Операции по поводу атипических миом матки
Удаление миоматозной матки через влагалище. Подготовка операционного поля. Если эту операцию производят при рождающейся подслизистой миоме (фиброзном полипе), то особо важное значение имеет дезинфекция операционного поля. Наружные половые органы дезинфицируют, как обычно; мочу спускают катетером. Дезинфекция же влагалища и рождающейся или уже родившейся миомы требует особенной тщательности и отнимает довольно много времени. Применять для дезинфекции влагалища спринцевание в этих случаях нельзя. Можно, пожалуй, допустить промывание влагалища через маточный наконечник с двойным током, но и это не совсем безопасно, так как промывная жидкость может все же проникнуть в матку и даже задержаться между подслизистыми узлами. Поэтому мы предпочитаем всю очистку и дезинфекцию влагалища и опухоли производить в зеркалах только при помощи тупферов (3-4 тупфера, смоченные в спирту, и столько же тупферов, смоченных йодной настойкой). Тупферами стараемся обойти опухоль со всех сторон. Кроме того, узкую полоску марли, также обильно смоченную йодной настойкой, вводим на зонде через маточный канал до основания опухоли или ее ножки. Эту манипуляцию повторяем тоже несколько раз. Во время подготовки сменяем зеркала по мере их загрязнения.
Если опухоль уже родилась во влагалище и закрыла собой маточный зев, то после обработки влагалища и опухоли мы откручиваем опухоль, захватив ее одной или двумя парами крепких щипцов. Омертвевшая опухоль иногда рвется и ее приходится удалять по частям. После удаления опухоли можно, захватив шейку матки щипцами, протереть несколько раз шеечный канал полоской марли, смоченной йодной настойкой и введенной в канал на зонде. Только после подобной подготовки приступаем к операции.
Ложкообразные зеркала, употреблявшиеся при подготовке к операции, заменяют операционными. Заднюю ложку заменяют широким и коротким операционным зеркалом; этим зеркалом оттягивают кзади влагалищную стенку и промежность. Для раздвигания боковых стенок влагалища берут узкие зеркала «боковики». Подъемником обнажают передний влагалищный свод.
Техника влагалищной экстирпации матки. Сначала проводят скальпелем циркулярный разрез вокруг шейки на уровне прикрепления влагалищных сводов. Разрез проходит через всю толщу влагалищной стенки.
К поперечному разрезу на передней стенке матки добавляют еще два боковых разреза, перпендикулярных первому. Таким образом, спереди получается лоскут, благодаря чему разрез влагалища увеличивается и извлечение даже значительно увеличенной матки облегчается. Затем отсепаровывают мочевой пузырь от передней стенки шейки матки. Отсепаровка начинается острым путем и продолжается тупым; в дальнейшем поступаем, смотря по обстоятельствам. Если матка стягивается вниз легко, то, отодвинув подъемником вверх отсепарованный мочевой пузырь, обнажаем пузырно-маточную складку брюшины, вскрываем ее и, таким образом, заканчиваем переднюю кольпотомию. Если почему-либо сразу не удается найти пузырно-маточную складку, то задерживаться на этом моменте не следует, так как при последующем рассечении передней стенки шейки складка брюшины вскроется сама собой.
Вскрытие брюшины прямокишечно-маточного углубления через задний влагалищный свод в тех случаях, когда полость матки, вероятно, инфицирована (некроз подслизистого узла), мы предпочитаем производить в последнюю очередь, и поэтому сначала отсекаем матку от параметриев. Для этого ассистент сильно оттягивает шейку матки в сторону и вниз; другой ассистент «боковиком» отодвигает боковую стенку влагалища в противоположную сторону. Рассеченную стенку бокового влагалищного свода пальцем или тупфером отодвигаем вверх, благодаря чему обнажается основание параметрия, которое мы сначала захватываем зажимом и перевязываем, а затем перерезаем. В момент рассечения основания параметрия, т. е. кардинальной связки, можно ясно ощутить, что на этой стороне матка стала лучше поддаваться стягиванию вниз. После же рассечения кардинальной связки и другой стороны низведение шейки еще более облегчается, во влагалищном разрезе появляется вышележащий отрезок маточного ребра и на нем можно ясно различить нисходящие ветви маточных сосудов. Сосуды захватывают двумя зажимами, между которыми их перерезают, после чего верхний зажим заменяют лигатурой, а нижний оставляют на матке для того, чтобы предотвратить обратное кровотечение из матки. Можно перевязать сосуды и не накладывая на них основной зажим. Но контрклемму мы обязательно накладываем либо до того, как лигатура завязана, либо после того, как сосуды перерезаны. То же самое проделываем и на другой стороне. Таким образом, шейка матки постепенно отсекается от основания широких связок, что значительно облегчает последующее извлечение тела матки через передний влагалищный свод. Если пузырно-маточная складка брюшины до сих пор еще не была вскрыта, то ее вскрываем теперь.
Если матка лишь незначительно увеличена, то ее извлекают целиком через передний влагалищный свод. Для этого ассистент оттягивает матку вниз до тех пор, пока оперирующий не захватит тело матки, вставившееся нижним сегментом в разрез (подъемник предварительно вставляется в брюшную полость через разрез в переднем своде). Затем снимают с шейки щипцы, которыми она низводилась (предварительно через губу маточного зева проводят лигатуру, оставляя длинные концы для того, чтобы в нужный момент можно было бы снова извлечь шейку наружу). Шейку матки отодвигают вглубь влагалища и, потягивая за пулевые щипцы, извлекают вышележащий участок тела матки. Следующий участок матки захватывают другими пулевыми щипцами и так продолжают до тех пор, пока не извлекут всю матку. При извлечении матки палец, введенный вдоль тела матки в брюшную полость, все время контролирует, нет ли сращений между маткой и соседними органами. Если имеются рыхлые спайки, то их разделяют пальцем, плотные же - разрезают ножницами у самой поверхности матки непременно под контролем глаза.
Если матка значительно увеличена, нет никакого смысла прилагать большие усилия для того, чтобы извлечь ее из брюшной полости целиком: это может оказаться невозможным и будут понапрасну потеряны силы и время, а во-вторых, при насильственных попытках извлечь матку через недостаточное для ее объема отверстие во влагалищном своде можно нанести травму, которая еще больше осложнит ход операции. Увеличенная матка несравненно легче проходит через разрез во влагалищном своде, если ее извлекать не целиком, а после рассечения ее передней стенки по средней линии.
Делают это следующим образом: после того как мочевой пузырь отсепарован от шейки матки, отодвигают его вверх, где и удерживают подъемником. Маточный зев, захваченный двумя пулевыми щипцами, рассекают прямыми ножницами спереди по средней линии. Разрез продолжают вести по средней линии передней стенки шейки матки, пока не вскроется (если она не была предварительно вскрыта) пузырно-маточная складка брюшины. В отверстие вскрытой брюшины вставляют подъемник и разрез продолжают по передней стенке тела матки, захватывая следующей парой щипцов вышележащие отрезки маточные стенки. После этого снимают первую пару щипцов, а шейку, прошитую лигатурой («держалка»), отодвигают кзади, вглубь влагалища, и затем продолжают извлекать рассеченную до самого дна матку.
Если в матке имеется большой миоматозный узел или несколько узлов, то одного рассечения передней стенки матки может оказаться недостаточно для того, чтобы извлечь через влагалищный разрез матку вместе с опухолью. В таких случаях, рассекая маточную стенку, необходимо попутно удалять и узлы опухоли. А если обнаруженный узел так велик, что целиком его извлечь невозможно, то следует прибегнуть к кускованию опухоли.
После того как миоматозная матка тем или иным способом полностью извлечена из брюшной полости во влагалище, приступают к отсечению ее от широких связок. Отсечение начинают сверху; один зажим накладывают на круглую связку, другой - на собственную связку яичника вместе с маточной трубой; медиально от них накладывают вторую пару зажимов в качестве контрклемм у самого ребра матки. Меледу зажимами связки рассекают ножницами. Основные зажимы заменяют лигатурами, оставляя длинные концы. Контрклеммы остаются на препарате. На одной стороне, например, на левой, лигатуры захватывают длинными зажимами, а на правой - короткими. Благодаря такому способу, можно после удаления матки безошибочно определить, какой стороне принадлежала лигатура. Матку постепенно отсекают с обеих сторон от широких связок, причем отдельными лигатурами перевязывают восходящие ветви маточных сосудов. Маточно-крестцовые связки и брюшину заднего прямокишечно-маточного углубления перерезают в последнюю очередь. Препарат удаляют и приступают к перитонизации культей и закрытию брюшной полости. Сначала извлекают край пузырно-маточной складки брюшины, для чего в брюшную рану вводят указательный палец, обращенный ладонной поверхностью к симфизу. Согнув палец крючком, выводят наружу заднюю стенку мочевого пузыря, покрытую брюшиной, пальцем другой руки отодвигают передний лоскут влагалища вместе с прикрепленной к нему передней стенкой мочевого пузыря; в результате на конце согнутого пальца остается край брюшины, который захватывают зажимами. Извлечь брюшину можно анатомическими пинцетами: ими приподнимают край влагалищного лоскута, затем извлекают лежащую под ним стенку мочевого пузыря и, наконец, лежащий под ним край брюшины. Задний край брюшины, прилегающий непосредственно к заднему краю влагалищного разреза, еще легче захватить зажимами.
Затем приступают к перитонизации оставшихся культей и одновременно с этим к зашиванию отверстия в брюшине. Это делают следующим образом. Первую лигатуру проводят сбоку через передний край брюшины вблизи верхней культи, принадлежащей придаткам, и дальше через задний край брюшины вблизи нижней культи, принадлежащей основанию широкой связки. Перед тем как хирург завяжет лигатуру, ассистент слегка вытягивает культи за длинные концы лигатур, соединяющих края брюшины так, чтобы эти культи находились немного впереди соединяемых краев брюшины. После того как лигатура будет завязана медиально от культей, ее обводят еще раз вокруг культей и вторично завязывают по ту сторону культей. Таким образом, эти культи фиксируются в углу раны, причем теперь они лежат внебрюшинно. Культи противоположной стороны также фиксируют внебрюшинно. Отверстие в брюшине, оставшееся еще не зашитым, закрывают двумя-тремя лигатурами. Затем сшивают края влагалищной раны.
Так как после удаления матки из клетчатки может просачиваться незначительное количество крови, то во избежание образования хотя бы и небольшой гематомы мы вставляем между сшитыми краями влагалищной раны узенькую полоску марли - фитиль, а влагалище тампонируем марлевой салфеткой. Через 8-10 часов удаляются тампон и фитиль.
Страница 3 - 3 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец