Болезни сердца при брюшном тифе

Свыше полвека тому назад Ромберг указал на то, что заболевание органов кровообращения играет очень важную роль в смертности детей, больных тифом. Вначале - как и при всех новых взглядах - этот вопрос казался слишком простым, а со временем он становился все более сложным. В настоящее время уже из определенной перспективы на основании большого клинического и патологоанатомического материала вопрос о значении участия органов кровообращения при брюшном тифе начинает выясняться.

Расстройства кровообращения при тифе могут быть разделены на три большие группы: 1. функциональные сердечные расстройства при морфологически цельных органах кровообращения, 2. миокардит, 3. периферическое расстройство кровообращения или в конечном итоге его недостаточность на почве капиллярного паралича.

Лабильность сосудистой иннервации у тифозных детей, малая частота пульса, низкое кровяное давление, вероятно, объясняются непосредственным действием возбудителя на вегетативную и центральную нервные системы. Частота пульса в детском возрасте не всегда столь малая, как у взрослых. Часто и в ранней стадии болезни имеет место тахикардия. Таким образом, учащение пульса в стадии реконвалесценции не столь явное, как у взрослых после брадикардии. Лабильность пульса отчасти объясняется не совершенным регуляционным механизмом, отчасти же повышенной нагрузкой органов кровообращения. Кровяное давление обычно нормальное или низкое. Изменение кровяного давления связано не столько с тяжестью болезни, как скорее с частотой пульса: при большой частоте пульса кровяное давление нормальное, а при брадикардии - низкое. Вообще, незначительное понижение количества циркулирующей крови при плохой вазомоторной регуляции облегчает наступление коллапса. В период реконвалесценции кровяное давление обычно выше, чем в норме. Наступающие при этом аритмии при здоровом сердце не имеют значения, но в острой стадии болезни нужно всегда убедиться в том, не скрывается ли за ними заболевание сердца.

Тифозная палочка проникает в саму сердечную мышцу и вызывает патологоанатомически выявляемые изменения, тифозный миокардит. Анатомические изменения миокарда характеризуются мутным перерождением, гиалиновым перерождением и некротическими очагами микроскопической величины. Очаговое воспаление, сопровождаемое отеком и круглоклеточной инфильтрацией, приводит к заболеванию интерстиции и мускулатуры и может распространяться также и на проводящую систему сердца.
 
Клинические симптомы тифозного миокардита появляются в значительной части случаев еще во время лихорадочного периода - обычно на 2-3 неделе. По правилу они совпадают с симптомами миокардита прочего происхождения. Пульс становится более частым, чем это соответствует температуре, а в случае имевшей место брадикардии внезапно наступает тахикардия. В случаях брадикардии наиболее часто учащение пульса ускользает от внимания врача, потому что нормальная или немного повышенная частота пульса не оценивается как относительная тахикардия. Приглушение тонов сердца, увеличение тупости сердца, дующий жужжащий систолический шум, слышимый на левой стороне парастернально во II -IV-ом межреберьях, ритм галопа, часто слышимый над верхушкой сердца обращают внимание врача на существование миокардита. Если вазомоторная регуляция не нарушается, кровяное давление остается нормальным, или если больной уже с самого начала был гипотоническим, то оно не обязательно понижается еще больше. В легких случаях только серийные электрокардиографические записи обнаруживают изменение сердца. Расстройства образования и проведения импульсов и без прочих клинических симптомов или электрокардиографических признаков указывают на болезнь миокарда.

Тот, кто наблюдал много случаев брюшного тифа у детей, согласится с нами, что постановка диагноза тифа в детском возрасте отнюдь не столь простая, как у взрослых. Ни клинические симптомы, ни бактериологические и серологические реакции не появляются столь закономерно, как в старшем возрасте. Именно поэтому, общая картина может представлять очень серьезную диагностическую проблему, и часто она смешивается с ревматической лихорадкой. Это особенно имеет место у таких тифозных детей, у которых уже в ранней стадии болезни имеется миокардит. Это может представлять серьезную дифференциально-диагностическую трудность также и для самых опытных клиницистов, но из-за коренным образом отличающейся терапии этот вопрос должен быть как можно раньше выяснен.

В настоящее время брюшной тиф у детей редко заканчивается смертью. Миокардит также обычно излечивается быстро по правилу параллельно с основной болезнью. Клинические симптомы кардита обычно исчезают уже на 4-6 неделях, после окончания лихорадочного периода, воспаление миокарда практически тоже может считаться излеченным. Однако, больных нужно еще в течение долгого времени держать под контролем врача. В других случаях миокардит переходит также и на период реконвалесценции и исчезает только через несколько недель после излечения основной болезни. Если заболевание сердца наступает в период реконвалесценции или если его замечают только тогда, то нужно иметь в виду, что в этой стадии привычная тахикардия имеет диагностическую ценность только вместе с другими симптомами.

Патогенез периферической недостаточности кровообращения обычно тот же самый, как и при других инфекционных болезнях. Под влиянием токсина вазомоторная регуляция становится неполноценной, и, кроме того, может поражаться также и корковый слой надпочечников. Количество циркулирующей крови понижается в результате рвоты, поносов и потения. Коллапс или шок наступают в одних случаях медленно, в других же - они наступают внезапно, неожиданно. Больной становится бледным, слизистые оболочки, ногти становятся синюшными, кожа холодная, влажная на ощупь, сознание больного спутанное, пульс учащен, легко сдавливаемый, пульсовые волны низкие, систолическое и диастолическое кровяное давление падает параллельно. Периферическая недостаточность кровообращения при соответствующем лечении за короткое время может быть приведена к норме. Редко, однако, она может продолжаться несколько дней, и во время одной и той же болезни она может повторяться несколько раз. Сама по себе она сопровождается электрокардиографическими изменениями лишь тогда, если действие расстройства кровообращения проявляется уже и в собственной сосудистой системе сердца и если в клеточном обмене веществ сердечной мышцы вторично наступает расстройство.

Роковые последствия может иметь то, если тяжелое расстройство кровообращения, сопровождающее одно из осложнений тифа, перфорацию кишки, пытаются объяснить вышесказанным. Боль в животе, сопровождающая перфорацию кишки, мышечная защита, характерное для перитонита лицо, очень сухие губы и язык, возможно, результаты анализа крови помогают постановке правильного диагноза.

Лечение. Терапия кардита отчасти тождественная с терапией основной болезни, тифа. Наиболее эффективными медикаментами являются хлоромицетин, ауреомицин, тифомицин. При терапии кардита следует придерживаться тех же принципов, которые были подробно изложены в разделе, посвященном ревматическому кардиту и его терапии.

Возможно, более важной, чем лечение этой недостаточности кровообращения, является ее профилактика. В течение всей болезни ребенку нужно обильно давать жидкость, он должен обязательно выпивать по 1 - 1,5 л в день, чтобы предупредить эксикоз. Пищу больного следует составлять таким образом, чтобы она была высококалорийной, жидкой или кашицеобразной. Ранее модное голодание не имеет смысла.

О терапии брюшного тифа подробнее в статье Симптомы и лечение брюшного тифа
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас