Операции при осложнениях и сопутствующих заболеваниях у обожженных


У обожженных, кроме кожнопластических операций с целью закрытия ран, нередко появляется необходимость в других видах оперативных вмешательств. Наиболее часто эти операции применяются при различных осложнениях ожоговой болезни. В го же время наблюдаются случаи, когда возникает необходимость в оперативном лечении и сопутствующих хирургических заболеваний. Следует отметить, что отдельным видам хирургических вмешательств, которые вынуждены производить даже у тяжело обожженных, в литературе уделено мало внимания, хотя многие стороны этого вопроса, имея большое практическое значение, остаются неясными до настоящего времени. Мало изучены переносимость обожженными тяжелых операций, способность заживления послеоперационных ран, возможность консолидации переломов и т. д. С этой точки зрения анализ оперативных вмешательств, произведенных у обожженных детей, представляет определенный интерес. Характер, вид и объем оперативных вмешательств могут быть самыми разнообразными - от вскрытия флегмон до резекции желудка или спленэктомии.

Значительному числу больных, кроме кожной пластики, потребовались другие оперативные вмешательства. Некоторых детей оперировали повторно. Это наблюдалось главным образом в случаях появления новых хирургических осложнений ожоговой болезни. Дети, которым произведены операции, составляют около 20% (81 из 388) от числа всех больных с глубокими ожогами. Это означает, что почти каждый пятый ребенок, кроме кожной пластики, нуждался еще и в других видах оперативных вмешательств. Необходимость в них чаще всего возникала при поражении глубокими ожогами опорно-двигательного аппарата. Операции на костях и суставах выполнены 28 больным. Из них 9 детям произведено усечение конечности, в том числе 4 детям ампутированы пальцы кистей. Показанием для ампутации пальцев явился тотальный некроз их. Пяти больным ампутированы более крупные сегменты конечностей: стопа - 1, голень - 1, предплечье - 1, на уровне бедра - 2.

Показания к ампутации конечностей или их сегмента были следующие. В одном случае стопа была ампутирована вследствие тотального поражения ее ожогом. У другого ребенка причиной ампутации предплечья явилась, кроме глубокого поражения тканей, опасность кровотечения из обнаженных измененных сосудов. Показанием для ампутации голени послужили гнойный артрит голеностопного сустава и значительные разрушения мягких тканей с обнажением костей и сустава. Ампутация конечности на уровне бедра у двух больных произведена с целью уменьшения площади ран и устранения осложнении (пораженные суставы и кости), развившихся на этих конечностях. Цель операции в последних двух наблюдениях не была достигнута из-за позднего применения ее (больные умерли) и развившихся тяжелых общих и местных (на другой конечности) осложнений.

Следует отметить, что предложение уменьшить размеры обширных глубоких ожоговых ран туловища и нижних конечностей ампутацией одной ноги было сделано Colson и др.

Оправдание рекомендуемой тактики они видели в невозможности закрыть столь обширные раны кожными аутотрансплантатами.

Желаемый эффект от ампутации, как показали наши наблюдения, можно получить только при проведении ее в ранние сроки после ожога.

Из числа операций на костях и суставах, кроме ампутаций, 6 детям произведена артротомия. Эта операция производилась главным образом по поводу гнойного артрита. У одного мальчика одновременно с артротомией удалена разрушенная таранная кость. Выраженный деструктивный процесс, разрушение суставных концов костей явились причиной резекции коленного сустава у одного больного и резекции головки бедра - у другого.

Резекция фаланги пальца в одном случае произведена по поводу тотального остеомиелита этой фаланги, развившегося вследствие глубокого ожога. В двух других наблюдениях резецированы головки фаланг с целью относительного удлинения сухожилий пальцев и устранения разгибательной контрактуры.

Ряд осложнений ожоговой болезни, в частности патологические переломы, требуют специальных оперативных вмешательств, связанных с теми или иными способами фиксации фрагментов. Операция металлического остеосинтеза патологического перелома бедренной кости произведена одной больной в возрасте 12 лет. Послеоперационный период протекал гладко, через 20 дней рентгенологически отмечена хорошая костная мозоль, гипсовая повязка была снята. Через месяц девочке разрешили ходить с полной нагрузкой. Удаление металлического гвоздя произведено через 11 месяцев при повторном поступлении. Одновременно устранена контрактура правого плечевого сустава пластикой встречных треугольных лоскутов. Лечение перелома бедра металлическим остеосинтезом в данном случае прошло без осложнений. Однако, как показывает опыт работы детских травматологических отделений, лечение переломов бедра у детей возможно без применения сложных методов фиксации.

Консолидация переломов у детей, учитывая высокие регенеративные способности организма, происходит хорошо и быстро при помощи различных способов вытяжения (вертикальное по Шеде, горизонтальное на щите или на шине Белера). При необходимости открытой репозиции отломков фиксация их достаточно хорошо может быть осуществлена сшиванием или интрамедуллярным остеосинтезом с помощью костного гомо- или гетеротрансплантата. В этих случаях не возникает необходимости в повторных оперативных вмешательствах для извлечения фиксирующего стержня.

Остеосинтез гомокостью произведен больному с переломом костного трансплантата в сформированном при помощи филатовского стебля I пальце кисти. Костная гомопластика в этом случае дала вполне удовлетворительный результат.

Скелетное, а в последующем липкопластырное вытяжение применено при лечении перелома бедер в области шейки. Перелом у одной девочки произошел при вправлении патологического двустороннего вывиха бедер, возникшего в результате тяжелой ожоговой болезни. Консолидация перелома наступила и в этом случае. Вправление вывиха отложено до того времени, когда больная хорошо окрепнет и поправится от перенесенной ожоговой болезни.

Необходимость в остеонекрэктомиях чаще возникает на участках костей, расположенных поверхностно и подвергающихся ожоговой травме непосредственно. Этот вид оперативных вмешательств применен в одном случае по поводу остеонекроза надколенника, в другом - при остеонекрозе бугристости большеберцовой кости.

Особое место в хирургии ожогов занимают мотоды оперативного лечения глубоких ожогов головы, сопровождающихся обнажением или поражением костей свода черепа. Самостоятельного заживления таких ран не происходит, а при тотальном некрозе костей черепа возникает реальная угроза развития гнойных внутричерепных осложнений. Кожная пластика - единственное средство закрытия ожоговых ран в таких случаях - возможна только после отторжения омертвевших участков костей черепа, что при глубоком омертвении происходит крайне медленно,

В ускорении отторжения участков остеонекроза видное место заняла краниотомия обнаженных костей черепа.

Учитывая особенности течения остеонекроза, некоторые авторы предлагают удалять омертвевшую пластинку костной ткани в первые недели травмы и производить пересадку кожных трансплантатов непосредственно на губчатое вещество свода черепа. Так как кости свода черепа относительно тонки и не исключено оставление в ране отдельных нежизнеспособных участков, Moncrief считает целесообразным и возможным свободную пластику ран производить только после того, как они покроются ровным слоем грануляций. Двухэтапное вмешательство применяется и в ожоговом отделении Института хирургии имени А. В. Вишневского. В случаях, когда кость подверглась омертвению на всю глубину, свободная кожная пластика, по мнению Harrison, может быть произведена на твердую мозговую оболочку после появления на ней грануляций. По наблюдениям Н. В. Гудим-Левковича, приживление трансплантата может быть успешным и при помещении его на рану сразу после удаления кости. Brown, Fryer сообщили, что им удавалось пересадить свободный лоскут кожи даже непосредственно на ткань мозга и добиться приживления его.

Удаление омертвевших костей долотом чрезвычайно травматично, не говоря о том, что большие трепанационные дефекты требуют последующей краниопластики,. поэтому такой метод трепанации применим только при необширных ожоговых поражениях черепа.

При обширных поражениях костей свода черепа отделение омертвевшей кости может быть ускорено нанесением на ней множественных трепанационных отверстий по методике, описанной Artz и Reiss. Сущность этой методики заключается в том, что на поверхности обнаженной кости фрезой конической формы наносят множественные трепанационные отверстия диаметром 0,5-1 см и глубиной до жизнеспособных слоев кости или твердой мозговой оболочки. Признак жизнеспособности кости - появление кровотечения из нее. Artz и Reiss предложили специальный ограничитель, дозирующий глубину вхождения в кость сверла, которым делают отверстия. Как показывает опыт, подобное вмешательство успешно и практически безопасно и может быть произведено при помощи обычной конической или шаровидной фрезы крупного диаметра.

Через 1-2 месяца после операции обнаженная кость сплошь покрывается грануляциями и в последующем происходит отторжение крупных и мелких костных секвестров. Гранулирующую рану черепа в последующем закрывают тем или иным способом кожной пластики. Регенерация костной ткани и непрерывность свода черепа восстанавливаются в течение 1 - 1,5 лет после операции. У детей этот процесс начинается и заканчивается раньше, чем у взрослых.

Прежде всего при глубоких ожогах головы с поражением костей или только с обнажением их следует отметить длительность лечения. В первом случае для выздоровления потребовалось 198 дней и повторная госпитализация, другая больная была госпитализирована 4 раза, с момента ожога прошло 3,5 года, а окончательного выздоровления еще не наступило.

Тактика и методы лечения у обоих детей были одинаковыми, а исход оказался разным. Одной из причин различного исхода, по-видимому, является различная обширность глубокого поражения тканей. У больного, лечение глубокого ожога головы которого закончилось выздоровлением, площадь поражения была в пределах 50 см2, а у второй больной, кроме значительно превосходящего по площади поражения головы (лобная, теменная и затылочная области), имелся глубокий ожог спины, шеи и лица. При этом ведущее значение на исходах лечения, надо полагать, имела не только общая площадь ожога, но и площадь глубокого поражения тканей на голове.

Размеры поражения тканей свода черепа в приведенных наблюдениях повлияли не на тяжесть течения ожоговой болезни, а главным образом на условия аутопластики дефектов тканей на голове.

Условия приживления и последующего питания лоскута, закрывающего небольшой дефект, несомненно, лучшие (кровоснабжение его может осуществляться и со стороны краев дефекта), чем больших лоскутов, питание и жизнеспособность которых поддерживаются в основном со стороны дна раны. Последнее, как известно, очень неблагоприятно для кровоснабжения свободного лоскута, ибо оно представлено костной тканью черепа, покрытого тонким слоем грануляций. Неблагоприятные условия кровоснабжения и питания, а следовательно, и жизнеспособность пересаженных лоскутов у больной с более обширным поражением тканей свода черепа усугубились склерозированием костей, развившимся вследствие краниотомии. Поэтому склерозирование костей - одно из отрицательных последствий краниотомии - наряду с другими факторами непременно должно учитываться при выборе Метода кожной пластики дефектов тканей головы. В таких случаях предпочтительнее пользоваться пластикой лоскутами на питающей ножке, к которой вынуждены были в конце концов прибегнуть и в данном наблюдении.

К недостаткам множественной краниотомии ряд авторов относят необходимость повторного удаления грануляций, так как в них длительное время задерживаются отторгающиеся мелкие секвестры. Из двух приведенных наблюдений секвестрация отмечалась только у больного с электроожогом головы. У второй больной, несмотря на повторные краниотомии, секвестрации не наблюдалось. Трепанационные отверстия у нее в результате регенерации заполнялись костной тканью, вызывая склерозирование ее.

Отличие в течении раневого процесса у этих больных объясняется, по-видимому, разной глубиной поражения тканей. У больного с электроожогом, несомненно, были поражены кости черепа, которые после краниотомии сравнительно быстро (через 1,5 месяца) начали отторгаться. У больной с ожогом горячей жидкостью повреждение ограничилось пределами мягких тканей, что привело к обнажению костей череда, но не к некрозу их. Убедительным подтверждением их жизнеспособности, отсутствия некроза в них является регенерация трепанационных отверстий без секвестрации участков костей, расположенных между этими отверстиями.

Приведенные наблюдения показали, что при поражении ожогом тканей головы следует отличать два вида повреждений. В одних случаях наблюдается повреждение костей черепа, в других - только их обнажение. Эти два вида глубоких повреждений обусловливают следующую за краниотомией тактику лечения, которая в таких случаях должна быть различной.

Закрытие дефектов тканей, не сопровождающихся повреждением костей, может быть произведено сразу же, как только обнаженные кости покроются грануляциями из трепанационных отверстий.

При ожогах с поражением костей кожная пластика возможна только после секвестрации некротизировавшихся участков костей, последующего удаления их вместе с грануляциями и повторного покрытия кости грануляциями.

Не принимая во внимание исход лечения, негативный результат которого у второй больной анализировался выше, аутопластика у нее была применена через 40 дней после краниотомии. Кожная пластика у больного с поражением и секвестрацией костей оказалась возможной значительно позднее, т. е. только через 3 месяца после трепанации черепа.

Поскольку, как показало одно из двух приведенных наблюдений, возможны случаи повреждения мягких тканей, сопровождающиеся обнажением подлежащих костей с сохранением их жизнеспособности, возникает вопрос, была ли показанной краниотомия у второй больной и целесообразно ли применение этой операции вообще в подобных случаях. На наш взгляд, без трепанации жизнеспособной кости можно обойтись только в случаях обнажения ее на такой площади, закрытие которой возможно немедленным перемещением местных тканей, окружающих этот дефект. В случаях обширного обнажения кости краниотомия обязательна, ибо это единственное средство, способствующее закрытию обнаженной кости сначала грануляциями, а в последующем и кожным лоскутом. При поражениях костей черепа роль краниотомии не ограничивается ускорением секвестрации поврежденных участков и закрытием костей грануляциями. Значение краниотомии в таких случаях заключается в том, что она может предотвратить ряд внутричерепных осложнений, создавая возможность выхода образующихся при некротизации гноя и грануляций на поверхность черепа, а не внутрь его.

Выше было отмечено, что у детей регенерация костной ткани происходит быстрее, чем у взрослых. Начинается она, по-видимому, вскоре после краниотомии, а рентгенологически выявляется уже через 2-2,5 месяца после операции. Закончилась она, по рентгенологическим данным, в первом наблюдении к концу 7-го месяца, во втором - к концу 10-го месяца.

Грануляционная ткань из фрезевых отверстий появилась через 2 недели после краниотомии, а закрывала всю поверхность обнаженной кости к концу месяца после операции. Примерно такие же сроки регенерации костной ткани и развития грануляций отмечались и при повторных краниотомиях. Сроки роста грануляций при краниотомии у данных больных оказались идентичными срокам развития грануляций при ожогах мягких тканей.

Вскрытие флегмон, гнойных затеков и абсцессов отмечено в историях болезней 4 обожженных детей. При этом у одного ребенка операция производилась дважды.

Следует отметить, что воспалительные, в частности гнойничковые, процессы кожи, окружающей ожоговые раны, наблюдаются значительно чаще, чем приведены данные по хирургическому лечению их. Обычно воспалительные процессы кожи не распространяются на подлежащие ткани, а представлены элементами пиодермии, микроабсцессами, не требующими оперативных методов лечения. В этих случаях ограничиваются туалетом кожи и снятием гнойных корочек при помощи пинцета.

Операция - перевязка кровоточащих магистральных сосудов - произведена у двух больных. Сильное кровотечение у них возникло из обнаженных сосудов подколенной ямки в среднем через 2 месяца после ожога и вскоре после отторжения некротических тканей.

Операции по поводу рвано-ушибленных ран произведены двум детям. У одного больного рана локализовалась на голове, у другого - на голени.

Из операций на внутренних органах у обожженных детей наблюдались и такие тяжелые вмешательства, как спленэктомия, резекция желудка и аппендэктомия.

Резекция желудка была предпринята по поводу перфоративной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Тяжелую операцию больная перенесла удовлетворительно, но на 11-й день умерла от перитонита, развившегося на почве несостоятельности швов на культе двенадцатиперстной кишки.

Спленэктомия произведена больному через 2 месяца после ожога. Ожоговая поверхность (15%, из них 2% глубокого ожога) располагалась на спине, верхних и нижних конечностях. Послеоперационное течение, несмотря на перенесенную ожоговую болезнь, гладкое, рана зажила первичным натяжением, показатели крови нормализовались.

Аппендэктомия произведена у детей в возрасте 9 и 13 лет. Площадь глубокого ожога у них составила соответственно 12 и 13% поверхности тела. У младшего больного с ожогом правой руки и правой половины туловища клиническая картина аппендицита была типичной, развилась через 4 месяца после ожога. Диагноз подтвержден и на операции. Аппендэктомия у девочки 13 лет была произведена ошибочно, поскольку причиной болей при уточнении диагностики оказалась почечнокаменная болезнь.

Ошибка в диагнозе в данном случае объясняется, во-первых, тем, что почечнокаменная болезнь оказалась правосторонней; во-вторых, невозможностью тщательного обследования органов брюшной полости из-за локализации ожоговой раны на животе; в-третьих, такие же изменения в моче и крови при ожоговой болезни наблюдают и в связи с другими причинами (нагноение ожоговых ран, нефрит и т. д.). Это наблюдение представляет интерес, так как течение послеоперационного периода и заживление раны, несмотря на ожоговую болезнь и неблагоприятное соседство с ожоговой раной, прошли без осложнений.

Отдаленный срок наблюдений 1 год. Девочка здорова, в дополнительном лечении не нуждается.

По числу операций видное место среди других оперативных вмешательств, не связанных непосредственно с лечением ожоговых ран, занимает трахеостомия. Из 388 больных с глубокими ожогами она произведена у 13 (3,3%). Возраст детей - от 1 года до 13 лет. Площадь глубокого ожога у 4 больных составляла от 3 до 7%, у 9 - от 20 до 45% поверхности тела. В преобладающем числе случаев (11) ожогом была поражена верхняя часть тела, и только у 2 детей ожоги располагались на нижних конечностях. Ожоги лица в сочетаний с поражениями других частей тела имелись у 3 детей.

Основным показанием для трахеостомии была дыхательная недостаточность, развившаяся вследствие различных причин. В первые сутки после ожога трахеостомия произведена у 3 детей. Площадь глубокого ожога у них была 25, 34 и 40% поверхности тела соответственно. Все дети умерли: двое через сутки, один - на 8-й день. Ожог дыхательных путей был диагностирован у 2 детей, на секции подтвержден только у одного. У него обнаружен фибринозный трахеобронхит с некрозом надгортанника. В легких у этих детей найдены множественные ателектазы и отек легочной ткани. Глубокий ожог в данных наблюдениях был обширным, несовместимым с жизнью. Трахеостомия не облегчила тяжесть ожоговой болезни и не предотвратила смертельный исход.

Из 13 детей, которым произведена трахеостомия, погибли 7 больных. В приведенных наблюдениях положительная роль трахеостомии была отмечена только при ожогах верхних дыхательных путей. Во всех остальных случаях значение ее было сомнительно.

При определении показаний к трахеостомии следует учесть, что эта операция не такая безобидная, как может показаться на первый взгляд. При глубоких обширных ожогах производят многочисленные операции как с целью закрытия их, так и по поводу осложнений ожоговой болезни. Не вызывает сомнения, что каждое новое оперативное вмешательство является дополнительной травмой для больного, и если операция производится без достаточных показаний, нельзя считать ее безвредной. Трахеостомия также является дополнительной травмой, особенно для больного с тяжелой ожоговой болезнью. Вряд ли эта травма может окупиться значением ее в устранении «мертвого пространства» при дыхании, в отсасывании слизи из трахеи и введении лекарственных веществ в трахею, что некоторые авторы относят к одним из основных показаний к трахеостомии.

Не безразличны для организма и последствия произведенной трахеостомии. Р. Н. Катрушенко, изучая трахеостомию в системе лечения больных с поражением легких при термических ожогах в отдаленные сроки наблюдений, у одного из 22 больных, выписанных из клиники с зажившей раной после трахеостомии, обнаружила стеноз гортани. А. Н. Орлов, кроме стеноза, наблюдал обширный некроз хрящей трахеи и вытекание жидкости из трахеостомической канюли при приеме жидкости через рот. Teplitz, Epstein, Rose, Moncrief на вскрытии 36 погибших от ожогов обнаружили характерные изменения в трахее, вызванные давлением канюли. В 16 случаях ими отмечены асептические гистологические изменения, а в 20 - инфицированные; в 6 случаях был некротизирующий инфекционный очаговый трахеит. Основную причину этого процесса авторы видят в утрате эпителиального покрова передней стенки трахеи, обусловленной травматизацией канюлей, что приводило к нарушению защитной системы. Хроническое раздражение и изъязвление слизистой оболочки с поверхностным некрозом ее и отложением фибрина создают благоприятную почву для внедрения бактерий, проникающих с вдыхаемым воздухом, загрязненными трубками для отсасывания, через операционную рану и из эндогенной флоры верхних дыхательных путей.

Из изложенного видно, что во многих случаях при трахеостомии желаемого эффекта нередко не достигается, а травма и последствия этой операции неблагоприятны. Все это заставляет пересмотреть вопрос о показаниях к трахеостомии у обожженных. К такому же мнению приходят и П. Я. Локоть и др., изучавшие лечение ожогов дыхательных путей в эксперименте.

При нормальной проходимости верхних дыхательных путей отсасывание слизи из трахеи и подача кислорода в легкие могут быть обеспечены в достаточной степени через верхние дыхательные пути. В случаях острой асфиксии или аспирации может быть применена интубация и управляемое дыхание, при этом с не меньшим эффектом, чем через трахеостому.

Наши клинические наблюдения и данные литературы позволяют сделать вывод, что трахеостомия показана только тем больным, у которых создаются затруднения дыхания вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, обусловленных их ожогом или сдавленней, развивающимся отеком при ожогах шеи и лица. Как показал опыт, к числу эффективных средств профилактики отека легких относится двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому.

Техника трахеостомии не требует специального описания, она общеизвестна. Особенность трахеостомии у обожженных заключается в том, что нередко операцию вынуждены производить через ожоговую рану с развившимся в той или иной степени отеком тканей, что создает дополнительные трудности при ее выполнении. После операции в трахеостомическую трубку вводят тонкий катетер, через который больному подается увлажненный кислород. Необходимо тщательное наблюдение за больным, уход за трахеостомической трубкой, систематическая ее очистка от засохшей мокроты. Отсасывание мокроты из трахеи должно производиться очень нежно, тонкой эластической трубкой, хранящейся в дезинфицирующем растворе. При несоблюдении этих правил трахеостомия может принести вред вследствие развития гнойного трахеита. Деканюляция производится после улучшения состояния пострадавшего, как только минует опасность асфиксии, ликвидируется отек гортани, уменьшится опасность ателектазов и отека легких, а также пневмоний. После удаления трубки зашивать рану нет необходимости, так как она быстро зарубцовывается самостоятельно.

При циркулярных ожогах грудной клетки, конечностей, а также при глубоких ожогах кистей, приводящих к сдавлению и ишемии тканей, необходима некротомия.

Эта операция произведена у 6 детей. Трое подверглись некротомии при циркулярных ожогах грудной клетки, двое - при ожогах нижних конечностей и один - с ожогом кистей.

Некротомия с одновременной некрэктомией произведена трем детям, при этом у больного с ожогом кистей - на одной кисти струп рассечен, на другой - удален.

Наши немногочисленные наблюдения не позволяют сделать определенных выводов в отношении некротомии, в то же время целесообразность этой операции не вызывает сомнения. По мнению Kaplan, глубокие циркулярные ожоги конечностей и грудной клетки вызывают блокаду венозного и лимфатического оттока, а сдавление тканей ухудшает их питание и ведет к увеличению зоны некроза. Meade считает, что декомпрессионные разрезы улучшают местное кровообращение, снижают перегрузку организма жидкостью, снимают спазм периферических и почечных сосудов на почве аноксии, уменьшают боли. С вытекающей жидкостью удаляются продукты обмена. Эта операция является профилактикой отека легких.

Устранение дыхательной недостаточности после некротомии отмечали Wilson и Stirman. После некротомии на грудной клетке пострадавшие сразу отмечают исчезновение мучительного чувства скованности, дыхание становится более глубоким. По наблюдениям В. А. Попова, после декомпрессионных разрезов происходит более быстрое отторжение струпа. В некоторых случаях некротомию можно сочетать с частичной некрэктомией.

Опыты Kaplan, изучавшего опоясывающие ожоги конечностей в эксперименте, показали, что отек дистальнее ожога появляется вскоре после травмы, достигает максимума в первые 14 часов, а затем постепенно спадает. Хирургическая декомпрессия в сроки до 18 часов после травмы дает спад отека в первые же сутки. Хирургическая декомпрессия непосредственно после получения ожога предупреждает образование отека. По данным автора, образование отека дистальнее ожога связано с глубиной циркулярного поражения, а не с его обширностью. Из опытов Kaplan следует, что некротомия опоясывающих ожогов на конечностях обладает наибольшей эффективностью в ранние сроки, т. е. в первые сутки после ожога.
 
Обычно производят один или несколько разрезов до подкожной клетчатки, мышц или глубокой фасции в зависимости от глубины поражения. Ткани рассекают до кровоточащего слоя. Разрез производят по всей длине поражения.

Как подчеркивает Kaplan, следует правильно выбрать место, чтобы не повредить анатомические структуры, поскольку иногда приходится прибегать к множественным разрезам. Автор рекомендует рассекать струп на пальцах по боковой поверхности, на тыле стоп, кистей и сгибательной поверхности предплечий зигзагообразно. На передней поверхности голени нужно избегать подкожного края большеберцовой кости.

Значение некротомии заключается и в том, что она обеспечивает дренаж гнойных затеков, образующихся под струпом. Таким образом, некротомия является одним из методов местного лечения глубоких ожогов. С помощью декомпрессионных разрезов можно предотвратить развитие вторичного некроза, дренировать гнойные затеки, добиться более раннего отторжения, струпа и улучшить дыхательные экскурсии грудной клетки, предупреждая тем самым возникновение пневмоний.

При глубоких ожогах лечение должно быть направлено на ускорение отторжения некротических тканей и раннее закрытие ожоговой раны. Одним из методов, применяемых для выполнения первой задачи, является иссечение некротических участков. Не останавливаясь подробно на показаниях и противопоказаниях к некрэктомии, следует отметить, что в силу ряда отрицательных сторон этой операции в последние годы появляется тенденция к этапному удалению начинающих отторгаться некротических тканей во время плановых перевязок. Несмотря на то что этапное удаление некротических тканей в большинстве случаев производят под наркозом, это вмешательство не следует относить к числу операций. Это обычная хирургическая манипуляция, способствующая более быстрому очищению ожоговой поверхности от омертвевших тканей. Производится она почти у каждого больного с глубоким ожогом.

Операция некрэктомии в ранние сроки показана значительно реже, преимущественно при ограниченных глубоких ожогах и только иногда при больших площадях ожога. Из 388 больных с глубокими ожогами некрэктомия выполнена у 22. Кроме того, у одного ребенка иссечены некротические ткани на месте некроза, вызванного введением большого количества глюкозы и физиологического раствора.
  
Возраст детей с некрэктомиями был различным (от 2 до 14 лет). Площадь глубокого ожога у 3 детей составляла до 5%, у 4-10-15%. поверхности тела. Обширный глубокий ожог (20-30% поверхности тела) имелся у 11 детей. С площадью глубокого ожога от 30 до 45% поверхности тела было трое пострадавших.

Наиболее ранними сроками некрэктомии были 4-5-й день после ожога (4 больных), у остальных детей некрэктомия производилась в пределах 1-2 недель после ожога.

Некрэктомия только на нижних конечностях произведена у 10 детей, в области туловища, преимущественно на грудной клетке спереди,- у 4 детей. Одновременное иссечение некротических тканей на туловище и конечностях (в 5 случаях - верхние конечности) выполнено у 6 детей.

Одному ребенку струп иссечен на кисти. Это наблюдение представляет интерес в том отношении, что на второй кисти с одинаковой глубиной поражения была произведена только некротомия. В последующем ожоговая рана на этой кисти зажила без кожной пластики и без образования контрактуры. На кисти с некрэктомией рана была закрыта кожным лоскутом; несмотря на кожную пластику, на этой кисти развилась контрактура, потребовавшая дополнительной реконструктивно-восстановительной операции.

На лице некрэктомия ни у кого не предпринималась.

Вся или большая часть струпа иссечена у 6 больных: с глубокими ожогами площадью 5% поверхности тела - у 1, 10% -у 1, 15% -у 1, 20% -у 2 и 23% -у 1 больной. У одного из этих больных иссечение струпа произведено в 4 этапа с промежутками 1-2 дня, у остальных некрэктомия выполнена за один прием. В последующем все эти дети выздоровели. Иссечение струпа на обширной площади в пределах 1000 см2 (10-18% поверхности тела) выполнено еще у 4 детей (трое из них умерли).

Всего среди больных с некрэктомиями умерли 5 человек. Продолжительность жизни после операции была различной. В большинстве случаев она составила от 7 до 58 дней, и только один больной умер на следующий день после операции. Этому больному с глубоким ожогом (35% поверхности тела) струп был иссечен на площади 10%. Рана после некрэктомии была сразу же закрыта аутокожей (600 см2). Причиной смерти, кроме тяжелого ожога, следует считать обширное оперативное вмешательство. Аналогичная причина смерти имела место и у другой больной, умершей на 7-й день после операции. Площадь глубокого ожога у нее была 25% поверхности тела, струп иссечен на протяжении 1000 см2, размеры срезанных аутолоскутов - 500 см2.

Причина смерти у остальных детей с некрэктомией не связана, так как они погибли спустя длительное время после этой операции.

Основным показанием к некрэктомии у большинства больных были глубокие опоясывающие ожоги конечностей и области грудной клетки, вызывающие нарушение кровообращения и затрудняющие дыхание.

Для иссечения некротических тканей чаще всего применяли нож с ограничителем или электродерматомом, ткани иссекали на глубину до появления кровотечения. В 5 случаях раны сразу же после некрэктомии закрывали гомолоскутами, в 2 случаях - аутолоскутами. Операции сопровождались массивными трансфузиями крови. Одному ребенку перелито 750 мл крови, второму - 1000 мл и третьему - 600 мл крови и 1000 мл плазмы. Другим детям во время операции перелили 250-500 мл крови. Общее число некрэктомии у 22 больных составило 25.


Еще по теме:


Гость, 04.10.2011 00:04:49
Особенно долго заживает кожный лоскут. После операции столько времени прошло, кости уже срослись, а кожный лоскут так и показывает отторжение.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: