Болезни, вызывающие холестаз


Неонатальные гепатиты. Неонатальные гепатиты являются причиной большинства случаев внутрипеченочного холестаза у грудных детей. Термин гепатит используется здесь в ограниченном смысле как отражение поражения печеночной ткани инфекционным и/или иммунологическим процессом, исключая причины токсические и метаболические.

Неонатальный гепатит подробно описан в статье Гепатит у новорожденных. Отмечают некоторое преобладание мальчиков, семейных форм, иногда генетическую предиспозицию типа трисомии 21 или 17-18; кроме того, имеет значение индивидуальная восприимчивость организма (поражение одного из близнецов).

Клинические проявления зависят от тяжести холестаза и причинного агента. Чаще всего холестаз неполный, интермиттирующего характера, с умеренной желтухой и частично обесцвеченными испражнениями. Иногда, однако, холестаз полный и постоянный, как при атрезии желчных путей, что создает диагностические трудности. Это касается прежде всего тех форм, при которых наблюдаются семейные аномалии, заболевания во время беременности, раннее нарушение общего развития, сочетание с нарушениями пищеварительными, неврологическими и гематологическими (гемолиз, иногда акантоцитоз). Обнаружение спленомегалии, начиная с первых недель жизни, также характерно для гепатита.

Лабораторные исследования при холестазе имеют мало значения: иногда обнаруживается увеличение содержания IgM, гамма-глобулинов или альфа-фетопротеина, что позволяет делать определенные предположения.

Гистологическое исследование печени может выявить неспецифические признаки, сочетание или явное преобладание которых показательны: выраженная дезорганизация балок, наличие многочисленных гигантских клеток, внутрипортальная воспалительная реакция, контрастирующая с отсутствием непрямых признаков внепеченочного препятствия.

Причины гепатита различны, они могут быть выявлены соответствующими серологическими и вирусологическими исследованиями (краснуха, герпес, цитомегаловирус, сифилис, токсоплазмоз, Коксаки, вирус ECHO). Между 10-м и 20-м днями жизни следует иметь в виду сочетанную инфекцию мочевых путей. Причиной холестатического гепатита, начиная с 45-60 дней жизни, может быть вирус НВ.

Чаще всего, однако, никакого вирусного, бактериального или паразитарного фактора не определяется, и диагноз неонатального гепатита устанавливается методом исключения всех других причин внутрипеченочного холестаза.

Течение различное. Чаще всего наблюдается спонтанное выздоровление в течение нескольких дней или недель без каких-либо последствий. Иногда происходит быстрое развитие летального исхода на фоне тяжелой печеночной недостаточности или суперинфекции, что имеет место при некоторых вирусных гепатитах (герпес, Коксаки). В некоторых случаях отмечается затяжное течение холестаза в течение недель и месяцев с постепенным развитием настоящей гипоплазии междольковых желчных путей. Эти затяжные формы весьма склонны к развитию цирроза печени. Среди факторов неблагоприятного прогноза можно отметить: 1) выраженность холестаза; 2) сочетание с другой патологией; 3) идентичное заболевание в родословной в прошлом; 4) выраженность и раннее развитие портального фиброза.

Атрезия междольковых желчных путей. Различают два типа, которые могут проявиться в неонатальном периоде.

Синдромная канальцевая гипоплазия. Диагноз возможен по одному виду лица грудного ребенка, которое часто весьма характерно для опытного наблюдателя уже с первых месяцев жизни. Холестаз часто неполный, меняющийся день ото дня, отличающийся значительным увеличением уровня холестерина крови. Задержка накопления желчных кислот объясняет появление кожного зуда на 4-5-м месяце жизни. Диагноз основывается на наличии сочетанных аномалий (сердечно-сосудистых, вертебральных) и может быть подтвержден только гистологическим исследованием печени. Последнее обнаруживает отсутствие или крайнюю редкость междольковых желчных протоков, расположенных внутри немногочисленных портальных пространств, без фиброза, с редкими воспалительными клетками. Пункционная биопсия в этом возрасте часто оказывается недостаточной для анатомического диагноза, так что может стать необходимой хирургическая биопсия. Срок вмещательства зависит от тяжести холестаза, эффекта консервативной терапии и от необходимости проверять проходимость внепеченочных желчных путей. Для этого типа канальцевой гипоплазии свойственно наличие семейной патологии.

Изолированная канальцевая гипоплазия. Врожденный или приобретенный характер этой гипоплазии остается спорным. За последние 20 лет в нашей группе наблюдались 19 грудных детей с данным типом поражения междольковых желчных путей. Отмечено преобладание мальчиков; у половины детей масса тела при рождении была меньше 3000 г. Холестаз появлялся в течение первых месяцев жизни, был неполным и часто сопровождался кожным зудом к 5 месяцам жизни. При лабораторных исследованиях определялось увеличение в крови билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и особенно значительно холестерина. Тяжесть и продолжительность холестаза явились причиной проверки проходимости желчных путей у всех детей; холецистостомия быстро вызвала исчезновение холестаза, однако он появлялся вновь после прекращения дренирования. Гистологическое исследование ткани печени, полученной при хирургической биопсии, подтверждало уменьшение или отсутствие междольковых желчных путей и выявило наличие портального фиброза разной степени выраженности, а также очень часто воспалительную инфильтрацию портальных пространств и многочисленные гигантские клетки в паренхиме.

Течение было тяжелое, в некоторых случаях отмечалось постепенное развитие цирроза печени с портальной гипертензией; летальный исход наступал в связи с интеркуррентной инфекцией или печеночной недостаточностью.

Этот тип канальцевой гипоплазии представляется следствием острого процесса, о чем свидетельствуют воспалительная инфильтрация в портальных пространствах и изменения долек, обнаруженные при гистологическом исследовании печени. У одного из 7 детей, у которых было проведено исследование, была врожденная краснуха. Все анализы на цитомегаловирус или антиген НВ были отрицательными; у 4 из 14 детей, обследованных на альфа-1-антитрипсин, был обнаружен его дефицит с фенотипом PiZ; у них имелся неонатальный холестаз продолжительностью свыше 6 месяцев. В литературе сообщаются дополнительные факты: увеличение содержания тригидрооксикопростановой кислоты, предшественника холиновой кислоты, найденное в двух семьях; у одного больного была обнаружена трисомия 21.

Канальцевая гипоплазия не «синдромная» представляется следствием многих агрессивных влияний на печень и, по-видимому, имеет более тяжелый прогноз, чем при «синдромной» форме.

Дефицит альфа-1-антитрипсина. Поражение печени часто, но не постоянно наблюдается при полном отсутствии альфа-1-антитрипсина с фенотипом PiZ. Чаще всего речь идет о затяжном неонатальном холестазе, механизм которого неизвестен, так как у больных с тем же дефицитом проявляется другая клиническая картина или же поражение печени отсутствует.

Если холестаз имеется, как у 33 наших больных, он появляется в течение первых недель жизни в виде желтухи, обесцвечивания кала, потемнения мочи и гепатомегалии. Этот синдром иногда очевиден с первых дней жизни. Степень холестаза различная. В половине случаев, при наличии полного и затяжного холестаза необходимо проведение лапаротомии и операционной холангиографии для исключения атрезии внепеченочных желчных путей.

Гистологическое исследование печени показывает умеренный портальный фиброз с неодуктуллярной пролиферацией или без нее, наличие в дольке нескольких гигантских клеток и застой желчи в клетках или в канальцах. Для дефицита альфа-1-антитрипсина характерно наличие Шик-положительных образований в перипортальных зонах; постоянно определяется стеатоз меняющейся интенсивности.

Течение весьма своеобразно. В 15 наших наблюдениях отмечалась регрессия холестаза до 6-го месяца жизни, после чего оставались лишь небольшая гепатомегалия и минимальные лабораторные признаки холестаза. Однако у 14 других больных, несмотря на указанную регрессию холестаза до 6-го месяца жизни, в последующем в течение 1-3 лет наблюдалось постепенное формирование цирроза печени, проявлявшееся спленомегалией. У 4 детей холестаз продолжался свыше 6 месяцев, сопровождаясь кожным зудом, что являлось следствием гипоплазии канальцев.
 
Диагноз основывается на выявлении дефицита альфа-1-антитрипсина путем определения антитрипсиновой активности сыворотки, концентрации альфа-1-антитрипсина в сыворотке и изучения фенотипа. В этом отношении следует подчеркнуть большое диагностическое значение отсутствия пика альфа-1-глобулинов на кривой электрофореза.

Эта аномалия признается причиной внутрипеченочного холестаза с частотой, заслуживающей внимания для проведения систематических исследований.

Болезнь Байлера. Болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз, проявляется в половине случаев до шести месяцев жизни. Холестаз неполный с желтухой, частичным обесцвечиванием испражнений и большой печенью. Кожный зуд, являющийся существенным элементом холестаза, появляется только к 3-4 месяцам жизни.

Определяется гипербилирубинемия конъюгированного типа, увеличение щелочной фосфатазы и солей желчных кислот в сыворотке крови, но холестерин остается в пределах нормы, и это расхождение показателей весьма характерно.

В действительности в этом возрасте трудно предполагать данную патологию, если в родословной не определяются идентичные заболевания. Первый раз холестаз продолжается несколько недель или месяцев. В затяжных случаях возникают показания для лапаротомии в целях проверки проходимости внепеченочных желчных путей. Повторение обострений холестаза с постепенным развитием желтухи завершает характеристику этой своеобразной патологии.

Рецидивирующий семейный холестаз с лимфедемой. Этот тип холестаза может также начинаться в неонатальном периоде. При отсутствии семейного анамнеза дифференциальный диагноз с атрезией внепеченочных желчных путей становится невозможным. В случаях полного или постоянного характера холестаза возникают показания для хирургического вмешательства. Иногда лимфедема, обычно наблюдаемая в препубертатном периоде, отмечается при рождении.

Семейный доброкачественный рецидивирующий холестаз. Этот холестаз развивается много позже, у старших детей или у взрослых. Однако первое проявление холестаза наблюдалось у ребенка 2 месяцев.

Синдром густой желчи. В настоящее время этому синдрому дают следующее узкое определение: имеется в виду холестаз, связанный со сгущением желчи, развивающейся вследствие или в сочетании с поражением печени, но всегда по истечении массивного неонатального гемолиза на почве несовместимости крови матери и плода или конституционального происхождения. Холестаз редко бывает полный. Следует подчеркнуть большую частоту значительного увеличения билирубинемии смешанного типа. Течение чаще всего характеризуется спонтанным выздоровлением в течение нескольких недель, независимо от назначения холеретиков. Хирургическое вмешательство для извлечения желчной пробки производится в виде исключения.

Муковисцидоз. Муковисцидоз - возможная, но редкая причина неонатального холестаза. Описано около 12 наблюдений, проявляющихся затяжным холестазом. Диагноз основывается на данных семейного анамнеза либо на сочетании с кишечной непроходимостью или мекониевым перитонитом. Гистологические данные иногда очень важны, если обнаруживаются характерные гиалиновые отложения в междольковых желчных протоках и стеатоз.

Течение холестаза характеризуется спонтанной регрессией. Иногда необходимо проведение лапаротомии с промыванием желчных путей физиологическим раствором для восстановления оттока желчи.

Происхождение неонатальной холестатической желтухи логично связывать с наличием слизи во внутри- и внепеченочных желчных путях. Однако тот факт, что эта слизь часто констатируется при аутопсии новорожденных, больных муковисцидозом, при редкости у них желтухи, заставляет предполагать участие дополнительных факторов. В частности обращает на себя внимание тот факт, что у грудных детей с неонатальной желтухой мекониевый илеус встречается в 5 раз чаще.

Прогноз определенно зависит от последующего течения поражения печени и других поражений, в частности поджелудочной железы и легких.

Болезнь Нимана-Пика. Болезнь Нимана-Пика, выявленная в нескольких наблюдениях, проявляется рано затяжной, обычно умеренной транзиторной желтухой холестатического типа, механизм которой дискутабелен.

В противоположность мнению некоторых авторов, эта желтуха принадлежит не только к варианту D. Диагноз основывается на выявлении характерных клеток в различных тканях.

Другие обменные заболевания. Некоторые другие обменные заболевания могут сопровождаться признаками холестаза только в виде необязательного и транзиторного синдрома. Это имеет место при галактоземии, наследственной непереносимости фруктозы, наследственной тирозинемии. Указанные заболевания, если они наблюдаются у грудных детей, всегда сопровождаются выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, которая имеет главное значение при решении диагностических и. терапевтических вопросов.

Множественный гемангиоматоз
. Множественный гемангиоматоз у грудных детей может сопровождаться холестазом только в виде исключения. При этом наблюдается весьма своеобразная клиника с плацентарной хорион-гемангиомой в анамнезе. В одном случае, наблюдавшемся в нашей группе, имела место спонтанная регрессия холестаза к 5-й неделе жизни, параллельно с исчезновением кожных гемангиом.

Эта картина холестаза неясного механизма отличается от таковой в редких наблюдениях сочетания мультинодулярного гемангиоматоза печени и затяжного холестаза.

Синдром Зелльвегера
. Этот синдром только в виде исключения может включать холестатическую желтуху различной степени и продолжительности.

Длительное парентеральное питание
. Длительное парентеральное питание, проводимое грудным детям при некоторых тяжелых ситуациях, способно осложняться холестазом. Холестаз исчезает при прекращении парентерального питания. Гистологические изменения печени различны: задержка желчи, поражения печеночных клеток, отсутствие признаков воспаления.

Механизм этого холестаза, вероятно, неоднозначный и связан с отсутствием орального питания, стимулирующего экскрецию желчи; возможно также введение при перфузии вещества, обладающего «токсическим» действием или инфекции.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Алажилль Одьевр

Еще по теме:




Гость, 16.07.2012 18:14:01
Известно, что некоторые медикаменты у определенных детей способствуют обострениям холестаза. Об этом при наличии затяжного холестаза у ребенка следует всегда помнить и выяснить путем расспроса факт обычного или случайного приема одного из медикаментов, обладающих подобным действием.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: