяжи. При выделении межсвязочной опухоли ее нужно подтягивать кверху или одновременно вращать в стороны крепким инструментом (щипцы или штопор).
 
При выделении межсвязочного узла так же, как и при выделении большой межсвязочной миомы, надо строго держаться поверхности опухоли и ни на минуту не забывать о близости мочеточника.

После того как узел из широкой связки выделен (от лигатуры его обычно не отделяют) и есть уверенность, что в клетчатке узлов больше нет, то, убедившись в целости мочевого пузыря и мочеточника, приступают к типичной экстирпации матки или к надвлагалищной ее ампутации.

Опухоль, исходящая из задней стенки шейки матки или из нижнего сегмента и развивающаяся подбрюшинно вверх, может раздвинуть брюшинные листки брыжейки толстой кишки, стенка которой окажется непосредственно прилегающей к поверхности опухоли. Понятно, что здесь необходимо самое напряженное внимание, чтобы не поранить стенку кишечника, ибо опасность повреждения мышечного слоя кишки и даже сквозного ее повреждения здесь особенно велика. Поэтому отделение кишки от опухоли следует производить исключительно под контролем глаза. Так же, как и при отделении от опухоли мочевого пузыря, мы, оттягивая анатомическим пинцетом распластанную на опухоли стенку кишки, выявляем, таким образом, волокна соединительнотканной прослойки, которые и надсекаем кончиками ножниц у самой опухоли. При малейшем сомнении лучше оставить на кишке немного ткани от стенки этой доброкачественной опухоли, чем рисковать повреждением кишечника.

При всех подобных операциях большое значение имеет состояние тазовой клетчатки. Если она достаточно рыхла, то- выделение опухоли, отсепаровка мочевого пузыря, мочеточников и кишечника происходит легко. При недостаточной рыхлости клетчатки, особенно если она уплотнена вследствие бывшего воспалительного процесса, могут встретиться большие затруднения. Опасность повреждения соседних органов - прямой кишки и мочеточников, иногда вросших в капсулу, - здесь очень велика. Чтобы не повредить эти органы, можно удалять миому не вместе с капсулой, а вылущив ее из последней. Оставляя термин «энуклеация» для вылущения миоматозных узлов из стенки матки, целесообразно вылущение миомы из ее капсулы обозначать термином «декортикация».

Такой метод имеет несомненные достоинства: отслаивая капсулу миомы от самой опухоли, мы никогда не приходим в соприкосновение ни с мочевым пузырем, ни с мочеточниками, ни с прямой кишкой. Таким образом, повреждение этих органов полностью исключается. Усиленного внимания требует лишь остановка кровотечения из небольших сосудов, идущих из капсулы в опухоль и снабжающих ее кровью. Минусом метода является то, что остается капсула. Но при условии тщательного гемостаза это не вызывает каких-либо осложнений в послеоперационном периоде, особенно если оставляют не всю капсулу, а лишь ту часть, которую трудно отделить от соседних органов.

Приступая к вылущению опухоли из капсулы, делают на опухоли полуциркулярный или циркулярный разрез через ее капсулу. Ткань опухоли при этом начинает вырисовываться резче из разреза. Лучше производить постепенное вылущение опухоли пальцем, введенным в разрез капсулы. При этом для обеспечения асептики следует либо надеть на руку свежую перчатку, либо продезинфицировать прежнюю. Затем приступают к тщательному гемостазу: на кровоточащие сосуды капсулы накладывают клеммы, которые затем заменяют кетгутовыми лигатурами. Ту часть капсулы, в отношении которой нет никакого подозрения на связь с мочеточником или прямой кишкой, резецируют, а в оставляемой части капсулы снова проверяют тщательность гемостаза. В дальнейшем операция идет по обычному типу операции по поводу миомы матки: при шеечной миоме мы всегда производим полную экстирпацию матки; при межсвязочной или ретроперитонеальной миоме мы также часто предпочитаем полную экстирпацию матки надвлагалищной ее ампутации. Дело в том, что при операции подобных атипичных опухолей в подбрюшинных пространствах возникают полости, в которых может скопляться раневой секрет; отток секрета через влагалище лучше всего обеспечивается при полной экстирпации матки. В более редких случаях, когда имеется настоятельная необходимость сохранить хотя бы часть матки (молодой возраст больной), производится надвлагалищная ампутация матки или так называемая высокая ее ампутация, или дефундация; при особо благоприятных условиях может быть произведена даже консервативная миомэктомия.

В остальных случаях при больших атипичных миомах мы, как правило, производим полную экстирпацию миоматозной матки.

Большое значение для исхода операции и особенно для течения послеоперационного периода имеет вопрос о том, как поступить с карманами, остающимися в клетчатке и подбрюшинном пространстве после вылущения опухолей.

Вопрос может быть разрешен различными способами. Если опухоль вылущена из клетчатки полностью вместе с капсулой, если удилось провести гемостаз совершенно безукоризненно и клетчатка, из которой вылущена опухоль, достаточно рыхла, то, перитонизируя непрерывным кетгутовым швом рану в тазу, можно одновременно захватывать иглой клетчатку со дна раны. При этом необходимо проявлять крайнюю осторожность, чтобы не захватить в шов соседний орган, например, мочеточник.

Если абсолютно надежного гемостаза не удалось добиться, а это наблюдается не так уж редко, особенно при вылущении опухоли из капсулы и оставлении более или менее значительной части капсулы, то тогда целесообразно дренировать подбрюшинные пространства. Это можно сделать через влагалище или через брюшную рану, или обоими путями одновременно. В этих случаях для дренажа обычно применяют марлевый тампон, концы которого выводят во влагалище или в брюшную рану. В последнем случае рекомендуется листки широкой связки подшивать к краям брюшной раны для того, чтобы тампон лежал только внебрюшинно и чтобы при извлечении он бы не соприкасался с органами брюшной полости.

Этот метод имеет ряд отрицательных сторон. Он сопряжен с повторными перевязками, рана заживает вторичным натяжением, применение тампона таит в себе опасность восходящей инфекции, так как марля быстро пропитывается раневым секретом и перестает выполнять функции дренажа. Применение дренажных трубок нежелательно: своим давлением плотная трубка может вызвать некроз соседних полых органов, особенно мочеточника. Вот почему при операции по поводу атипичной миомы мы часто прибегаем к методу, которым на протяжении десятков лет пользовались при операции рака шейки матки. Этот метод мы назвали бестампонным дренированием; его можно было бы также назвать дренированием без дренажа.

Подбрюшинное пространство, в котором располагалась атипичная миома, остается в непосредственной связи с открытым влагалищем, что является не только естественным дренажем при скоплении раневого секрета, но в то же время позволяет также обнаружить малейшее кровотечение, возникающее в послеоперационном периоде или продолжающееся вследствие недостаточного гемостаза из раневого ложа клетчатки. Ранний сигнал кровотечения позволяет принять необходимые меры в самом начале кровотечения, а не тогда, когда уже появились грозные симптомы острого малокровия или большая гематома.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: