Апноэ у новорожденных, симптомы и лечение

Апноэ - задержка дыхания более 20 с или менее 20 с, если сопровождается брадикардией. При тщательном и длительном мониторинге периоды апноэ можно обнаружить почти у каждого недоношенного. Частота и тяжесть апноэ значительно снижаются, если гестационный период превышает 36 недель. Хендерсон обнаружил апноэ у большинства новорожденных, гестационный возраст которых был менее 30 недель, у 50% при гестационном возрасте 30-32 недели и только у 7% при продолжительности периода гестации 34-35 недель.

Патогенез

С апноэ связаны многие состояния, некоторые из них, по-видимому, имеют этиологическое значение.

Состояния, связанные с апноэ:

- недоношенность;

- нарушения терморегуляции (гипертермия, гипотермия);

- инфекции (септицемия, пневмония, менингит, некротический энтероколит);

- нарушения дыхания (гемолитическая болезнь новорожденных, пневмония, легочное кровотечение, обтурация верхних дыхательных путей, желудочно-пищеводный рефлюкс

- метаболические расстройства (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипернатриемия, гипонатриемия, гипераммониемия, аминоацидурия);

- неврологические расстройства (судороги, асфиксия, внутричерепное кровоизлияние, менингит, вызванное лекарствами угнетение дыхательного центра, употребление беременной наркотиков, пороки развития мозга);

- сердечно-сосудистые нарушения (сердечная недостаточность, незаращение артериального протока, гипотензия, анемия, полицитемия).

У родившихся в срок обычно удается выявить причину заболевания. Однако у недоношенных детей рецидивирующие приступы апноэ могут возникать с 1-2-го дня жизни без какой-либо видимой причины. Такие приступы регистрируются главным образом в фазу быстрого сна, когда центральная регуляция дыхания подавлена. При этом также снижается тонус межреберных мышц, движения грудной клетки становятся асинхронными и даже парадоксальными, объем легких уменьшается, развивается гипоксемия. Хендерсон и соавторы считают основным фактором незрелость респираторных нейронов ствола мозга. В обзоре, посвященном патогенезу апноэ, Каттвинкель в 1977 году предположил, что эфферентные импульсы, исходящие из дыхательного центра продолговатого мозга, существенно зависят от характера и интенсивности афферентных сигналов. Апноэ возникает, если, с одной стороны, афферентные пути от периферических рецепторов, рефлекторных дуг или связанные с деятельностью коры головного мозга блокированы и, с другой стороны, дыхательный центр не сформировался или угнетен вследствие гипоксии.

Патофизиология

В ответ на апноэ у недоношенных новорожденных возникают заметные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: брадикардия, спазм периферических сосудов, небольшие колебания артериального давления. Снижение сердечного выброса вследствие брадикардии компенсируется спазмом периферических сосудов. Такое перераспределение крови обеспечивает постоянство системного артериального давления, что крайне важно для нормального кровоснабжения мозга и сердца на ранних стадиях апноэ. Интервал между началом апноэ и появлением брадикардии составляет 2-30 с. Восстановление сердечного ритма может начаться через 15 с после того, как дыхание возобновится. Такое запаздывание объясняется, по-видимому, продолжающейся гипоксемией, несмотря на адекватную вентиляцию.

Хотя брадикардия может появиться вне связи с апноэ, исследования на полифизиографе показывают, что это очень редкий феномен. Различают 3 типа апноэ:

1) апноэ центрального происхождения, когда в конце выдоха одновременно исчезают дыхательные движения и прекращается поток воздуха;

2) апноэ обструктивного происхождения, при котором нарушается проходимость дыхательных путей, но движения грудной клетки сохраняются;

3) смешанная форма, при которой нарушение проходимости дыхательных путей сочетается с периодами дыхательных движений и периодами их отсутствия.

Следовательно, при смешанной форме в одно и то же время проявляются и центральное, и обструктивное апноэ. Известно, что прекращение воздушного потока есть основная причина апноэ у недоношенных. Мониторы с системой тревоги, регистрирующие только движения грудной клетки и брадикардию, не выявляют обструкцию дыхательных путей, что создает впечатление изолированной брадикардии. Милнер и соавторы в 19870 году показали, что у недоношенных в 55% случаев апноэ было центральным, в 12% - обструктивным и в 33% - смешанным, т. е. блокада дыхательных путей имела место почти в 50% случаев. Закупорка дыхательных путей на уровне ротоглотки происходит частично из-за снижения тонуса подбородочно-язычной мышцы, вследствие чего язык западает в заднюю часть глотки.

Лечение апноэ

Все новорожденные с гестационным возрастом менее 34 недель должны находиться с самого рождения на постоянном мониторинге, который прекращают, если в течение недели не возникло ни одного приступа апноэ. Поскольку мониторы, регистрирующие дыхательные движения, не обнаруживают обструктивную остановку дыхания, необходимо одновременно следить за частотой сердечных сокращений, настроив систему тревоги на брадикардию. Во многих случаях апноэ удается устранить тактильной стимуляцией. Если этот метод не дает результата, прибегают к механической вентиляции; при этом концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе должна быть такой же, как до апноэ, чтобы избежать гипероксемии. Затем нужно попытаться определить причину апноэ и, если это удается, устранить ее. Следует осторожно аспирировать содержимое носоглотки и трахеи, избегая сгибания шеи, и принять меры к коррекции уровня гемоглобина и газового состава крови. Новорожденный должен находиться в положении лежа на животе.

Как показали Милсап и соавторы в 1981 году, теофиллин (метилксантин) сокращает частоту периодов апноэ у недоношенных новорожденных на 60-90%. Этот препарат эффективен при всех формах апноэ, в том числе у новорожденных с патологией легких или нервной системы. Теофиллин увеличивает минутную вентиляцию, уменьшает РСо2 в альвеолярном воздухе и в артериальной крови, смещает кривую содержания СО2 влево, улучшает поглощение кислорода у недоношенных. Препарат также положительно влияет на функцию дыхательного центра, повышает рефлекс Геринга-Брейера, улучшает компенсаторные свойства легких. Дыхание и парциальное давление кислорода стабилизируются. Каких-либо существенных изменений альвеолярно-артериального градиента, растяжимости легких, сопротивления воздухоносных путей не обнаружено. Механизм действия теофиллина состоит, по-видимому, в подавлении активности фосфодиэстеразы и повышении уровня цАМФ, играющего важную роль в нервно-мышечной передаче.

Считают, что оптимальная концентрация теофиллина в плазме составляет 10 мкг/мл (от 6 до 15 мкг/мл). Обычно рекомендуют нагрузочную дозу 5-6 мг/кг и поддерживающую дозу 1-2 мг/кг каждые 8 или 12 ч. Препарат вводят внутривенно или перорально. Чем больше постнатальный возраст, тем больше клиренс и короче период полужизни препарата, поэтому может возникнуть необходимость повысить дозу теофиллина. Следовательно, требуется периодический контроль за концентрацией его в сыворотке. При лечении теофиллином важно также следить за содержанием в сыворотке кофеина, который является продуктом метилирования теофиллина; накопление его в крови может дать отрицательный фармакологический эффект. Прямое токсическое действие теофиллина проявляется редко, однако при неточном дозировании возможны такие осложнения, как синусовая и наджелудочковая тахикардия, рвота, вздутие живота, повышенный диурез, гипергликемия, возбуждение и конвульсии.

Побочному действию теофиллина посвящен обзор Ховелла и соавторов, опубликованный в 1981 году. Судя по результатам отдаленных наблюдений, каких-либо различий в росте и развитии детей, получавших теофиллин, и в контрольных группах не обнаружено.

Другой метилксантин, кофеин, также эффективен при лечении апноэ новорожденных. Как и теофиллин, он стимулирует дыхательный центр и не влияет непосредственно на легкие. Вентиляция возрастает при концентрации препарата в плазме, равной 3 мг/л, однако оптимальный уровень, необходимый для стабилизации дыхания, - 10 мг/л.

Периодическая профилактическая кожная стимуляция, вестибулярная и проприоцептивная стимуляция на вращающихся или качающихся водных кроватках снимают все 3 типа апноэ. Корнер и соавторы в 1982 году также показали, что использование плавающей кроватки улучшает сон, снимает беспокойство и возбуждение у новорожденного, получающего теофиллин по поводу апноэ. Механическая вентиляция с положительным давлением (3-4 см вод. ст.) через носовые катетеры помогает в борьбе с апноэ. Улучшается способность переносить повышенные нагрузки на дыхание, возможно, в результате подавления рефлекса Геринга-Брейера. Урежаются приступы апноэ обструктивного и смешанного типа, но при центральном типе апноэ эффект отсутствует. Из этого был сделан вывод, что данный метод уменьшает апноэ, воздействуя на проходимость верхних дыхательных путей. Сравнивая его эффективность с лечением теофиллином, Джонес показал, что последний метод более надежен. Механическая вентиляция может потребоваться в тех редких случаях, когда, несмотря на указанные выше меры, приступы апноэ продолжаются. Если растяжимость легких и показатели дыхания нормальные, создавать высокое давление на вдохе или удлинять фазу вдоха не следует. Как только состояние ребенка стабилизируется, можно перейти на перемежающуюся принудительную вентиляцию с частотой дыхания 5-10/мин.

Прогноз

Существует связь между эпизодами апноэ с цианозом у недоношенных, спастической диплегией и задержкой развития.

У недоношенных апноэ часто сочетается с другими состояниями, которые определяют высокую летальность или отдаленную заболеваемость. По данным Найвея, при множественных приступах апноэ погибает 58% недоношенных новорожденных. Среди новорожденных с апноэ, чей гестационный возраст был менее 33 недель, летальность достигала 34%, но у самых слабых, требовавших немедленного лечения апноэ, летальность возрастала до 70%. У 25% выживших после механической вентиляции по поводу апноэ в дальнейшем выявлялись тяжелые патологические состояния. Остается нерешенным вопрос о связи приступов апноэ с синдромом внезапной смерти. В двух последних обзорах, касающихся этой проблемы, показаны различия и сходства типов дыхания и частоты апноэ во время сна у детей в группе риска и в контрольной группе.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Виктор Ю