Талассемия, симптомы и лечение


Причисление талассемии к группе гемоглобинопатии не точно, так как в этом симптомокомплексе по существу не обнаруживается патологического гемоглобина, а лишь гемоглобин плодного (фетального) типа, который, как известно, встречается обычно у здоровых новорожденных. При талассемии, однако, образование гемоглобина F продолжается постоянно, не только в грудном возрасте, но и всю жизнь. Патологический симптомокомплекс талассемии зависит от наличия гемоглобина F (фетального) в несоответствующем для организма периоде жизни. Дополнительной патологией при гетерозиготной форме талассемии является увеличение количества гемоглобина Hb А2, который, между прочим, в небольшом количестве встречается у здоровых людей. Сущность талассемии заключается в расстройстве синтеза гемоглобина троякого вида: 1) наличии Hb F, 2) торможении образования Hb А и 3) увеличении процентного содержания Hb А2.

Талассемия майор

Гомозиготная разновидность этого симптомокомплекса является тяжелой хронической прогрессирующей анемией гипохромного типа, которой сопутствует эритробластоз в периферической крови. Болезнь проявляется в раннем детском возрасте, и в течение нескольких месяцев (до нескольких лет) приводит к смерти. Исключительно редко встречаются гомозиготы с талассемией, дожившие до зрелого возраста. Симптомокомплекс встречается у жителей или у людей, родившихся в области бассейна Средиземного Моря, а особенно у итальянцев (Сардиния, окрестности Феррары, Сицилия).

Основной биохимической чертой талассемии (гомозиготный вид) является большое количество Нb F (фетального гемоглобина) в эритроцитах, превышающее иногда 90%. Процент этот колеблется в отдельных случаях, причем в среднем равняется 59,5%.

Симптомы гемолитической анемии могут проявляться очень рано, в первые дни или первые недели жизни. Чаще, однако, болезнь проявляется в течение первых месяцев или в конце первого года жизни. Бледность является чаще всего первым симптомом исподволь начинающегося заболевания, которое может протекать с периодическими повышениями температуры. Кожа окрашена в грязно-желтый цвет, выраженной желтухи не наблюдается. Со временем увеличивается живот, что зависит от значительного увеличения селезенки и меньшего - печени. Общее развитие ребенка отстает. Дети обычно слабые, с непропорционально большой головой по отношению к размерам туловища. При гомозиготной форме обращает на себя внимание довольно широкая и запавшая переносица (седловидный нос), выступающие скуловые кости, что придает лицу характерные черты.

Рентгеновским исследованием можно обнаружить типичные изменения, наиболее выраженные в костях черепа. Определяется значительное расширение спонгиозного слоя и истончение наружной и внутренней пластинок костей черепа. Между этими пластинками видны характерные вертикальные более светлые полоски, напоминающие стоящие волосы или щетку. Эти изменения зависят от расширения пространства, занимаемого костным мозгом, в результате усиленного эритропоэза, что является компенсаторным фактором процесса усиленного гемолиза эритроцитов. Описанный симптомокомплекс отчетливо проявляется во второй половине первого года жизни.

Морфологические особенности крови при талассемии связаны с торможением образования гемоглобина А. Констатируется гипохромная микроцитарная анемия со значительным анизо-и пойкилоцитозом. Число эритроцитов колеблется между 1 и 3 миллионами. Выражением нарушения образования гемоглобина является не только бледность эритроцитов, но и неправильное распределение гемоглобина. В препаратах крови эритроциты выглядят, как бледные кружки, морфологически ничем не отличаются от форм, встречаемых при сидеропении.

Другой формой эритроцитов, более характерной для талассемии, являются мишеневидные эритроциты - Target cells. Они очень тонкие и потому называются также лептоцитами. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах относительно нормальна, но ввиду малого объема клеток, среднее содержание гемоглобина в эритроците значительно понижено. Кроме того при талассемии встречается парадоксальное явление, заключающееся в гипохромной анемии при увеличении уровня, железа в сыворотке. Почти во всех случаях в крови находится большее или меньшее количество эритробластов.

Осмотическая резистентность эритроцитов обычно повышена, мишеневидные эритроциты более устойчивы к гипотоническим растворам Na С1. Амплитуда гемолиза очень широка, напр. H1 при 0,54% Na С1 и Н3 при 0,2% Na С1, а иногда гемолиз эритроцитов не наступает даже в дистиллированной воде. Уровень билирубина в сыворотке обычно несколько повышен. Эритроциты в гомозиготных случаях талассемии, перелитые здоровым людям, живут меньше чем нормальные.

Миелограмма в разных случаях имеет разный характер. Костный мозг обычно богат клетками с выраженной гиперплазией красного ростка, что является общей чертой многих симптомокомплексов, протекающих с усиленным распадом эритроцитов. Часто встречается множество незрелых эритробластов (проэритробласты, базофильные эритробласты). Эритропоэз носит характер нормобластического, причем размеры нормобластов часто меньшие, чем в норме (так называемые микронормобласты), что зависит от уменьшения цитоплазмы более зрелых эритробластов.

В отличие от обычной анемии, вызванной дефицитом железа, при талассемии в костном мозге имеется большое количество нормобластов с положительной реакцией на железо - сидеробласты.

Клиническое течение. Гомозиготное состояние, называемое thalassemia major, является тяжелым заболеванием, оно необратимо, кончается смертью. В семьях, где оба родители являются носителями талассемии, у всех детей, за незначительным исключением, обычно проявляются симптомы тяжелой анемии, кончающейся смертельно. Болезнь протекает без ремиссий и гемолитических кризов.

Прогноз длительности жизни тем худший, чем раньше проявятся клинические симптомы. Astaldi и сотр. различают три степени средиземноморской анемии в зависимости от интенсивности симптомов: 1) наиболее тяжелая форма, проявляющаяся уже у новорожденных и часто заканчивающаяся смертью на первом году жизни; 2) форма менее тяжелая, проявляющаяся обычно во второй половине первого года жизни; дети эти часто доживают до школьного возраста; 3) форма более легкая, проявляется клинически на втором году жизни. Такие больные иногда достигают зрелого возраста.

В последнее время обращено внимание на относительно частое появление симптомокомплекса, соответствующего средиземноморской анемии, в странах Среднего Востока: в Индии, Индонезии, Китае и на Тайване. Из этого следовало бы, что талассемия является очень распространенной формой расстройства синтеза гемоглобина. Но ввиду того, что во многих случаях заболевание в странах Азии имело более легкое течение, чем в классической форме, возникает предположение, что проявления гомозиготной талассемии в некоторых географических районах могут быть менее тяжелыми, чем в районе Средиземного Моря. Кроме того правдоподобным является мутация гена талассемии, или же проявление других форм патологического гемоглобина в этих странах. Выявление у большинства больных на Тайване гемоглобина Е позволяет взять под сомнение первоначальное мнение, якобы это были случаи более доброкачественной талассемии.

Диагноз талассемии в случаях выраженной средиземноморской анемии опирается на обнаружении тяжелой анемии у ребенка с увеличенной селезенкой и печенью, со специфическим грязно желтым цветом кожи, при сопутствующих типичных изменениях в костях и особых чертах лица. Необходимо узнать, из какого географического района больной происходит и его национальность, (что является существенным для диагноза, поскольку чаще болеют итальянцы, греки и испанцы), необходимо также обследовать родителей, братьев и сестер больного ребенка. В начальном периоде болезни, когда еще не проявились все симптомы, особенно костные, диагноз может быть довольно трудным, тем более, что в картине крови в определенном периоде еще не удается обнаружить эритробластов. Диагнозу может помочь ориентировочное исследование морфологического состава крови. В окрашенных мазках определяется обычно анизоцитоз и гипохромное окрашивание эритроцитов, наличие мишеневидных эритроцитов, базофильная зернистость и ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов значительно повышена. Наиболее существенным является обнаружение биохимическим путем и с помощью электрофореза увеличенного количества устойчивого к щелочам гемоглобина.

Дифференциальный диагноз. Большое сходство с талассемией имеется при серповидноклеточной анемии и врожденном сфероцитозе. Гематологические и лабораторные исследования позволяют исключить эти заболевания. Следует помнить, что серповидноклеточная анемия редко проявляется раньше 6 месяца жизни.

Из общих заболеваний, которые до некоторой степени внешне сходны с талассемией, особенно в случаях с большой селезенкой, следует назвать лейкозы, болезнь Niemann-Pick'a болезнь Gaucher'a и другие тезаурозы, кала-азар и малярию. Эти симптомокомплексы можно исключить на основании клинической картины, гистологических (биопсия) и гематологических исследований, дополненных рентгеновским исследованием костей.

Меньшее дифференциально-диагностическое значение имеют другие заболевания, протекающие с периферическим эритробластозом у детей, такие, как врожденный сифилис, эритробластическая анемия и целиакия. Изменения в скелете при талассемии иногда могут быть подобны изменениям при рахите.

В наиболее тяжелых случаях с наличием множественных нетипичных и незрелых эритробластов в крови, возникает подозрение острого эритроцитарного миелоза. В этом последнем случае анемия носит характер нормохромной, симптомокомплекс не является наследственным, не встречается семейно.

Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика талассемии и тяжелой анемии, вызванной дефицитом железа. Основным признаком, позволяющим отличить эти два состояния, является высокий уровень железа в сыворотке у больных с талассемией. Кроме того оба симптомокомплекса различно реагируют на лечение железом, которое дает быстрое улучшение при сидеропении, и является безрезультатным при лечении талассемии. Как клиническая картина, так и течение этих двух заболеваний является совершенно различным.

В случае появления ранних симптомов анемии у новорожденного следует иметь ввиду необходимость дифференцирования талассемии с эритробластозом плода. Иногда инфекционные заболевания у маленьких детей, или даже возникшие у плода, могут вызвать значительный эритробластоз в периферической крови, что следует также иметь ввиду при дифференциальной диагностике.

Талассемия минор

При талассемии минор у гетерозиготных носителей признака талассемии, в отличии от гомозиготной формы, клиническая картина протекает настолько легко, что диагноз может быть поставлен совершенно случайно. При гетерозиготной форме гематологическая картина может быть более разнообразной чем при талассемии майор. Поэтому определение этих симптомокомплексов значительно менее точно. Они включают ряд различных разновидностей этого заболевания, от бессимптомных (так называемых thalassemia minima) до случаев с выраженной клинической картиной - анемией, увеличением селезенки, легкой желтухой. Течение гетерозиготных форм всегда более легкое, не прогрессирующее, не угрожает жизни. Опасность заключается главным образом в браках гетерозигот, гомозиготное потомство которых обнаруживает симптомы тяжелой прогрессирующей анемии.

Гематологическая картина во многих случаях талассемии характеризуется легкой микроцитарной гипохромной анемией. В мазках крови иногда видны мишеневидные эритроциты, довольно часто овальные, а также эритроциты с базофильной зернистостью. Эритробластов в мазках обычно нет. Описанная морфологическая картина характерна не только для случаев с анемией, но также и для бессимптомных. Характерна для многих больных с талассемией не анемия, а обратное явление - увеличение количества эритроцитов до 6 миллионов и более в 1 мм3. Важным диагностическим признаком при бессимптомном течении является увеличенная осмотическая резистентность эритроцитов. Изменения скелета, если вообще встречаются, мало характерны.

Симптомокомплекс thalassemia minor (и minima), довольно широко распространенный в странах бассейна Средиземного моря, представляет гораздо большие диагностические трудности, чем гомозиготная форма, ввиду разнообразия форм, нетипичных клинических симптомов, а также довольно часто встречающихся бессимптомных форм или форм со скудными симптомами. В случаях, протекающих с анемией, лечение железом не оказывает влияния на гипохромность эритроцитов.

Следует подчеркнуть, что ни описанные выше морфологические изменения эритроцитов, ни обнаружение увеличенного количества Hb F в крови не являются достаточно патогномоничными и на этом основании нельзя со всей категоричностью поставить диагноз thalassemia minor. Уровень фетального гемоглобина колеблется в разных случаях от 21% до 30%. В настоящее время известно также, что у 97,6% носителей признака талассемии (гетерозигот) отмечается значительное увеличение количества Hb А2, который в среднем в 2 раза превышает таковой у здоровых. Колеблется оно от 3,5 до 6%. В настоящее время считается, что увеличение Hb А2 является патогномоничным для талассемии, а особенно для thalassemia minor. И поэтому, каждый случай, в котором проявляются признаки талассемии, но не обнаруживается увеличения количества Hb А2 следует рассматривать, как новую гемоглобинопатию.

Лечение талассемии. Гетерозиготная форма обычно не требует лечения. При гомозиготной форме, ввиду тяжелой анемии, необходимы периодические переливания крови, без которых дети рано гибнут. Обычно эти переливания производят после 6 месяца жизни, редко раньше. В некоторых случаях, если ребенок развивается правильно (несмотря на низкое содержание гемоглобина) и ему обеспечен хороший уход, переливания крови можно начать и позже, например, в половине второго года жизни. Исключительно в случаях гемолитической анемии, вызванной внеэритроцитарными факторами, осложняющими талассемию, производят спленэктомию. После операции наступает временное улучшение общего состояния, особенно в случаях с увеличенной селезенкой. После спленэктомии наблюдается также увеличение длительности жизни эритроцитов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Магдалена Бергер

Еще по теме:


Ермаков, 24.11.2015 19:26:35
По данным информационной космической диагностики ИКД талассемия вирусное заболевание.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: