Послеожоговые контрактуры и рубцы


Характер последствий ожоговой травмы весьма разнообразен. Общим для всех послеожоговых деформаций является наличие рубцов, которые в той или иной степени вызывают нарушение функции и вынужденное положение органа, а также косметический дефект.

Рубцы по своему виду бывают различными. Н. М. Михельсон различает три основные группы рубцов: перепончатую, веерообразную и звездчатую. 4-ю группу составляют келоидные рубцы. В. С. Дмитриева добавляет еще две формы: рубцовые тяжи и рубцовый массив.

Перепончатые рубцы имеют вид крыла летучей мыши или плавательных перепонок. Кожа перепонок обычно бывает гладкой, подвижной и собирается в складки. Такая форма характерна для рубцов, расположенных между двумя  подвижными  частями  тела.  Чаще всего перепончатые рубцы наблюдаются в локтевом сгибе, подмышечной впадине и в области промежности.

Веерообразные рубцы обычно занимают всю переднюю поверхность шеи, рассыпаясь на ней в виде «фартука». В таких случаях шея принимает широкую уплощенную форму, а кожа из-за наличия мелких складок приобретает вид старческой. Голова находится в вынужденном, слегка или резко притянутом к грудине положении.
 
Звездчатая форма рубцов встречается на различных участках тела. К ним относятся рубцы самой разнообразной формы и величины. Часто звездчатые рубцы сочетаются с другими формами рубцов, например с келоидными.

Рубцовые тяжи характеризуются продольной формой в виде слегка возвышающегося образования. Они могут образовываться в любом участке тела. На лице рубцовые тяжи часто возникают в области угла рта, носогубных складок, на подбородке. На туловище и конечностях они бывают очень длинными, переходя с одного сегмента на другой. Сравнительно часто рубцовые тяжи образуются по краю свободного кожного трансплантата. Рубцовые тяжи, расположенные над суставами, нередко подвергаются разрывам и изъязвлениям.

К рубцовым массивам относятся рубцы, покрывающие сплошь, без каких-либо перерывов, довольно значительные поверхности. Наиболее частая локализация таких рубцов - шея. Рубцовые массивы при локализации на шее или в области суставов вызывают тяжелое нарушение функции. Тяжесть рубцовых контрактур увеличивается, если наступают изменения в суставе, а также в окружающих сустав тканях. Оперативное лечение таких контрактур представляет большие трудности.

Для правильного выбора метода оперативного лечения рубцовых контрактур последние принято делить по степеням. Впервые такое деление предложил Г. К. Видеман применительно к контрактурам подмышечной области. В основу классификации положена степень ограничения отведения плеча.

Б. В. Парин все рубцовые стяжения делит на 4 степени. Эта классификация позволяет более объективно определить тяжесть нарушения функции и выбрать наиболее приемлемый метод хирургического лечения.

К I степени относятся незначительные ограничения функции, вызванные небольшими рубцовыми тяжами, напрягающимися при предельных движениях конечностей.
При контрактурах II степени рубцы носят распространенный характер и располагаются на той или иной поверхности сустава. При сгибательной форме контрактур рубец имеет вид плавательной перепонки, объем движений ограничен вдвое.

Третья степень характеризуется распространением массивных рубцов за пределы сустава и ограничением объема движений более чем вдвое.

При IV степени контрактур движения в пораженном суставе в результате срастания двух смежных поверхностей почти полностью отсутствуют.

Ли Чжу-тянь предлагает выделить в отдельную группу больных с рубцовыми контрактурами, сопровождающимися значительными изменениями глубоко расположенных тканей, так как результаты лечения в этих случаях уступают первым четырем группам. Следует отметить, что изменения в глубоко расположенных тканях, поскольку ожоги у детей редко проникают глубже толщи кожи, чаще возникают вторично в результате длительного существования контрактур III-IV степени.

Особенно часто развитие контрактур наблюдается у больных, лечившихся консервативными средствами. Из 120 детей, поступивших для устранения последствий ожога в клинику впервые, у большинства лечение ожога в свое время проводилось только консервативными методами.

В патогенезе рубцовых контрактур в этих случаях среди многих причин основную роль играет склонность образующихся в процессе регенерации тканей к значительной сократимости. Последнее наряду с регенеративными процессами является важным приспособительным механизмом к различного вида травмам. В результате сокращения формирующегося рубца происходит стягивание кожных покровов, что ведет к значительному уменьшению размеров раны. Указанные процессы способствуют более быстрому заживлению раны. Иное значение эти процессы приобретают при локализации раны в области функционально активных органов. Если рана располагается, например, на лице, то сокращение рубца вызывает деформации и обезображивания (выворот век и губ, микростомия, деформации носа), при локализации ран над суставами или вблизи них последствия такого рубцевания приводят к возникновению контрактур.

Наиболее надежно развитие отмеченных изменений в тканях может быть предупреждено ранним восстановлением кожного покрова оперативным путем, так как клиническими наблюдениями и морфологическими исследованиями ряда авторов доказано прекращение роста грануляционной ткани и уменьшения склонности к сокращению рубца после закрытия их кожным лоскутом. Однако возможность и даже неизбежность возникновения контрактур, являющихся наиболее частым и важным осложнением глубоких ожогов, признается многими авторами и при использовании кожной пластики. Рубцовые контрактуры в этих случаях в основном наблюдаются у больных с обширными глубокими ожогами, тяжелой ожоговой болезнью, когда основное внимание направлено на спасение жизни больного путем наиболее быстрого заживления раны. Как осложнения обширных глубоких ожогов контрактуры чаще всего встречаются у детей. Более того, по нашим данным, это осложнение наиболее часто развивается в младшем возрасте. Из 183 детей, подвергшихся реконструктивно-восстановительным операциям, 146 (76,5%) глубокий ожог перенесли в возрасте до 6 лет.

Однако возраст, в котором дети поступали для оперативного лечения контрактур, был иным. До 6-летнего возраста лечению подверглись только 76 (41,5%) детей. Из 183 наблюдавшихся нами детей в возрасте до 3 лет было 28 детей, 3 - 6 лет -48, 7 - 9 лет -52, 10-12 лет-32, 13-14 лет-23 ребенка.

В связи с поздним направлением на оперативное лечение контрактуры были выражены длительное время: до 6 месяцев - у 8 детей, 6-12 месяцев - у 35, 1-2 года - у 56, 2 - 3 года - у 24, 3 - 4 года - у 27, 4-6 лет - у 7, 6 - 8 лет - у 14, 8-10 лет - у 6 и 10-12 лет - также у 6 детей.

Таким образом, у большинства детей (140 из 183) длительность существования последствий ожога составила от 1 года до 12 лет. Основной причиной позднего поступления детей для устранения последствий ожога является то, что реконструктивно-восстановительные операции, так же как и превентивная хирургия ожогов, у детей еще не получили широкого распространения, а своевременное направление в специальные лечебные учреждения не наложено. Такое явление еще раз подтверждает необходимость более широкой популяризации достижений и возможностей пластической хирургии не только среди медицинских работников, но и среди населения. Особенно большую работу в этом направлении должны проводить ожоговые центры, где, кроме того, необходимо проводить и подготовку специалистов по пластической хирургии.

Наиболее продолжительным (12 лет) существование Рубцовых контрактур было у 3 больных. Примечательно, что, несмотря на длительное существование рубцов, у этих детей отставание в росте сегментов конечностей и стойкие деформации не возникли.

Устранение последствий ожогов сразу же по заживлении ран, не выписывая больного из стационара, было произведено у 11 детей. Подобная тактика оказалась возможной и необходимой только у больных, поступивших из отдаленных районов страны после продолжительного лечения ожогов в местных лечебных учреждениях. У этих детей имелись уже сформировавшиеся контрактуры; а оставшиеся раны были небольших размеров и располагались на отдаленных от контрактур участков тела. Сразу же по заживлении ран, а в 3 случаях одновременно с пластикой оставшихся ран было начато хирургическое лечение контрактур и деформаций. В связи с множественностью локализаций и тяжестью контрактур и деформаций некоторые дети для устранения последствий ожога нуждались в повторных госпитализациях.

Послеожоговые рубцовые деформации, подвергшиеся лечению, были разнообразными и многочисленными.

Наиболее часто наблюдались контрактуры суставов (у 231 пострадавшего). Другие виды последствий ожога встречались в меньшем числе случаев, но среди них имелись очень сложные для устранения, в частности такие, как рубцовые сращения конечностей, промежности, головы и шеи, дефекты ушных раковин, микростомия и выворот губ, выворот век и т. д.

Локализация рубцовых контрактур и деформаций была весьма разнообразной. У многих детей рубцы локализовались в двух и более анатомических областях. Особенно часто наблюдались сочетания следующих локализаций: лицо и кисти, лицо и шея, плечевой сустав с локтевым. Всего у 183 детей послеожоговыми деформациями оказалось поражено 337 участков тела, что составляло на каждого больного в среднем почти по 2 локализации. Наиболее частой локализацией контрактур были верхние конечности (189 из 337), на которых первое по частоте место занимали контрактуры плечевого сустава и кисти (73 и 71), затем следуют контрактуры локтевого и лучезапястного суставов. В большом числе случаев последствия ожога локализовались также на шее, лице и голове. На нижних конечностях наиболее часто оказывались пораженными области коленных и тазобедренных суставов.

Продолжение в статье Лечение послеожоговых контрактур и рубцов


Еще по теме:


Гость, 31.08.2011 03:14:32
Рубцы от лидазы рассасываются.
Palvadway, 20.03.2021 04:31:04
https://gcialisk.com/ - buy cialis cheap
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: