Кислотообразующая функция желудка при язве двенадцатиперстной кишки


Работ, посвященных изучению секреторной и кислотообразующей функции желудка у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, немного и они значительной давности. Так, по данным З. Н. Прокофьевой, секреторная функция желудка у подростков характеризуется большим количеством секрета натощак, повышенным отделением сока на механический (зонд) и химический раздражитель - кислотность общая и свободная повышена, а кривые ее имеют «лестничный» тип. Ряд авторов считают такой «лестничный» тип кривой характерным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, развивающейся в пубертатном периоде на фоне лабильной нейроэндокринной системы.

В. М. Левин отмечал в 65% случаев высокие показатели часового напряжения и в 75% явления «гетерохолии». Аналогичные изменения были обнаружены при язвенной болезни у подростков В. В. Булочниковой и В. В. Тимофеевой.

Л. Г. Центерова, наблюдая в динамике 225 подростков, больных язвенной болезнью, установила, что кислотность желудочного сока была незначительно повышена у 52,9%, понижена у 10,5% и в пределах нормы у 36,6%. Высокие цифры кислотности желудочного сока чаще наблюдались при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Увеличение количества сока (более 60 мл) и содержания свободной НС1 (более 40 ммоль/л) натощак при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке автор наблюдала в 2 раза чаще, чем у здоровых подростков. При этом «лестничный тип» кривой кислотности наблюдался в 76% случаев. Четкой зависимости показателей от фазы болезни (обострение, затихание, ремиссия) не было выявлено.

Гиперсекреторное состояние желудка с высоким содержанием ферментов и повышенной кислотностью у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдали П. П. Еращенко и М. В. Лукашова. По их данным, в период обострения болезни у большинства подростков секреторная функция желудка повышалась в большей степени, чем у взрослых. Отсутствие нормализации показателей секреции и кислотности в период клинической ремиссии, по их мнению, характерная особенность для данного возраста.

В наших исследованиях также выявлено более частое повышение кислотообразующей функции желудка как натощак, так и после стимуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению со здоровыми подростками.

Таким образом, немногочисленные данные литературы подтверждают, что у подростков, так же как и у взрослых, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки повышается секреция и кислотность желудочного сока, а также изменяется тип кривой секреции.

По нашим данным, у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки кислотообразующая функция желудка в базальную фазу секреции в 48,6% случаев была в пределах нормы, а повышение и снижение ее наблюдалось соответственно в 22,5 и 28,9% случаев, т. е. практически одинаково часто. При этом у мальчиков в базальную фазу секреции кислотообразующая функция желудка повышена значительно чаще (27,7%), чем у девочек (5,9%), в то же время число девочек с пониженной кислотообразующей функцией в эту фазу (50%) вдвое превышает число мальчиков (33,3%).

Известно, что уровень свободной НС1 в норме быстро растет с 15 до 40 лет, затем до 50 лет она держится на одном уровне, после чего начинает снижаться. При этом кислотность желудочного сока у мальчиков повышается быстрее, чем у девочек. В этой связи мы также проанализировали, каким образом меняется кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции в зависимости от возраста у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отмечено четкое повышение с возрастом кислотности желудочного сока (в возрасте 14-15 лет кислотность повышена у 6,3% больных, в 18 лет - у 43,8%).

Это доказывает, что тенденция нарастания кислотной продукции с возрастом сохраняется и при наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В этой связи возникают следующие вопросы. В какой степени язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки влияет на эту тенденцию? Насколько правомерна принимаемая нами норма кислотной продукции для оценки ее у подростков в различные возрастные периоды? С одинаковых ли позиций надо оценивать, например, применяемые нами параметры? нормальной кислотной продукции для 15- и 18-летних подростков?

Мы склонны считать, что к их оценке надо подходить с различных позиций, а это требует специального изучения характера секреторной и кислотообразующей функций желудка в зависимости от пола и возраста у подростков в норме, чтобы исходя из этого оценивать функциональное состояние желудка при патологии.

Хотя характер кислотообразующей функции желудка у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после применения раздражителя имел такую же тенденцию, как и в базальную фазу секреции, тем не менее имелись и определенные различия.

Во-первых, число подростков с пониженной кислотообразующей функцией желудка в стимулированную фазу секреции наблюдалось значительно реже (16,4%), чем в базальную, в то время как число подростков с повышенной кислотообразующей функцией наблюдалось чаще (30,3%). Во-вторых, число подростков мужского пола с повышенной кислотной продукцией в стимулированную фазу секреции (31,2%) весьма незначительно превышало число подростков женского пола (27,6%). В последнем случае можно предположить, что эти различия обусловлены большей возбудимостью секреторного аппарата слизистой оболочки желудка у мальчиков. Таким образом, если исходить из данных Ю. И. Фишзон-Рысса, полученных у взрослых, то у подростков мужского пола с язвенной болезнью при ее локализации в двенадцатиперстной кишке преимущественно наблюдается «гиперреактивный» тип секреции, в то время как у подростков женского пола - «гиперпариетальный».

Известно, что повышению кислотной продукции в базальную фазу секреции далеко не всегда соответствует повышение ее в стимулированную фазу секреции. Сопоставление этих показателей у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки показало, что заболевание протекает в основном на фоне повышенной (43,4%) и нормальной (47,6%) кислотной продукции желудка, а число больных со сниженной кислотной продукцией оказалось незначительным (9%).

При этом у подростков мужского пола различия в частоте повышенной и пониженной кислотной продукции в обе фазы секреции были более выраженными (соответственно 46,2-7,5%, 34,4-13,9%).

Несмотря на то что у большинства подростков язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает на фоне повышенной и нормальной кислотности, пониженная кислотная продукция (особенно у подростков женского пола) не исключает язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки. Те же данные, получены при язвенной   болезни   двенадцатиперстной кишки у взрослых.

Согласно данным А. А. Шептулина, снижение уровня желудочного кислотовыделения (примерно у 11% больных) отмечается у женщин при некоторых сопутствующих язвенной болезни заболеваниях, симптоматических гастродуоденальных язвах. Говоря о сопутствующих заболеваниях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин, прежде всего необходимо иметь в виду различные нарушения гормональной активности половых желез, проявляющиеся, в частности, снижением функции желтого тела, избыточным выделением эстрогенов, уменьшением выработки прегнандиола во время менструального цикла. Приведенная точка зрения подтверждается и высокой частотой (свыше 50%) сопутствующих заболеваний яичников у женщин, больных язвенной болезнью. Нарушение менструальной функции (позднее начало менструации, олиго- и аменорея) у девочек, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наблюдала Ж. Н. Нетахата.

В ряде случаев нельзя исключить развитие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в связи с появлением острой стрессовой язвы даже на фоне сниженной кислотообразующей функции желудка, если для этого имеются предпосылки (наследственная отягощенность, систематические нарушения режима питания, несоблюдение соответствующей диеты, вредные привычки и т. д.), а главное снижение защитных механизмов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в частности, наличие атрофического бульбита).

При оценке кислотной продукции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки важно выяснить ряд вопросов:

1) насколько данные макроскопической картины луковицы двенадцатиперстной кишки, полученной при эндоскопическом исследовании, коррелируют с уровнем кислотной продукции желудка;

2) в какой степени гистологические изменения слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки находят отражение в характере кислотной продукции желудка. Выяснение этой зависимости имеет важное значение не только в теоретическом плане (для изучения патогенетических механизмов язвообразования), но и в практическом (для проведения лечебных мероприятий, оценки эффективности лечения, решения вопросов диспансеризации). Необходимо отметить, что данные литературы по этим вопросам довольно разноречивы.

Изучение характера кислотной продукции у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в выделенных эндоскопически подгруппах показало, что при язве в луковице число больных с повышенной базальной секрецией достоверно выше, чем при деформации луковицы и бульбите или деформации луковицы. В то же время каких-либо различий в характере базальной секреции у подростков 2-й и 3-й подгруппы не выявлено.

Такие же соотношения в общем оставались и в характере кислотообразующей функции желудка в стимулированную фазу секреции (соответственно по подгруппам - 33,3; 31,4; 13,3%). Повышенные цифры кислотной продукции в базальную и стимулированную фазу секреции не всегда совпадали, как, впрочем, показатели нормальной и пониженной. Поэтому при их сопоставлении в обе фазы секреции в указанных подгруппах подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы получили повышенные цифры кислотной продукции соответственно в 45 8-37,1 и 17,6%.

Таким образом, полученные нами данные, казалось бы, подтверждают прямую зависимость уровня кислотной продукции от характера макроскопической картины луковицы двенадцатиперстной кишки, т. е. эрозивно-язвенных изменений, воспалительного процесса. Тем не менее наличие как нормальной, так и сниженной кислотной продукции у значительного числа подростков с аналогичными макроскопическими изменениями слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки не дает основания для столь категоричного заключения.

В этой связи небезынтересно сопоставление кислотной продукции желудка в базальную и стимулированную фазы секреции с данными гистологического исследования слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Это сопоставление показало, что при выраженных атрофических изменениях слизистой оболочки тела желудка кислотная продукция понижается в основном в стимулированную фазу секреции.

При гистологической картине поверхностного гастрита кислотная продукция повышается значительно чаще, чем при нормальной гистологической картине. В то же время какой-либо зависимости кислотности в ту или иную фазу секреции от гистологических изменений слизистой оболочки антрального отдела выявить не удалось. Наличие высокой кислотной продукции желудка при гиперплазии париетальных клеток главных желез желудка не явилось неожиданностью. Надо подчеркнуть, что из 12 подростков с выявленной гиперплазией париетальных клеток у 10 цифры кислотной продукции желудка в базальную фазу секреции были выше нормы. Нельзя не отметить, что у большинства подростков с гиперплазией париетальных клеток имели место эрозивно-язвенные поражения луковицы двенадцатиперстной кишки, а атрофические изменения в слизистой оболочке тела желудка чаще выявлялись при рубцово-язвенной деформации луковицы.

Секреция желудка в межпищеварительный период у больных подростков колеблется от 8 до 135 мл. У большинства больных (74,6%) секреция не превышает норму (50 мл), а выше нормы наблюдается у 25,4% больных. При сопоставлении уровня секреции в межпищеварительный период у мальчиков и девочек выявляется статистически достоверное различие. Так, у мальчиков секреция выше нормы наблюдается в 30,5% случаев, а у 91,2% девочек секреция в межпищеварительную фазу в пределах нормы. При наличии язвы и воспалительных изменений в луковице уровень секреции достоверно выше, чем при рубцово-язвенной деформации луковицы.

Число больных со стимулированной секрецией выше нормы в наших наблюдениях было меньше числа больных с повышенной секрецией в межпищеварительную фазу (соответственно 19,6 и 25,4%). Однако в эту фазу имелась тенденция к более высоким цифрам секреции у подростков мужского пола. При сопоставлении стимулированной секреции с данными эндоскопического исследования слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены те же закономерности, что и при оценке в межпищеварительную фазу.

Высокая кислотная продукция, обнаруженная у большинства подростков с гиперплазией париетальных клеток независимо от наличия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердила зависимость продукции желудочного сока от массы функционирующих париетальных клеток.

Таким образом, определение кислотной продукции желудка в базальную и стимулированную фазу секреции у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки особенно в сочетании с клиническими, эндоскопическими, а в ряде случаев и гистологическими исследованиями имеет важное значение не только в плане лечения, но и прогнозирования дальнейшего развития патологического процесса.

Естественно, мы далеки от мысли оценивать особенности кислотной продукции желудка только в зависимости от морфологической картины его слизистой оболочки, хотя это и важный фактор. Большое значение имеет и функциональная активность главных желез слизистой оболочки желудка, которая зависит or ряда факторов, многие из которых требуют изучения.

Механизм, лежащий в основе повышения реактивности париетальных клеток, так же как и их гиперплазия, пока неизвестен. Хотя некоторые авторы считают, что реактивность париетальных клеток, например у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, остается нормальной, большинство исследователей придерживаются другого мнения.

S. Konturek различает три компонента в вагусной стимуляции: 1) прямая вагусная стимуляция желез; 2) вагусное освобождение гастрина; 3) вагусное повышение чувствительности желез к стимуляции их гастрином и другими стимуляторами.
А. И. Аруин обнаружил при электронно-микроскопическом исследовании раннюю дифференцировку париетальных клеток, обусловленную, по мнению авторов, гипертонусом блуждающего нерва.

Наличие при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиленной вагусной стимуляции желез лежит в основе применения ваготомии, как медикаментозной, так и оперативной.

Несоответствие в ряде случаев характера кислотообразующею функции желудка морфологической картине его слизистой оболочки указывает на сложность регуляции секреторного процесса.

Как указывает S. Konturek, деятельность желудочно-кишечного тракта находится под контролем трех основных систем: эндокринной, кровообращения и нервной. На сложную и во многом не изученную связь этих факторов указывают и другие авторы. He лишне отметить, что действие ряда гормонов желудочно-кишечного тракта, открытых за последнее время, далеко не изучено. Подводя итоги изложенному, нельзя не согласиться с точкой зрения П. К. Климова и S. Konturek, что в регуляции секреции желудка невозможно разъединить нервные и гормональные влияния, поскольку они взаимосвязаны на различных уровнях, вплоть до клеточного. О сложности оценки кислотной продукции желудка говорит и тот факт, что при динамическом наблюдении мы нередко получали на 7% капустный отвар более высокую стимулированную кислотную продукцию, чем после стимуляции гистамином. Результаты этих исследований делают реальным предположение о том, что 7% капустный отвар является «более физиологичным раздражителем для определения функционального состояния главных желез желудка у подростков. Это тем более важно, что он лишен побочных фармакологических свойств, которыми обладает гистамин.

Воспалительные изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки также повышают секреторную функцию желудка у подростков. Это обусловлено тем, что нарушается физиологический антральный и дуоденальный механизм торможения секреции.

При оценке секреторной и кислотообразующей функции желудка у подростков с патологией органов пищеварения лечащий врач должен помнить, что на эти показатели могут влиять различные обстоятельства, без учета которых нельзя правильно судить о характере заболевания. Кроме перечисленных ранее факторов, необходимо учитывать особенности применяемого пробного раздражителя, силу его воздействия на главные железы желудка. Выраженность секреторного ответа во многом зависит от характера и стадии патологического процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Как видно из изложенного, определение секреторной и кислотообразующей функции желудка далеко не всегда может помочь врачу в диагностике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков. В этой связи ему, естественно, приходится возлагать большие надежды на рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
,
Эндоскопическое исследование,
Гистологическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни 

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: