Ожоговая болезнь, клиника и течение


Термин «ожоговая болезнь» первым применил Wilson. В этом термине закреплено стремление подчеркнуть общий характер изменений в организме при ожоговой травме в противовес к узкоместному подходу в ее изучении. Следует подчеркнуть, что понятие «ожоговая болезнь» складывалось в течение длительного времени.

Среди исследований, заложивших основы многих современных воззрений на ожоговую болезнь, широтой и основательностью выделяются работы наших соотечественников В. Авдакова и А. Троянова.

По современным взглядам, ожоговая болезнь представляет собой самостоятельную нозологическую единицу, клиническая картина которой составляется из ожоговой раны и характерных изменений внутренних органов и физиологических систем. Первопричиной и главным звеном в развитии ожоговой болезни является повреждение кожи. Т. Я. Арьев вполне обоснованно считает, что тяжесть и исход ожоговой болезни определяются величиной площади тотального или субтотального омертвения кожи.

Клинические наблюдения показывают, что чем глубже и распространеннее некроз кожи, тем тяжелее лихорадка и интоксикация организма, поскольку в этих случаях в результате нарушения функций кожи расстраивается терморегуляция тела, а его поврежденные покровы становятся проницаемыми для бактерий и продуктов некроза тканей. Вся тяжесть дезинтоксикации организма в этих случаях падает на печень и почки, функция которых под влиянием такой непомерно большой нагрузки ухудшается. Нарушаются при этом функции и других внутренних органов и систем.

Массивное и резкое раздражение бесчисленных нервных окончаний, расположенных в пораженных ожогом участках кожи, является источником мощных патологических нервных импульсов с кожных покровов в головной мозг, вызывая соответствующую реакцию организма на травму.

Убедительным подтверждением роли глубокого повреждения кожи и ее функций как первопричины ожоговой болезни является и тот факт, что даже распространенные по площади, но поверхностные ожоги редко осложняются ожоговой болезнью, притом, как правило, нетяжелой. При этом в большинстве случаев даже нет оснований говорить о развитии ожоговой болезни. Дело ограничивается легкой и кратковременной общей реакцией организма, которая проходит до полного заживления ожога.

Наконец, твердо установленным фактом является то, что ожоговая болезнь претерпевает обратное развитие не иначе как после заживления глубоких ожоговых ран. И наоборот, нельзя себе представить обратное развитие ожоговой болезни при незаживающих ожоговых ранах, если только площадь этих ран не очень мала.

Таким образом, клинические наблюдения совершенно определенно указывают на то, что потеря кожи на большей или меньшей площади является основным звеном в патогенезе ожоговой болезни, а изучение многими авторами патологии внутренних органов подтверждает значение площади глубокого ожога в прогнозе ее.

Зависимость прогноза от площади глубокого ожога подтверждают и наши наблюдения - подробнее - Классификация и глубина ожогов. Если летальность среди детей с глубокими ожогами площадью до 30% поверхности тела составила 6,5%, то при площади ожога от 30 до 50% из 20 детей умерло 16 (80%), а ожоги площадью свыше 50% у детей оказались несовместимыми с жизнью вообще.

Говоря о прогнозе, следует отметить, что среди исследователей длительное время существовало мнение, указывающее на более тяжелое течение ожогов у детей. Наши многочисленные наблюдения, анализ которых представлен в статье Прогноз при ожоговой болезни, показали, что при правильном лечении прогноз ожоговой болезни у детей более благоприятный, чем у взрослых. Это подтверждает и 3. Е. Евхаритская, которая, подвергнув сравнительному анализу летальность детей и взрослых, пришла к выводу, что во всех группах лучшие результаты лечения получены у детей.

Наблюдение ожогов у большого числа детей позволило заметить, что в течении ожоговой болезни у них, как и у взрослых, имеет место периодичность. Выраженность симптомов ее разнообразна и зависит от многих факторов. Среди факторов, влияющих на диапазон проявлений, на тяжесть симптомов ожоговой болезни, кроме площади глубокого ожога, большую роль играют исходное состояние организма в момент травмы, правильность применяемых методов лечения, локализация ожога, возраст пострадавших и фаза течения раневого процесса. Последнее имеет особое влияние на выраженность симптомов в отдельные стадии ожоговой болезни.

Прежде всего следует подчеркнуть, что без ожоговой раны нет ожоговой болезни. Ожоговая рана, как отмечалось выше, является первопричиной и постоянным компонентом ожоговой болезни. При этом состояние раны, зависящее, в частности, от фазы течения раневого процесса, не может не предопределять появление или исчезновение тех или иных симптомов болезни и степень выраженности их. Сказанное можно иллюстрировать многими симптомами ожоговой болезни. Для примера рассмотрим динамику состояния лихорадки в зависимости от фазы раневого процесса при нормальном (без возникновения общих и местных осложнений) его течении. Следует отметить, что разными авторами в течение раневого процесса выделено различное количество (от 2 до 4 и более) фаз. В течение раневого процесса при ожогах, на наш взгляд, наиболее целесообразно выделить следующие фазы: 1) некроза; 2) очищения раны от некротических тканей; 3) гранулирования ожоговой раны; 4) заживления раны (самостоятельное или при помощи кожной пластики).
 
Указанная фазность течения раневого процесса отличается постоянством и закономерностью, нарушить которые можно только ранним иссечением пораженных ожогом тканей и закрытием раны кожными лоскутами.

При естественном течении процесса в первой фазе, когда пораженная ожогом кожа представлена некротическим струпом, из которого не происходит поступления в организм продуктов некроза тканей и жизнедеятельности микрофлоры, температура тела у пострадавшего остается в пределах нормы.

Во второй фазе раневого процесса вследствие расплавления струпа его барьерная роль резко снижается, в результате чего происходит усиленное проникновение в организм микрофлоры и токсинов, что в свою очередь обусловливает появление лихорадки. Температура тела в этой фазе повышается до 38-39° и даже 40°.

Известно, что грануляционная ткань играет исключительную роль в барьерах, ограждающих организм от патогенных влияний раневой микрофлоры. По мере разрастания грануляций уменьшается всасываемость с раневой поверхности и интоксикация организма, а следовательно, снижается и температура тела, которая постепенно в третьей фазе раневого процесса становится у детей субфебрильной и даже нормальной. Повышение температуры тела в этой фазе мы наблюдали только при появлении очагов некроза в грануляциях или при возникновении осложнений ожоговой болезни (пневмония, сепсис и т. д.).

Температура тела в четвертой фазе течения раневого процесса становится устойчиво нормальной. Поскольку заживление обширных ожоговых ран возможно только при помощи кожной пластики, если операция была успешной, лихорадка исчезает уже в первые дни после пластики ран.

Как показали клинические наблюдения и специальные исследования, выраженность других проявлений (изменение крови и внутренних органов, истощение и т. д.) ожоговой болезни, так же как и лихорадка, во многом зависит от состояния ожоговой раны, фазы течения раневого процесса. Следовательно, соглашаясь с мнением о периодичности течения ожоговой болезни, постоянно наблюдая эту периодичность, мы думаем, что было бы более правильным определение периодов ожоговой болезни тесно увязать с динамикой раневого процесса, а не с признаками, которые не только непостоянны, но могут встречаться и в другие периоды ожоговой болезни (например, истощение, сепсис и т. д.).

Бесспорным является то, что выделение стадий клинического течения ожоговой болезни диктуется прежде всего необходимостью определения рациональной методики лечения. Ведущим звеном в комплексной терапии на почве глубокого поражения кожи является лечение самой раны. Поэтому и с этой точки зрения определение периодов ожоговой болезни должно исходить и быть тесно увязанным с состоянием ожоговой раны.

Нет необходимости перечислять все классификации течения ожоговой болезни. Наибольшее признание среди них в настоящее время получила классификация Т. Я. Арьева, который ожоговую болезнь подразделяет на следующие периоды: 1) ожоговый шок; 2) ожоговая инфекция; 3) ожоговое истощение; 4) реконвалесценция.

Учитывая изложенное выше, для того чтобы эта классификация могла быть использована при ожоговой болезни у детей, необходимо заменить названия периодов 2 и 3 названиями фаз течения раневого процесса при ожогах. Тогда периоды ожоговой болезни будут следующими: 1) ожоговый шок; 2) некролиз и очищение раны от некротических тканей; 3) гранулирование ожоговой раны; 4) реконвалесценция.

Достоинство такой классификации состоит в том, что она в каждой отдельной стадии выделяет ведущее звено и определяет рациональную методику лечения.

Так, в первом периоде ожоговой болезни основное внимание должно уделяться лечению или профилактике шока. В отношении ран можно ограничиться только наложением повязки.

Во втором периоде основным звеном в лечении являются средства, применяемые с целью более ускоренного очищения ожоговой поверхности от некротических тканей и подготовки ее к кожной пластике.

В третьем периоде на подготовленную к пластике рану производится пересадка кожи с целью восстановления утраченного кожного покрова.

Патогенетическое лечение в четвертом периоде заключается в том, что при уже восстановленном кожном покрове применяют средства, способствующие нормализации общего состояния, нарушенного в предыдущие стадии ожоговой болезни.

Рекомендуем статьи: Общее лечение ожоговой болезни, Местное лечение ожогов


Еще по теме:


Гость, 04.11.2011 03:13:00
Упаси вас от того, чтобы узнать что такое есть ожоговая болезнь. Лучше никому про это не знать.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: