Нарушение обоняния при поражении первичных образований в черепной ямке


Как уже указывалось, при патологических процессах в передней черепной ямке расстройства обонятельной функции определяются расположением опухоли по отношению к обонятельному тракту.

У двух детей опухоль (очень плотная фибробластическая менингиома) была расположена в передней черепной ямке таким образом, что давила на лобные доли мозга снизу и образовывала в них кратерообразное углубление. На дне последнего были распластаны обонятельные тракты и сильно расплющенные луковицы белого цвета, что указывало на сохранность миелиновой оболочки. Обоняние у обоих детей было полностью сохранено.
 
Такое же расположение опухоли в третьем наблюдении вызвало полную аноомию у больной N. Отсутствие обоняния N. заметила за 3 года до поступления в институт нейрохирургии, причем потеря обоняния обнаружена была ею случайно и никаких предшествующих обонятельных галлюцинаций у нее не было, а двусторонняя аносмия была основным и главным симптомом страдания. Отмечалась также двусторонняя ишемия задних концов средних носовых раковин. Обоняние было потеряно для всех пахучих веществ и только пахучие вещества с тригеминальным компонентом давали слабое тактильное ощущение, а вещество с вкусовым компонентом производило резкое вкусовое ощущение. На секции мозга выяснилось, что оба обонятельных тракта представляли два плоских тяжа серого цвета, т. е. волокна были лишены миелиновой оболочки. Микроскопическое исследование трактов показало, что остались только единичные тонкие бледные варикозные волоконца, местами миелиновые волокна совершенно отсутствуют. Окрашивание гематоксилин-эозином и по Нисслю показало стаз сосудов, расширение вен, увеличение ядер глии, огромное скопление амилоидных телец, главным образом по ходу сосудов.

Эти три наблюдения подчеркивают значение податливости костей черепа ребенка для сохранения обонятельной функции, и, следовательно, симптомы выпадения функции у взрослого и ребенка должны быть оценены по-разному.

Кроме того, эти наблюдения, так же как и последующие, убеждают в том, что нарушение первичных обонятельных образований не вызывает появления обонятельных галлюцинаций, так как последние являются результатом раздражений корковых отделов.

Нарушение питания образований обонятельной системы также может быть причиной изменения ее функции.

Так, больной Ш. за полгода до поступления в Институт нейрохирургии обнаружил, что не ощущает запахов, которые прежде хорошо ощущал и узнавал. Никаких обонятельных галлюцинаций у него не было. Обследование обоняния показало, что ни одного чисто пахучего вещества больной не ощущал, и только вещества с тактильным компонентом вызывали колющее ощущение. На основании высказанного предположения об экстрацеребральной опухоли в передней черепной ямке больному была произведена операция удаления менингиомы, после чего обоняние постепенно, в течение полумесяца, восстановилось. У больного первичные обонятельные образования были придавлены к кости плотной опухолью, в этой области было резко нарушено кровообращение, что и послужило причиной выпадения обонятельных ощущений. После же того как опухоль была удалена, мозг расправился, кровообращение восстановилось и восприятие запахов быстро появилось, так как атрофия первичных обонятельных образований, очевидно, еще не наступила.

Анализ большого количества наблюдений убеждает нас в том, что нарушение первичных обонятельных образований влечет за собой нарушение восприятия запаха без предварительных обонятельных галлюцинаций, что сторона расположения опухоли, блокирующей первичные обонятельные образования, соответствует стороне выпадения обоняния, т. е. что ольфакторная иннервация гомолатеральна.

Наблюдаются смешанные формы поражения обонятельной функции, т. е. такие случаи, когда нарушены и первичные, и вторичные обонятельные образования.

Больная Ш. дважды находилась в Институте нейрохирургии. При первом ее пребывании нарушение обоняния выражалось в том, что она ощущала запахи всех пахучих веществ, но узнать их и правильно назвать не могла. Пять месяцев спустя Ш. вновь поступила в институт. При обследовании обоняния восприятие ощущения запаха на чисто пахучие вещества справа полностью отсутствовало, слева ощущение запаха оставалось для всех пахучих веществ, но идентификация запаха, его узнавание, отсутствовало. Обонятельные нарушения указывали на расположение опухоли справа, а неврологическая семиотика говорила, наоборот, за левостороннее расположение опухоли. Ни краниография, ни артерио- и энцефалография не дали достаточно убедительных данных. Смерть наступила до операции. На аутопсии обнаружена экстрацеребральная опухоль, расположенная на боковой поверхности правой лобной доли, придавившая к кости первичные обонятельные образования и вызвавшая этим их атрофию. Вторичные обонятельные корковые образования были уменьшены в размерах, атрофичны и ущемлены в пахионовом отверстии.

Таким образом, опухоль своим давлением на обонятельные образования переднего мозга вызвала постепенную их атрофию и уменьшение в размерах, чем и обусловливалось постепенное уменьшение обонятельных восприятий. Расположение опухоли в правой половине мозга вызывало большую атрофию обонятельных путей справа. В этом случае исследование обоняния имело решающее значение и, если бы данные этого исследования были приняты при оценке диагноза и противопоставлены остальным симптомам и в полной мере учтены при общем клиническом заключении, не была бы допущена ошибка в указании стороны расположения процесса.

Вторым обстоятельством, указывающим на сторону расположения опухоли, была ишемия задних концов правых носовых раковин. Этот симптом - ишемия задних концов раковин - был нами отмечен при некоторых опухолях, расположенных параселлярно и сдавливающих сплетение внутренней сонной артерии, располагающееся, как известно, по бокам турецкого седла. Это давление на сплетение вызывало через симпатические волокна спазм сосудов, снабжающих слизистую задних концов носовых раковин.

Впервые на эту ишемию мы обратили внимание при обследовании больной, страдавшей опухолью гипофиза: опухоль оказалась большой, сползавшей за пределы полости седла с одной стороны. При задней риноскопии мы обратили внимание на то, что слизистая задних концов раковин с одной стороны была настолько ишемична, что производила впечатление смазанной раствором адреналина. Мы объяснили этот симптом раздражения сосудосуживающих волокон сплетения внутренней сонной артерии и высказали предположение о выходе опухоли за пределы турецкого седла в сторону, указанную ишемией; это подтвердилось на операции. Механизм появления ишемии у больной Ш. объяснялся также давлением громадной опухоли сбоку на турецкое седло и, следовательно, на  сплетение внутренней  сонной  артерии с одной стороны.

Таким образом, этот симптом является важным диагностическим очаговым признаком. Следует только строго относиться к оценке его и считать ишемию слизистой задних концов носовых раковин диагностическим признаком только в том случае, если она выражена совершенно отчетливо, т. е. когда слизистая оболочка имеет вид как будто смазанной раствором адреналина. Не следует принимать за симпатическую ишемию простое побледнение слизистой, так как задние концы носовых раковин часто бывают бледноваты. В сомнительных случаях реакция Мука решает вопрос, так как в тех случаях, когда имелась ишемия, вызванная давлением на сплетение внутренней сонной артерии, реакция Мука будет отрицательной, т. е. красной полосы от последующего за адренализацией проведения зондом не получится.

Мы имели возможность убедиться в том, что только плотное прижатие к кости первичных обонятельных образований ведет к полному выпадению восприятия запаха, прорастание же, так же как и давление через вещество мозга или поддавливание снизу, дает только понижение восприятия запаха.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: