Эндоскопическое исследование при язве двенадцатиперстной кишки


В наших наблюдениях у 34,5% больных язвы были на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки луковицы, что иногда приводило к ее деформации, особенно при выраженной перистальтике или спастических явлениях, подобную деформацию не всегда удается отличить от истинной рубцово-язвенной деформации, связанной с предшествующим обострением язвенного процесса. Динамическое эндоскопическое наблюдение в процессе лечения позволяет обычно дать правильный ответ на этот вопрос. Следует отметить, что при выраженной деформации луковицы из-за изменения анатомических соотношений в случае локализации язвы на передней стенке создается ложное впечатление, что она расположена на малой или большой кривизне. У 16,7% больных имелись эрозии на фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки, покрытые белым налетом. У 27,4% больных отек и гиперемия слизистой оболочки наблюдались только вокруг язвы в виде небольшой зоны. У 21,4% больных язвы были в фазе рубцевания, при этом чаще всего имелся небольшой венчик гиперемии вокруг неправильной, чаще линейной формы язвы. Форма язвы в значительной мере связана с тем, возникает ли она уже в рубцово-деформированной луковице (в этих случаях язва чаще неправильной формы) или развивается первично (преобладает округлая форма язвы).

Эндоскопическим критерием активности язвенного процесса служит выраженность воспалительных явлений в слизистой оболочке луковицы (отек, гиперемия), характер эрозивного процесса в луковице и в меньшей степени размер язвы. Размеры, форма, глубина язвы, наличие и протяженность периульцерозной инфильтрации и гиперемии во многом зависят от выраженности язвенного процесса, который условно можно разделить на следующие фазы. Острая фаза (I) - язва округлой или овальной формы с отечными приподнятыми краями, легко ранимыми при манипуляции фиброскопом. Дно язвы покрыто белым или желтовато-белым налетом. При этом слизистая оболочка луковицы обычно отечна, гиперемирована, складки утолщены и плохо расправляются воздухом. Часто имеются мелкоточечные эрозии, покрытые белым налетом и нередко сливающиеся в обширные поля. Фаза стихания воспаления (II) - язва становится более плоской, может быть неправильной формы, уменьшаются отек, гиперемия слизистой оболочки, отмечается конвергенция складок к краям язвы. Фаза рубцевания (III) -язва становится щелевидной формы с небольшой периульцерозной инфильтрацией и гиперемией. Слизистая оболочка луковицы местами незначительно гиперемирована, отмечаются отдельные эрозии. Фаза IV - рубец на месте язвы обычно ярко-красного цвета с конвергенцией складок к нему и зоной гиперемии вокруг. Рубец линейный, реже звездчатой формы. При глубоких язвах, рецидивирующих неоднократно, спустя 2-3 месяца при эндоскопическом исследовании - рубец белесоватого цвета, конвергенция складок и деформация луковицы выражены значительно меньше, чем в фазе рубцевания. При поверхностных язвах часто невозможно определить место имевшегося ранее изъязвления, деформация луковицы отсутствует. Рубцовая язвенная деформация наиболее выражена в стадии заживления язвы, если язвенный процесс не развертывался уже на фоне предшествующей выраженной деформации луковицы.

У 28,8% наблюдавшихся нами больных имелась рубцово-язвенная деформация луковицы, сопровождающаяся отеком, гиперемией, выраженным утолщением складок слизистой оболочки. У 3,8% больных на фоне деформации луковицы отмечен эрозивный бульбит. В то же время рубцово-язвенную деформацию луковицы без видимых эндоскопических признаков воспаления мы обнаружили лишь у 12% подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел кишки, как правило, макроскопически был не изменен. Правда, у 4,2% подростков большой дуоденальный сосок (фатеров) был отечен, гиперемирован, т. е. имелась эндоскопическая картина папиллита. Это находило отражение и в особенностях клинической картины у данных больных. Наряду с болью, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, они жаловались на ноющую, нередко схваткообразную боль с иррадиацией в правое подреберье, иногда опоясывающего характера. Боль появлялась не только при погрешностях в диете, но и, казалось бы, без видимых причин. Вполне понятно, что наличие папиллита должно явиться основанием для исключения патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Эндоскопический метод исследования имеет важное значение не только для диагностики язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки, стадии процесса, но и для определения сроков заживления язвы при динамическом наблюдении в процессе лечения.

У подростков язвы рубцуются в среднем через 3-5 недель, что близко данным Т. Grabowski и P. Laborowski и меньше срока, указанного В. А. Арабаджаном. Самые короткие сроки заживления мы наблюдали при округлых язвах (до 3 недель). При язвах размером свыше 0,9 см в диаметре сроки заживления от 5 недель и более отмечались чаще, чем при язвах меньшего диаметра. Быстрее заживали язвы, локализующиеся на верхней и задней стенках луковицы, хуже - при расположении их на передней и нижней стенках. Статистически достоверно увеличивались сроки при рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки и привратника. Оценивая значимость перечисленных эндоскопических критериев срока заживления язв в луковице, мы пришли к заключению, что особенно неблагоприятно сказывается на сроках заживления наличие рубцово-язвенной деформации луковицы и привратника.

Естественно, процесс заживления язв зависит и от других многочисленных факторов: характера кислотообразующей функции желудка, давности заболевания, частоты обострений, а также пола и возраста, времени года, наследственной отягощенности, сопутствующих заболеваний и т. д. Несомненно, перечисленные выше эндоскопические признаки в той или иной мере связаны с этими факторами и отражают течение язвенной болезни у каждого больного. К сказанному можно добавить, что сроки заживления язв в луковице двенадцатиперстной кишки у подростков, по нашим данным, не зависели от пола, хотя, как мы уже подчеркивали, у мальчиков клиническая симптоматика была более выражена.

При эндоскопическом исследовании подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо обращать внимание на изменения слизистой оболочки пищевода, особенно его нижней трети, и функциональное состояние его кардиального отдела, поскольку в литературе отмечается значительная частота рефлюкс-эзофагита при этом заболевании.

У 19% подростков мы обнаружили гиперемию, отек, утолщение складок слизистой оболочки терминального отдела пищевода, т. е. эндоскопические признаки поверхностного эзофагита. У 29,6% этих больных имелась недостаточность кардии, которая была выявлена еще у 13,4% подростков при нормальной эндоскопической картине слизистой оболочки пищевода. Однако клиническая симптоматика, характерная для этой патологии (жжение и боль за грудиной, постоянная отрыжка воздухом, съеденной пищей), отмечена лишь у 31,6% больных, причем среди них у 4,9% больных без каких-либо эндоскопических признаков недостаточности кардии и эзофагита. Это показывает, что далеко не всегда эндоскопическая картина эзофагита находит отражение в клинической симптоматике, в связи с чем необходима комплексная оценка исследований, поскольку клиническую симптоматику рефлюкс-эзофагита мы, как и ряд других авторов, не могли связать с диафрагмальной грыжей и возникающим при этом пищеводным рефлюксом, хотя при специальном рентгенологическом исследовании (положение Тренделенбурга) в ряде случаев удавалось выявить указанную патологию. Мы не проводили гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода при эндоскопической картине эзофагита у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, но данные литературы указывают на отсутствие и параллелизма между ними.

Давая оценку изложенному выше, мы считаем, что наличие клинической картины, характерной для эзофагита, даже при отсутствии эндоскопического и гистологического подтверждения должно быть ведущим в постановке этого диагноза. Такого же мнения придерживаются и другие авторы. Необходимо отметить, что в диагностике диафрагмальной грыжи, пищеводного рефлюкса рентгенологический метод исследования имеет преимущество перед эндоскопическим, однако наилучшие результаты дает сочетанное применение этих методов.

При множественных язвах луковицы, а также выраженных воспалительных изменениях, подтвержденных при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки луковицы, клиническая картина заболевания более яркая. Тем не менее в ряде случаев, несмотря на наличие язвы в луковице, клиническая симптоматика скудная, значительно уступает клиническим проявлениям у некоторых больных, имеющих только рубцово-язвенную деформацию луковицы. Создается впечатление, что клиническая симптоматика при обострении язвенной болезни предшествует макроскопическим и микроскопическим изменениям слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и исчезает раньше, чем нормализуется слизистая оболочка этих органов. Далеко не у всех больных с язвой в луковице даже в фазе обострения имелись такие симптомы, как напряжение мышц правой половины эпигастральной области, положительный симптом Менделя и точечная боль в пилородуоденальной области, которые, по мнению В. М. Успенского, служат характерным отличием от предъязвенного состояния.

Несмотря на то что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у подростков имеет довольно типичную клиническую картину, частота тех или иных симптомов находится в определенной зависимости от ряда факторов. Помимо чисто индивидуальных различий в степени выраженности симптомов, имеет значение стадия болезни, т. е. наблюдается ли обострение болезни или этот пик уже пройден, причем независимо от имеющегося еще язвенного дефекта или эрозий в луковице.

К этому заключению мы пришли на основании сопоставления динамики клинического течения язвенного дефекта в луковице и характера макроскопических изменений окружающей язву слизистой оболочки. Более того, некоторые авторы обнаруживают у значительного числа взрослых больных с помощью эндоскопического наблюдения язвы в луковице двенадцатиперстной кишки при отсутствии клинических симптомов обострения язвенной болезни (бессимптомные язвы).

Нерезко выраженная клиническая симптоматика язвенной болезни у некоторых подростков также не всегда требует их обращения к врачу. С этим, вероятно, связано выделение некоторыми авторами латентных форм язвенной болезни, которые протекают скрытно и проявляются внезапным кровотечением или перфорацией. Следует иметь в виду, что и применяющиеся в условиях поликлиники диагностические методы не всегда позволяют своевременно обнаружить язву. Нам представляется, что в ряде таких случаев нельзя исключить возможность развития острых язв в луковице. Часто острые язвы макроскопически довольно трудно отличить от хронических и это различие выявляется только при гистологическом исследовании слизистой оболочки.

При эндоскопическом исследовании желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (142 больных) чаще наблюдается нормальная макроскопическая картина слизистой оболочки как в теле (52,1%), так и в антральном отделе (40,8%). Эндоскопическая картина поверхностного гастрита отмечается с одинаковой частотой в антральном отделе и теле желудка (соответственно в 34,5 и 37,3%). Однако у больных с язвой в луковице и выраженным бульбитом на фоне ее деформации поверхностный гастрит встречается значительно чаще, чем у больных, имеющих только деформацию луковицы. В то же время атрофические изменения в слизистой оболочке наблюдаются чаще именно у последних. Можно предположить, что при атрофических изменениях слизистой оболочки желудка снижается кислотность желудочного сока (агрессивный фактор) и это приводит к более доброкачественному течению болезни. Следовательно, течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков в значительной мере зависит от того, какие процессы превалируют в слизистой оболочке желудка: атрофические или развивается гиперплазия обкладочных клеток, что, разумеется, усиливает фактор агрессии со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Естественно, это не единственные факторы, определяющие характер течения болезни.
Атрофические изменения слизистой оболочки желудка чаще наблюдаются в антральном отделе (24,6%), чем в теле желудка (10,6%).

Эрозии одиночные (5,6%) и множественные (9,1%) преимущественно выявляются также в антральном отделе желудка. Они правильной округлой формы, плоские, края сглаженные, дно покрыто желтовато-белым налетом, вокруг эрозий наблюдается венчик гиперемии. Этот тип эрозий, как правило, сочетается с выраженным поверхностным гастритом, бульбитом, нередко эрозивным.

Частота эрозивных поражений слизистой оболочки желудка, по данным Л. К. Соколова и В. X. Василенко составляет от 1 до 32%, а частота эрозивных поражений луковицы двенадцатиперстной кишки от 6 до 34,8%. Многие из указанных авторов отмечают тесную связь эрозий с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивают G. Rossi и С. Mieli, острые поверхностные эрозии слизистой оболочки желудка встречаются гораздо чаще при язве луковицы двенадцатиперстной кишки, чем острые дуоденальные поражения при язве желудка. Этот факт авторы связывают с агрессивным пептическим фактором, который превалирует при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Интерес представляют выявленные участки гиперплазии поверхностного эпителия слизистой оболочки антрального отдела у 44,4% больных. Они представляли собой участки величиной с просяное зерно, и при инсуффляции воздуха в желудок не менялись. Наблюдались они почти одинаково часто у мальчиков к у девочек. Наличие такой фолликулярной гиперплазии не зависит от характера язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки.

При эндоскопическом исследовании мы также обращали внимание на заброс кишечного содержимого с примесью желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок. Согласно D. Du Plessis, дуоденальное содержимое (особенно желчные кислоты) вызывает гастрит, который наиболее выражен в дистальной части желудка. Степень повреждения слизистой оболочки зависит от кислотности желчи, которая вызывает цитолиз клеток слизистой оболочки. В результате выхода гистамин, поступающий из поврежденной слизистой оболочки антрального отдела, приводит к развитию гиперемии, отека, вазодилатации и острых эрозий слизистой оболочки. Дуоденогастральному рефлюксу придается определенная патогенетическая роль в формировании хронического гастрита, язв желудка и другими авторами. Следует отметить, что большинство из этих данных получены экспериментальным путем на собаках.

Анализируя частоту дуоденогастрального рефлюкса у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, мы обнаружили, что рефлюкс достоверно чаще встречается при наличии язвы, чем при рубцово-язвенной деформации луковицы. Выявлена также четкая взаимосвязь между частотой дуоденогастрального рефлюкса и выраженностью воспалительного процесса в луковице, а также стадией язвенного процесса. При выраженном эрозивном бульбите (в этих случаях, как правило, отмечается острый бульбит при гистологическом исследовании слизистой оболочки луковицы) и при язве в стадии обострения дуоденогастральный рефлюкс наблюдается наиболее часто (у 82,7% подростков).

Таким образом, наши наблюдения дают веское основание полагать, что дуоденогастральный рефлюкс возникает в ответ на раздражение пораженной слизистой оболочки луковицы желудочным соком с высоким содержанием НС1. Мы не выявили закономерности между частотой дуоденогастрального рефлюкса и характером гастритического процесса в антральном отделе желудка. Можно предположить, что дуоденогастральный рефлюкс, развиваясь как непостоянный фактор, при неоднократных обострениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ее прогрессировании может стать постоянным «привычным» фактором, проявляющимся и при ремиссии язвенной болезни. Длительность воздействия кишечного содержимого при дуоденогастральном рефлюксе на слизистую оболочку желудка, вероятно, имеет определенное значение в формировании гастритического и эрозивно-язвенных процессов. Однако, учитывая небольшой срок заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у наблюдаемых подростков, этих закономерностей нам отметить не удалось. В свете последних экспериментальных работ, не подтвердивших различий в характере и протяженности различных форм хронического гастрита без дуоденогастрального рефлюкса и при его наличии, этот вопрос нельзя считать бесспорным.

Как считают А. Г. Саакян и В. М. Успенский, роль дуоденогастрального рефлюкса как защитного фактора особенно возрастает при недостаточности нейтрализующего эффекта двенадцатиперстной кишки. В. А. Горшков и А. М. Броун показали, что ощелачивание кислого желудочного содержимого во многом зависит от двух решающих факторов: уровня щелочной секреции двенадцатиперстной кишки, тесно связанной с функцией поджелудочной железы, и адекватного поступления щелочного кишечного сока навстречу кислому содержимому желудка. При этом главенствующую роль авторы отводят моторной функции двенадцатиперстной кишки.

При дуоденогастральном рефлюксе G. Wolf наблюдал преимущественно поверхностный гастрит. Ставя под сомнение роль дуоденогастрального рефлюкса в развитии антрального гастрита,  В. П. Салупере справедливо указывает, «...что, если даже и устанавливается корреляция между дуоденогастральным рефлюксом и антральным гастритом, то столь же верно может оказаться и обратная связь - рефлюкс возникает вследствие гастритического поражения антральной части слизистой оболочки».

В связи с отсутствием в литературе сравнительных данных эндоскопического и рентгенологического исследования у подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки мы провели такой анализ. При этом оказалось, что правильная рентгенологическая диагностика язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки отмечена лишь у 51,4% подростков. Однако, если принять во внимание, что за рентгенологическим симптомом «ниши» скрывалась часто рубцово-язвенная деформация луковицы, а при рентгенологически выявленной рубцово-язвенной деформации имелась язва луковицы по данным эндоскопии, то процент расхождений между этими двумя методами станет значительно больше.

Интерес представляет и оценка так называемых косвенных функциональных признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выявляемых при рентгенологическом исследовании у этой категории больных. Мы обследовали 142 подростка, которых разделили на 3 подгруппы. В первую вошли подростки с эндоскопически подтвержденной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, во вторую - с рубцово-язвенной деформацией луковицы и бульбитом и в третью - только с рубцово-язвенной деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.

Представленные данные свидетельствуют о вариабельности их в эндоскопически выделенных подгруппах. Так, если гипертрофия складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки встречалась почти одинаково часто во всех трех подгруппах, то остальные признаки чаще отмечались у подростков при наличии язвы или воспаления в луковице. При этом имелась явная тенденция увеличения частоты этих признаков у больных с язвой в луковице в стадии обострения.
 
Приводя соответствующие сопоставления, мы учитывали также сроки проведения эндоскопического исследования после рентгенологического. Большинству больных (87,3%) гастродуоденоскопия была проведена в первые 2 недели после рентгенологического исследования, в связи с чем результаты сопоставления объективны. Необходимо подчеркнуть, что в 21,8% случаев правильный диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был поставлен на основании данных эндоскопического исследования, поскольку результаты предварительного обследования, включая рентгенологическое, предполагали наличие у этих больных хронического гастрита.

Все изложенное подтверждает, что эндоскопический метод исследования в диагностике язвенного поражения двенадцатиперстной кишки у подростков во многих аспектах информативнее рентгенологического метода.

Для проведения лечения важно решить вопрос, имеется ли у больного в данный момент язва или рубцово-язвенная деформация. Причем эндоскопический метод исследования позволяет не только установить наличие язвы в луковице, но и ее размеры, локализацию и фазу развития, а также выраженность воспалительных процессов при рубцово-язвенной деформации луковицы. Необходимо подчеркнуть возможность эндоскопического выявления сочетанной патологии в пищеводе и желудке при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В связи с этим важно решить вопрос о целесообразности проведения во всех случаях у подростков с патологией органов пищеварения рентгенологического исследования перед эндоскопическим. Учитывая малую эффективность рентгенологического метода в диагностике язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки у подростков, риск неоднократных облучений, мы считаем, что данный метод должен применяться лишь в случаях, когда эндоскопическое исследование провести невозможно или после эндоскопического исследования для уточнения диагноза.

Статья о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,
Симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
,
Кислотообразующая функция желудка
,
Гистологическое исследование,
Предъязвенная стадия язвенной болезни,
Лечебное питание при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
Лекарственная терапия,
Профилактика язвенной болезни 

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов

Еще по теме:




Гость, 04.06.2013 12:21:20
Вроде не больно, но все равно боюсь))).
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: