Бальнеологическое лечение детей, страдающих ревматизмом, в условиях местного специализированного санатория
Расстройства нервной системы при ревматизме у детей - не менее редкое явление, чем изменения в сердечно-сосудистой системе. И хотя, по современной классификации, выделяют нервную форму ревматизма, психоневрологические симптомы наблюдаются и при других формах этого заболевания. Нарушения нервной системы у больных, страдающих ревматизмом, могут быть органического происхождения (хорея, церебральный ревматизм, невриты, полиневриты) и неорганического. Последние носят функционально-динамический характер и связаны с поражением сосудов, общим нарушением гемодинамики и кислородного обмена в вегетативной нервной системе, двигательной и рефлекторной сфере, в области диэнцефалона, черепно-мозговой иннервации и т. д..
Психоневрологические расстройства при ревматизме влияют на весь ход патологического процесса и на обратимость его при лечении: как в остром и постприступном периоде, так и в межприступном.
Отсюда понятна задача врачей ревматологических санаториев, которая возникает при приеме больных детей на санаторно-курортное лечение. Наряду с достижением стойкого улучшения состояния сердца и других органов требуется и урегулирование нервных процессов в целом и приведение в равновесие вегетативных отделов нервной системы в частности.
Аналогичная задача ставится и в детском ревматологическом санатории "Дюны", когда производится выбор лечения для поступающих в санаторий детей. С этой целью, в зависимости от соответствующих показаний, мы пользуемся бальнеологическими факторами, имеющимися на вооружении в нашем санатории, в частности кембрийской водой.
В санаторий "Дюны" больные направляются в активной и неактивной фазе ревматизма, а некоторые больные (около 30%) - для этапного лечения, вслед за окончанием острого процесса. Срок пребывания в санатории - 3 месяца. Некоторые дети (при затянувшемся остром течении ревматического процесса) оставляются на повторную смену. Водолечение в санатории используется с 1958 г. За это время накоплен большой фактический материал о непосредственных и отдаленных результатах действия этого лечения (за первые 3 года).
В нашей работе мы представляем наблюдения, основанные на применении кембрийских ванн у 707 детей (262 мальчика и 445 девочек в возрасте от 7 до 16 лет). После первого приступа ревматизма поступило 457 больных, после 2 атак - 161, после 3 атак - 49 и перенесли 4 атаки - 40 больных. В активной фазе заболевания ваннами лечились 387 детей и в неактивной - 320 детей.
За 2-3 недели до начала проведения кембрийских ванн проводилось тщательное наблюдение за общим состоянием детей и клинико-лабораторное обследование их с тщательным отбором (по показаниям) для водолечения. У больных детей с преимущественным поражением нервной системы уточнялся ревматологический анамнез, изучались состояние сердечно-сосудистой системы и вторичных очагов инфекции (зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, желчные пути и пр.), неврологический статус, температурная кривая, клинический анализ крови в динамике, ЭКГ, ФКГ, рентгенологические и другие показатели. У больных, отобранных для лечения ваннами из воды кембрийского источника, заболевания сердечно-сосудистой системы диагностировались в 67,3%. Из сопутствующих заболеваний отмечались у 364 детей хронический тонзиллит, у 109 - хронические синуситы, у 173 - хронические катары носоглотки, у 22 - острые холециститы, у 14 больных - хронические отиты; кариес зубов отмечался у 85% детей.
Методика проведения бальнеологических процедур сводилась к следующему. У больных хореей или с преимущественным поражением нервной системы кембрийские ванны сочетались с примесью сосново-хвойного экстракта (по 1-2 таблетки на каждую ванну) и температура воды доводилась до 36-37°. У больных с артралгиями кембрийские ванны сочетались с примесью поваренной соли (1-1,5 кг на каждую ванну) и температура воды достигала 37-38° (ребенок в такой ванне пребывал в сидячем или полулежащем положении). У больных с поражением сердца ванны, как правило, проводились в чистом виде, без примесей указанных ингредиентов и температура воды не превышала 34-36°. Длительность процедуры варьировала в зависимости от возраста, самочувствия ребенка, состояния его сердечнососудистой системы, от числа уже проведенных процедур и качества самой ванны (6-8-10-12-15 мин), причем продолжительность ванн обычно удлинялась через 2-3 процедуры, ванны назначались через день, общий курс составлял 10-12-15 ванн. Во время приема процедуры обеспечивался медицинский контроль, затем дети отдыхали в течение 30 мин.
"Купальная" реакция на кембрийские ванны изучалась с помощью трехразового подсчета пульса (до процедуры, по окончании ее через 20 мин, двухразового измерения артериального давления (до и после ванны), опроса о самочувствии ребенка, визуального определения кожной реакции на бальнеологическую процедуру и дальнейшего клинического наблюдения. У части детей (96 больных) до лечения, в середине и по окончании курса кембрийских ванн дополнительно проводились специальные исследования: ортоклиностатические пробы, электротермия, проба Нестерова, проба Штанге-Генча и др.
Неврастеническое состояние, состояние, сопровождаемое повышенной возбудимостью, быстрой утомляемостью и истощенностью нервных процессов, у детей мы, как правило, отмечали в активной фазе ревматизма, и главным образом в очень ранние сроки от начала последней атаки. У этих больных (348 человек) был плохой аппетит, непродолжительный прерывистый сон, иногда с кошмарными сновидениями (у 8 больных нарушение сна сопровождалось бредом и галлюцинациями), дети часто жаловались на головные боли, отмечались артралгические и невралгические симптомы.
Из общего числа больных, сухожильно-надкостничные рефлексы у 138 детей были высокие, у 383 - умеренно повышенные, у 39 - повышенные и асимметричные, у 46 больных - несколько сниженные и вялые и у остальных нормальные. Коленопяточная и пальценосовая проба оказались положительными у 119 больных; стереотипные подергивания и гиперкинезы (в той или иной степени) - у 194 больных, остаточные явления парезов верхних конечностей - у 6 больных, нижних конечностей - у 3 больных. Затруднение речи было у 8 больных, ночное недержание мочи - у 37 больных.
Почти у всех детей перед лечением отмечались понижение аппетита и сна, небольшая общая слабость и быстрая утомляемость, потливость, более размашистые колебания между утренней и вечерней температурой, иногда монотермия или очень легкий субфебрилитет (до 37-37,1°), что чаще наблюдалось и было более выражено у детей, не получивших бициллинопрофилактики (23 больных).
Наблюдение за детьми в период проведения процедуры, а также в дальнейшем, на протяжении всего курса лечения, показало, что дети после каждой ванны (главным образом после кембрийско-хвойной или соляно-кембрийской) чувствовали себя несколько утомленными и хотели спать, причем сон после ванны был более спокойный и продолжительный. Очень часто уже после первой ванны пульс становился замедленным; ортоклиностатические пробы отражали склонность к ваготоническому состоянию (у 78% обследованных). Артериальное давление в начале курса лечения несколько снижалось (минимальное - до 10 мм, максимальное - до 15 мм рт. ст.), а к концу лечения заметно повышалось (иногда на 20-30 мм рт. ст.) или же доходило до пределов возрастных норм, особенно в случаях снижения исходного.
ЭКГ в динамике отражала улучшение характера сердечной деятельности в целом, состояние сократительной способности и проводниковой системы его в частности (у 52,2% больных из числа имевших те или иные нарушения на ЭКГ). Наряду с этим повышалась резистентность и функциональное состояние капилляров у 68% больных (из 96 обследованных).
При неврологическом обследовании после проведения курса ванн со стороны симпатической нервной системы отмечалось: понижение тонуса - у 65,6% больных, повышение тонуса (в случаях ваготонического состояния) - у 17,8% больных и без особых изменений - у остальных.
Явления гиперкинеза и подергивания исчезли у 168 больных из 194 человек, у которых они наблюдались. Вместе с тем резко сокращались и многие жалобы. Дети становились более уравновешенными, послушными; сосредоточеннее и внимательнее относились к школьным занятиям. У них улучшались аппетит, сон, показатель гемоглобина и общий вид (исчезали бледность кожных покровов и цианоз); как правило, прекращались головные боли, одышка и сердцебиение; нормализовались температурная реакция и РОЭ, особенно при ее значительном замедлении (до 2-3 мм в час) у 72 больных.
В процессе лечения (после 6-8 ванн) определялось снижение сухожильно-надкостничных рефлексов: при наличии высоких (у 82 больных), умеренно повышенных (у 290 больных), асимметрии и повышенных рефлексов (у 24 больных). Повышение моторной рефлексии наступило у 22 больных из числа тех, у кого было снижение рефлексов. Более существенные сдвиги при проверке сухожильно-надкостничных рефлексов обнаруживались по окончании курса кембрийских ванн, т. е. незадолго до выписки детей из санатория. Нормализация указанных рефлекторных реакций произошла у 76,6% детей, у которых были значительные расстройства.
Общее улучшение наступило у 674 больных, без улучшения осталось 29 больных, ухудшение констатировано у 4 детей. Ближайшие положительные результаты водолечения подкреплялись также и отдаленными. Так, при катамнестическом обследовании, проведенном у 160 детей на протяжении 3-4 лет повторно, рецидивы отмечены лишь у 22 больных (13,7%). Из них у 16 детей рецидивы наступили через 1-2 года после выписки из санатория, а у 6 детей - через полгода. 14 атак возникло у детей, перенесших ранее один приступ, 4 - у перенесших 2 приступа, 3 - у перенесших 3 приступа и 1 - у перенесших ранее 4 приступа.
Приведенные данные говорят о благоприятном влиянии кембрийских ванн на детей, страдающих ревматизмом, даже если бальнеологическое лечение проводится в активной фазе заболевания. Однако общее улучшение самочувствия больных и состояния нервной системы у них не может быть связано только с приемом бальнеологических процедур. Лечение у всех детей было комплексным, с применением самых разнообразных медикаментозных средств, в том числе десенсибилизирующих, физиотерапии у большей части больных, ЛФК, соответствующих лечебно-двигательных режимов и пр.
На основании произведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Использование кембрийских ванн в санатории "Дюны" входит в план комплексного лечения детей, болеющих ревматизмом, при строгом учете показаний и противопоказаний для их приема.
2. Кембрийские ванны назначаются больным ревматизмом с преимущественным поражением нервной системы, через 3-4 месяца от начала атаки, после их тщательного клинико-лабораторного обследования.
3. Наибольшая эффективность при лечении кембрийскими ваннами определяется у детей с выраженными расстройствами нервной системы.
4. Противопоказаниями к применению ванн являются острота ревматического процесса, субфебрильная температура и ускоренная РОЭ, связанные с наличием хронических очагов инфекций, интеркуррентные заболевания, грибковые поражения кожи.
Психоневрологические расстройства при ревматизме влияют на весь ход патологического процесса и на обратимость его при лечении: как в остром и постприступном периоде, так и в межприступном.
Отсюда понятна задача врачей ревматологических санаториев, которая возникает при приеме больных детей на санаторно-курортное лечение. Наряду с достижением стойкого улучшения состояния сердца и других органов требуется и урегулирование нервных процессов в целом и приведение в равновесие вегетативных отделов нервной системы в частности.
Аналогичная задача ставится и в детском ревматологическом санатории "Дюны", когда производится выбор лечения для поступающих в санаторий детей. С этой целью, в зависимости от соответствующих показаний, мы пользуемся бальнеологическими факторами, имеющимися на вооружении в нашем санатории, в частности кембрийской водой.
В санаторий "Дюны" больные направляются в активной и неактивной фазе ревматизма, а некоторые больные (около 30%) - для этапного лечения, вслед за окончанием острого процесса. Срок пребывания в санатории - 3 месяца. Некоторые дети (при затянувшемся остром течении ревматического процесса) оставляются на повторную смену. Водолечение в санатории используется с 1958 г. За это время накоплен большой фактический материал о непосредственных и отдаленных результатах действия этого лечения (за первые 3 года).
В нашей работе мы представляем наблюдения, основанные на применении кембрийских ванн у 707 детей (262 мальчика и 445 девочек в возрасте от 7 до 16 лет). После первого приступа ревматизма поступило 457 больных, после 2 атак - 161, после 3 атак - 49 и перенесли 4 атаки - 40 больных. В активной фазе заболевания ваннами лечились 387 детей и в неактивной - 320 детей.
За 2-3 недели до начала проведения кембрийских ванн проводилось тщательное наблюдение за общим состоянием детей и клинико-лабораторное обследование их с тщательным отбором (по показаниям) для водолечения. У больных детей с преимущественным поражением нервной системы уточнялся ревматологический анамнез, изучались состояние сердечно-сосудистой системы и вторичных очагов инфекции (зубы, носоглотка, придаточные пазухи носа, желчные пути и пр.), неврологический статус, температурная кривая, клинический анализ крови в динамике, ЭКГ, ФКГ, рентгенологические и другие показатели. У больных, отобранных для лечения ваннами из воды кембрийского источника, заболевания сердечно-сосудистой системы диагностировались в 67,3%. Из сопутствующих заболеваний отмечались у 364 детей хронический тонзиллит, у 109 - хронические синуситы, у 173 - хронические катары носоглотки, у 22 - острые холециститы, у 14 больных - хронические отиты; кариес зубов отмечался у 85% детей.
Методика проведения бальнеологических процедур сводилась к следующему. У больных хореей или с преимущественным поражением нервной системы кембрийские ванны сочетались с примесью сосново-хвойного экстракта (по 1-2 таблетки на каждую ванну) и температура воды доводилась до 36-37°. У больных с артралгиями кембрийские ванны сочетались с примесью поваренной соли (1-1,5 кг на каждую ванну) и температура воды достигала 37-38° (ребенок в такой ванне пребывал в сидячем или полулежащем положении). У больных с поражением сердца ванны, как правило, проводились в чистом виде, без примесей указанных ингредиентов и температура воды не превышала 34-36°. Длительность процедуры варьировала в зависимости от возраста, самочувствия ребенка, состояния его сердечнососудистой системы, от числа уже проведенных процедур и качества самой ванны (6-8-10-12-15 мин), причем продолжительность ванн обычно удлинялась через 2-3 процедуры, ванны назначались через день, общий курс составлял 10-12-15 ванн. Во время приема процедуры обеспечивался медицинский контроль, затем дети отдыхали в течение 30 мин.
"Купальная" реакция на кембрийские ванны изучалась с помощью трехразового подсчета пульса (до процедуры, по окончании ее через 20 мин, двухразового измерения артериального давления (до и после ванны), опроса о самочувствии ребенка, визуального определения кожной реакции на бальнеологическую процедуру и дальнейшего клинического наблюдения. У части детей (96 больных) до лечения, в середине и по окончании курса кембрийских ванн дополнительно проводились специальные исследования: ортоклиностатические пробы, электротермия, проба Нестерова, проба Штанге-Генча и др.
Неврастеническое состояние, состояние, сопровождаемое повышенной возбудимостью, быстрой утомляемостью и истощенностью нервных процессов, у детей мы, как правило, отмечали в активной фазе ревматизма, и главным образом в очень ранние сроки от начала последней атаки. У этих больных (348 человек) был плохой аппетит, непродолжительный прерывистый сон, иногда с кошмарными сновидениями (у 8 больных нарушение сна сопровождалось бредом и галлюцинациями), дети часто жаловались на головные боли, отмечались артралгические и невралгические симптомы.
Из общего числа больных, сухожильно-надкостничные рефлексы у 138 детей были высокие, у 383 - умеренно повышенные, у 39 - повышенные и асимметричные, у 46 больных - несколько сниженные и вялые и у остальных нормальные. Коленопяточная и пальценосовая проба оказались положительными у 119 больных; стереотипные подергивания и гиперкинезы (в той или иной степени) - у 194 больных, остаточные явления парезов верхних конечностей - у 6 больных, нижних конечностей - у 3 больных. Затруднение речи было у 8 больных, ночное недержание мочи - у 37 больных.
Почти у всех детей перед лечением отмечались понижение аппетита и сна, небольшая общая слабость и быстрая утомляемость, потливость, более размашистые колебания между утренней и вечерней температурой, иногда монотермия или очень легкий субфебрилитет (до 37-37,1°), что чаще наблюдалось и было более выражено у детей, не получивших бициллинопрофилактики (23 больных).
Наблюдение за детьми в период проведения процедуры, а также в дальнейшем, на протяжении всего курса лечения, показало, что дети после каждой ванны (главным образом после кембрийско-хвойной или соляно-кембрийской) чувствовали себя несколько утомленными и хотели спать, причем сон после ванны был более спокойный и продолжительный. Очень часто уже после первой ванны пульс становился замедленным; ортоклиностатические пробы отражали склонность к ваготоническому состоянию (у 78% обследованных). Артериальное давление в начале курса лечения несколько снижалось (минимальное - до 10 мм, максимальное - до 15 мм рт. ст.), а к концу лечения заметно повышалось (иногда на 20-30 мм рт. ст.) или же доходило до пределов возрастных норм, особенно в случаях снижения исходного.
ЭКГ в динамике отражала улучшение характера сердечной деятельности в целом, состояние сократительной способности и проводниковой системы его в частности (у 52,2% больных из числа имевших те или иные нарушения на ЭКГ). Наряду с этим повышалась резистентность и функциональное состояние капилляров у 68% больных (из 96 обследованных).
При неврологическом обследовании после проведения курса ванн со стороны симпатической нервной системы отмечалось: понижение тонуса - у 65,6% больных, повышение тонуса (в случаях ваготонического состояния) - у 17,8% больных и без особых изменений - у остальных.
Явления гиперкинеза и подергивания исчезли у 168 больных из 194 человек, у которых они наблюдались. Вместе с тем резко сокращались и многие жалобы. Дети становились более уравновешенными, послушными; сосредоточеннее и внимательнее относились к школьным занятиям. У них улучшались аппетит, сон, показатель гемоглобина и общий вид (исчезали бледность кожных покровов и цианоз); как правило, прекращались головные боли, одышка и сердцебиение; нормализовались температурная реакция и РОЭ, особенно при ее значительном замедлении (до 2-3 мм в час) у 72 больных.
В процессе лечения (после 6-8 ванн) определялось снижение сухожильно-надкостничных рефлексов: при наличии высоких (у 82 больных), умеренно повышенных (у 290 больных), асимметрии и повышенных рефлексов (у 24 больных). Повышение моторной рефлексии наступило у 22 больных из числа тех, у кого было снижение рефлексов. Более существенные сдвиги при проверке сухожильно-надкостничных рефлексов обнаруживались по окончании курса кембрийских ванн, т. е. незадолго до выписки детей из санатория. Нормализация указанных рефлекторных реакций произошла у 76,6% детей, у которых были значительные расстройства.
Общее улучшение наступило у 674 больных, без улучшения осталось 29 больных, ухудшение констатировано у 4 детей. Ближайшие положительные результаты водолечения подкреплялись также и отдаленными. Так, при катамнестическом обследовании, проведенном у 160 детей на протяжении 3-4 лет повторно, рецидивы отмечены лишь у 22 больных (13,7%). Из них у 16 детей рецидивы наступили через 1-2 года после выписки из санатория, а у 6 детей - через полгода. 14 атак возникло у детей, перенесших ранее один приступ, 4 - у перенесших 2 приступа, 3 - у перенесших 3 приступа и 1 - у перенесших ранее 4 приступа.
Приведенные данные говорят о благоприятном влиянии кембрийских ванн на детей, страдающих ревматизмом, даже если бальнеологическое лечение проводится в активной фазе заболевания. Однако общее улучшение самочувствия больных и состояния нервной системы у них не может быть связано только с приемом бальнеологических процедур. Лечение у всех детей было комплексным, с применением самых разнообразных медикаментозных средств, в том числе десенсибилизирующих, физиотерапии у большей части больных, ЛФК, соответствующих лечебно-двигательных режимов и пр.
На основании произведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Использование кембрийских ванн в санатории "Дюны" входит в план комплексного лечения детей, болеющих ревматизмом, при строгом учете показаний и противопоказаний для их приема.
2. Кембрийские ванны назначаются больным ревматизмом с преимущественным поражением нервной системы, через 3-4 месяца от начала атаки, после их тщательного клинико-лабораторного обследования.
3. Наибольшая эффективность при лечении кембрийскими ваннами определяется у детей с выраженными расстройствами нервной системы.
4. Противопоказаниями к применению ванн являются острота ревматического процесса, субфебрильная температура и ускоренная РОЭ, связанные с наличием хронических очагов инфекций, интеркуррентные заболевания, грибковые поражения кожи.