Кардиогенные поражения нервной системы при детском ревматизме


Наряду с первичными ревматическими поражениями нервной системы, представляющими собой истинный ревматизм, существуют вторичные нервно-психические нарушения, обусловленные патологией сердечно-сосудистой системы, что позволило именовать их кардиогенными.
 
В последнее время отмечено увеличение числа больных с кардио-церебральной недостаточностью. Невропатологи и интернисты больше значения стали придавать поражению экстрацеребральных образований в генезе различных мозговых и, в первую очередь, сосудистых расстройств. Так, Б. С. Агте в предложенной им классификации нервно-психических нарушений выделяет три степени кардио-церебральной недостаточности у больных ревматизмом. Однако не только сердечно-сосудистая недостаточность приводит к развитию вторичных ревматических поражений нервной системы. Причиной их возникновения часто бывают различные нарушения ритма сердечной деятельности - аритмия с явной брадикардией, мерцательная тахикардия и т. п. Обычно эти факторы сочетаются, хотя всегда один из них является преобладающим.

Сердечно-сосудистая недостаточность и нарушение ритма сердечных сокращений приводят к гипоксии мозга различной степени выраженности, к венозному застою, а в ряде случаев - к развитию отека мозга и его оболочек. Подобно М. А. Ясиновскому и А. М. Розенцвайгу, мы не можем согласиться с М. Б. Цукер в том, что кардиогенные нервно-психические расстройства у больных ревматизмом возникают при интактных мозговых сосудах. При этом необходимо уточнить, что степень их поражения выражена не настолько, чтобы этот фактор считать определяющим в генезе рассматриваемой мозговой патологии.

Если первичные ревматические поражения нервной системы устанавливаются в среднем у 20% больных ревматизмом, то вторичные, или кардиогенные поражения встречаются редко, особенно среди детей и подростков. Последнее объясняется, в первую очередь, значительным уменьшением в настоящее время количества наблюдений, протекающих с выраженными признаками сердечно-сосудистой недостаточности. Мы установили их всего в 1,4% наблюдений.

По клиническим проявлениям, особенностям течения и преобладанию тех или иных факторов в их возникновении вторичные или кардиогенные нервно-психические нарушения разделены на четыре группы.

Эмболия в мозговые сосуды, наряду с другими вариантами нарушения церебральной гемодинамики, включающими и венозные кровоизлияния в вещество мозга, отек мозга и мозговых оболочек составляют первую группу вторичных нервно-психических нарушений.

Среди кардиогенных церебральных расстройств эмболия в мозговые сосуды занимает особое место. Длительно и притом без должных оснований она относилась к первичным ревматическим поражениям нервной системы, являясь чуть ли не единственной формой мозговой патологии у больных ревматизмом, протекающим с эндокардитом. В настоящее время она встречается крайне редко.

Поскольку при эмболии в мозговые сосуды речь, в основном, идет о механическом переносе эмбола в мозг из пораженного сердца, безосновательно относить эту форму кардиогенной мозговой патологии к истинным ревматическим поражениям нервной системы.

В последние годы нам не приходилось наблюдать больного с эмболией в мозговые сосуды, у которого этот диагноз не вызывал бы сомнения. Наиболее убедительным примером считаем историю болезни Леонида Б., 26 лет, страдавшего рецидивирующим эндомиокардитом, комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза и мерцательной аритмией, которого мы наблюдали. Эмболия в мозговые сосуды возникла внезапно, когда он во время работы сверлил дыру в доске. В момент наибольшего напряжения больной почувствовал как бы удар в голову и сразу же упал на пол. Потери сознания не было. Установлена правосторонняя гемиплегия. Развитию инсульта предшествовал прием небольшой дозы алкоголя, усиливший сердечную деятельность.

Таким образом, только сочетание ряда факторов дало возможность утверждать об эмболии в мозговые сосуды.

Ко второй группе отнесены больные ревматизмом с преобладанием психических нарушений, обусловленных, главным образом, сердечно-сосудистой недостаточностью.

В основе кардиогенных психозов, кроме гипоксии мозга, лежат инфекционно-аллергические факторы, а также интенсивность токсикоза, вследствие нарушенного обмена веществ, сопровождающего сердечную декомпенсацию. По мнению A. Retezeany с соавторами, возникновению психоза при застоях крови в малом круге кровообращения способствует повышение концентрации серотонина в сыворотке крови.

Истинные кардиальные психозы, особенно у детей и подростков, встречаются редко. При миокардитах и пороках сердца значительно чаще наблюдаются астенические состояния, для которых характерна смена настроения. Депрессия и апатия чаще сменяются легкой эйфорией. Психозы с острым течением обычно проявляются нарушением сознания делириозно-аментивного типа. У этих больных наблюдаются и иные психопатологические симптомы, однако чувство страха и тревоги считается специфическим «ощущением сердца». Для больных с длительным хроническим течением болезни характерна спонтанная вялость, тревожно-тоскливое состояние, выраженная депрессия, страхи, чувство безнадежности. Психические симптомы обычно нарастают к вечеру, когда помрачается сознание, появляются или усугубляются сумеречные, аментивные или аментивно-делириозные состояния.

Изредка у этих больных при появлении болей в области сердца или тахикардии может возникнуть резкое психомоторное возбуждение, сменяющееся безотчетным страхом смерти, чувством скованности, боязнью пошевелиться. У некоторых больных, чаще в период обострения ревматического процесса, отмечается эйфория с элементами анозогнозии.

Третья группа представлена больными с поражениями нервной системы, обусловленными в основном нарушением ритма сердечных сокращений. К ним относятся кратковременные обморочные состояния, эпилептиформные припадки типа Морганьи - Адаме - Стокса, так называемая кардиальная эпилепсия. В основе возникновения большинства из них лежит острая ишемия мозга, наступившая вследствие дисциркуляторных расстройств. Для этих припадков характерна непосредственная связь во времени с ухудшением сердечной деятельности, внезапность потери сознания, наступление резкой бледности кожных покровов, сменяющейся цианозом. Потеря сознания чаще бывает недлительной. Отмечается амнезия. Судорожный компонент нередко вовсе отсутствует или выражен незначительно. Наступление сна сразу же после припадка нетипично для этих больных. Неврологические симптомы обычно возникают на фоне обострения ревматического процесса.

Так, у Валентина Г., 5,5 года, нерезко выраженные непроизвольные движения в мышцах лица, плечевого пояса и брюшного пресса появились спустя неделю после перенесенного в январе гриппа. Вначале они расценивались как постгриппозные, возникшие у больного с врожденным пороком сердца (дефектом межжелудочковой перегородки). Ревматическая природа болезни была установлена только при появлении явных признаков миокардита с нарушением ритма, усилении и значительно большей распространенности гиперкинезов.

В клинике у мальчика дважды на фоне резко выраженной брадикардии (полная атрио-вентрикулярная блокада с частотой пульса до 40-44 ударов в минуту) возникал приступ, сопровождавшийся кратковременной потерей сознания, нерезко выраженными общими судорогами, резкой бледностью и цианозом кожных покровов (синдром Морганьи - Адаме - Стокса).

Необходимо указать, что вторичные, кардиогенные нарушения могут быть обусловлены не только ревматизмом, но и другими видами сердечной патологии. Упомянутые клинические синдромы возникают в различном возрасте, не обязательно в молодом, и не только при выраженных пороках сердца, на что указывают А. И. Витинг, а также М. Б. Цукер, предложившая именовать эти нарушения «поражениями мозга при ревматизме». Так, возникновение синдрома Морганьи - Адаме - Стокса возможно при остром первичном ревмокардите, как это показано выше, и без симптомов нарушения кровообращения - как в детском, так и в пожилом возрасте. Это относится и к некоторым другим формам мозговой патологии.

Условно к кардиогенным ревматическим поражениям нервной системы следует также отнести осложнения, возникающие при операциях на сердце у больных с приобретенными пороками сердца и применением у них искусственного кровообращения.

Чаще всего эти осложнения возникают при изменении объема циркулирующей крови в его сосудах во время гемотрансфузии или после нее, при изменении физико-химических свойств крови либо при попадании в мозговые сосуды пузырьков воздуха, сгустков фибрина или частиц чужеродных веществ. По клиническому течению А. Н. Лук и В. Н. Гольдберг различают больных с очаговой неврологической симптоматикой, главным образом сосудистого происхождения, и больных с диффузным поражением мозга, проявляющимся  преимущественно его отеком.

Устранение явлений сердечной декомпенсации или нарушенного ритма сердечных сокращений у больных ревматизмом является первостепенным при лечении лиц с вторичными нервно-психическими нарушениями. Поэтому назначение cardiaca (препараты наперстянки, строфанта, ландыша, антиаритмические средства и др.) в сочетании с противоревматическим лечением и медикаментами, применяемыми при соответствующих формах мозговой патологии - необходимое условие выздоровления этих больных.

Обобщая результаты клинических наблюдений над детьми и подростками, больными и «подозрительными» на ревматизм, в сочетании с данными отдаленных динамических обследований в условиях клиники и кардиоревматологического диспансера, мы полагаем нужным подчеркнуть, что в настоящее время течение ревматических поражений нервной системы в детском возрасте характеризуется рядом особенностей.
 
Малая хорея в ее типичном проявлении, встречаясь, по нашим данным, всего у 17,6% больных ревматизмом, уже не является основной формой ревматического поражения нервной системы.

В настоящее время у детей и подростков преобладает стертая, вяло текущая форма малой хореи (26,4%), которую нередко расценивают как проявление невроза. В современных условиях отмечена явная тенденция к увеличению количества больных со стертой формой малой хореи.

Значительно увеличилась группа разнообразных, отличных от малой хореи, нередко тяжело протекающих поражений центральной и периферической нервной системы (resp. нехореических), еще недостаточно известных многим практическим врачам. К ним относятся энцефалиты с различными клиническими симптомокомплексами, менингоэнцефалиты, нарушения мозгового кровообращения, цереброспинальные формы, поражения периферической нервной системы и другие, реже встречающиеся неврологические синдромы ревматического генеза. Если по клинико-статистическим данным нехореические формы в различных стационарах были диагностированы у 25,9% детей и подростков, то при клинических исследованиях, проведенных через пять лет, они выявлены у половины всех больных (у 215 из 431). В настоящее время часто, особенно у подростков, больных ревматизмом, встречается поражение гипоталамических образований мозга - от вегетативно-сосудистой формы диэнцефального синдрома до тяжелого диэнцефалита с нейроэндокринными или нейродистрофическими нарушениями.

Изменилось соотношение в группах больных по полу и отчасти по возрасту. По нашим данным, ревматизм несколько чаще встречается у мальчиков (57,5%), что согласуется с результатами исследований Р. К. Комлик, Т. Б. Назмиевой и Н. В. Пога, а также возникает в предшкольном возрасте (до 5 лет - у 4,9%).

В современных условиях наблюдается преимущественно затяжное течение ревматизма с периодическим обострением процесса и полиморфной стертой клинической симптоматикой неврологических нарушений, которое не столько по остроте и интенсивности, сколько по длительности сказывается на здоровье ребенка или подростка. Течение ревматизма у некоторых детей и подростков характеризуется этапностью поражения нервной системы, переходом одних форм в другие, отражающих при всем клиническом многообразии общность единого патологического процесса. Нами отмечены переходы: а) начальных, функциональных изменений нервной системы в органические, б) хореических форм в нехореические, в) одной нехореической формы в другую.

Участилась связь ревматизма с ангинами и другими стрептококковыми заболеваниями. Ангинами и обострениями хронического тонзиллита болело преобладающее большинство наблюдаемых больных. Наличие очагов латентно протекающей хронической инфекции усугубляет течение нервно-психических нарушений и нередко бывает «маской», под которой скрывается ревматизм.

У детей и подростков с ревматическим поражением нервной системы в настоящее время реже развиваются явные изменения сердца. Это согласуется с данными А. Б. Воловика и других исследователей о течении ревматизма у детей в современных условиях. Патология сердца у таких больных часто проявляется незначительными изменениями, главным образом в миокарде, которые еще недостаточно учитываются педиатрами и терапевтами при распознавании ревматизма и нередко расцениваются как тонзилло-кардиальный синдром, посттонзиллярная миокардиопатия   постинфекционная дистрофия миокарда и т. п.

В последнее время несколько изменился подход к оценке дополнительных, в частности лабораторных методов исследования больных ревматизмом. Нередко, особенно при формах болезни с преобладанием нервно-психических нарушений, результаты этих исследований не совпадают с. клиническими проявлениями активности ревматического процесса, что подтверждается и нашими данными. Во многих случаях при клинически активных проявлениях ревматического поражения нервной системы определяются нормальные титры АСЛ-0 и АСГ. По данным некоторых авторов, исследование белковых фракций крови также не играет значительной роли в диагностике неврологических нарушений у больных ревматизмом.

Отсутствие повышенных показателей лабораторных, в частности серологических, исследований крови у больных, «подозрительных» на ревматизм, часто оказывается решающим при установлении диагноза.
 
Одна из характерных особенностей течения ревматизма в настоящее время - преобладание больных с первичной локализацией ревматического процесса в нервной системе и умеренной выраженностью висцеральных его проявлений.

Все изложенное позволяет говорить о современных особенностях течения нервно-психических нарушений у детей и подростков, больных ревматизмом. Изменение течения и клинических проявлений ревматизма, наиболее отчетливо выявившееся в последние два десятилетия, в значительной степени затруднило распознавание многочисленных клинических форм ревматического поражения нервной системы.


Еще по теме:




Гость, 31.12.2010 01:49:15
Как ни парадоксально, однако и по настоящее время при изучении ревматизма у детей ряд педиатров не усматривают иных неврологических синдромов, кроме малой хореи. Подобно педиатрам и терапевты (а нередко и невропатологи) сводят все многообразие клинических проявлений ревматизма у взрослых к «всеобъемлющему» и, по существу, мало что объясняющему термину «ревмоваскулит сосудов головного мозга». Недооценка роли ревматизма в возникновении нервно-психических нарушений нередко приводит к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к переходу процесса в затяжное течение, к развитию органического поражения сердца, к углублению патологии нервной системы.

По данным катамнеза, у многих детей и подростков, как близкий так и отдаленный прогноз ревматизма ухудшается. Повторное заболевание малой хореей и особенно затяжное течение ряда нехореических форм ревматизма в сочетании с другими неблагоприятными факторами приводят к формированию так называемых трудных детей, сказываются на трудоспособности, успеваемости, поведении, характере и личности ребенка или подростка. Не отрицая, естественно, что у ряда больных ревматизмом со временем устанавливается неуклонное прогрессирование поражения клапанного аппарата сердца, считаем, что в современных условиях исход болезни у них, особенно при нехореических вариантах, зависит не только, а порой не столько от поражения сердца, как от характера и степени поражения нервной системы.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: