Травматический шок

Сутью травматического шока является внезапный крах кровообращения и нервной регуляции под влиянием механического воздействия. Травматический шок может возникать в результате тяжелых травм мягких тканей, ожогов, ушибов, переломов костей, операций, сопровождающихся значительной гибелью тканей и длительным наркозом. Шок может быть вызван также и меньшими травмами, если они сопровождаются тканевой ишемией или большой потерей крови.
 
Развитие этого тяжелого синдрома вызывается рядом факторов. В центре развернувшейся полностью клинической картины стоит практически тот процесс, с которым мы ознакомились в главе о коллапсе и о шоке: нарушение равновесия периферического кровообращения.

Боль, которой сопровождается травма, повреждение, является грубым косвенным импульсом для нервной системы. Организм отвечает на этот импульс «реакцией тревоги». По линии вегетативной нервной системы реакция тревоги вначале сопровождается адренергическим повышением тонуса, а позже - параличом сосудов. В других случаях нервная система поражается непосредственно (например, при проведении энцефалографии), в этих случаях боль и повышение внутричерепного давления вместе нарушают равновесие различных центров. При возникновении операционного шока - при длительном эфирном наркозе - нельзя пренебрегать ролью наркотика на нервную систему. Сильные кровотечения в результате ранений вызывают олигемию, которую организм из собственных депо может уравновешивать только до поры до времени. Не только потеря плазмы, но и уменьшение абсолютного числа эритроцитов, очень важных с точки зрения окисления, создают благоприятные предпосылки для наступления расстройства кровообращения, с другой же стороны, усиливает тяжесть этого расстройства. Отек поврежденных частей тела также сопровождается значительной потерей плазмы. Вещества, возникающие в тканях размозженных частей тела, вызывают не только место, но и во всем организме, расширение капилляров и повышают проницаемость сосудистой стенки. В конечном итоге сутью поражения являются: расстройство функции нервной системы; первичное или последующее, абсолютное или относительное уменьшение количества циркулирующей крови; изменение сосудистых стенок и функций сосудов. Независимо от соотношения отдельных факторов, в деле возникновения клинической картины, в конечном счете нарушается равновесие между сосудистым руслом и количеством циркулирующей в нем крови.

Тяжелая клиническая картина наступает редко немедленно после травмы или операции, в большинстве случаев через 1-2 часа и только в исключительных случаях через 1-2 дня.

Клиническая картина состоит из смеси симптомов вазорегуляционного и олигемического коллапсов и шока. Кожа больного бледная, мраморная, слизистые оболочки синюшные. Все тело покрыто холодным потом. Пульс соответственно стадии состояния вначале редких и полный, позже - легко сжимаемый и частый. Кровяное давление может быть в начальный период возбуждения нормальным до тех пор, пока равновесие вазомоторной системы не нарушается полностью; тогда оно внезапно падает до очень низких величин. Количество циркулирующей крови уменьшается, скорость круговорота крови меньшая, чем в норме. Пропорционально степени олигемии, ангидремии или расширения сосудов уменьшается систолический объем. Пропорционально степени расстройства периферического кровообращения усиливается олигурия или наступает анурия. Совершенно дряхлая мускулатура еще усугубляет положение уменьшением обратного венозного оттока.
 
При лечении травматического шока решающим является предупреждение коллапса. Немедленно после травмы или операции больному следует обеспечить полный покой, по возможности поместить его в равномерную, не слишком теплую среду. Перевозить его можно только тогда, если состояние реально угрожает жизни больного. В таких случаях больного нужно возможно больше щадить. Поврежденную часть тела нужно защитить от всякого воздействия. Прежде всего нужно приостановить кровотечение, хотя бы только временно. Нельзя экономить болеутоляющие средства, боль нужно непременно утолить. Если от слабых болеутоляющих средств нельзя ожидать соответствующего результата, нельзя экономить также и морфий. При плохих условиях кровообращения его следует вводить не под кожу, а внутривенно половину дозы, соответствующей возрасту ребенка. Очень часто уже от инъекции морфина за несколько минут тяжелые симптомы прекращается. Рекомендуется впрыскивать в область вокруг поврежденной части 0,25%-ный раствор новокаина. В случае длительных или сопровождающихся значительным разрушением тканей рекомендуется, наряду с наркозом, произвести блокаду операционной области новокаином, а при операциях на грудной клетке производить вагосимпатическую шейную блокаду, чтобы этим понизить до минимума импульсы со стороны нервной системы.

Лечение коллапса должно начинаться возможно раньше и по возможности одновременной комплексной борьбой против причин, вызывающих это состояние. Для замещения потери жидкости и крови нужно по возможности раньше наполнить сосудистое русло. В организм следует вводить в большом количестве плазму, Рингеровский раствор, содержащий 5% глюкозы, или плазмозаменители (перистон, субтозан, декстран), и их действие следует упрочить продолжительными внутривенными капельными вливаниями. Переливание крови соответствующей группы следует и можно применять лишь тогда, если причиной олигемии является потеря крови. В остальных случаях введением крови мы только повышаем вязкость ангидремической крови, не оказывая больному помощи.

Сосудосуживающие средства следует давать лишь тогда, если кровяное давление низкое, в других случаях вазомоторная система заботится о поддержании кровяного давления.

Наряду с вышеуказанными простыми и всюду проводимыми методами, в настоящее время на передний план выдвигается уже значение нейровегетативной блокады, медикаментозной гибернации.

Операционный шок практически может быть предупрежден, если мы применяем потенцированный наркоз или анестезию. В деле лечения уже возникшего шока этот метод также кажется несравненно более выгодным, чем все предыдущие методы.

Уже начиная с первого вмешательства, больному следует постоянно давать дышать кислород. Если дыхание слишком поверхностное, то временами следует прерывать вдыхание кислорода и в течение нескольких минут через маску или путем введенного в нос зонда следует больному давать вдыхать двуокись углерода. Дыхательный центр можно возбуждать также повторным внутривенным введением лобелина.
 
Медикаментозное лечение эффективно лишь тогда, если медикамент вводится непосредственно в кровяное русло, потому что вводимые подкожно или внутримышечно препараты не всасываются из-за расстройства периферического кровообращения.

Операционный шок имеет особенно большое значение в случае операций, проведенных в младенческом возрасте. Причина ясна. Сутью патологического процесса является периферическая недостаточность кровообращения. Значительную часть операций в грудном возрасте следует проводить на младенцах, страдающих уже до некоторой степени эксикозом или находящихся уже или еще в «субтоксическом» состоянии. Таким образом, имеются все предпосылки, необходимые для образования этого патологического процесса. Если еще учесть, что регуляция вегетативной нервной системы грудных детей склонна к крайним отклонениям, важность этого вопроса понятна. Именно поэтому в младенческом возрасте до, во время и после тяжелых операций требуется обильное введение жидкости и применение внутривенного длительного капельного вливания или частые внутривенные «наполнения», даже в том случае, если грудной ребенок не находится в таком плохом состоянии, из-за которого уже с самого начала следовало бы опасаться возникновения шока.

Мы обычно после всякой операции (будь это перерезка гипертрофированных мышц привратника или операция по поводу инвагинации) уже через три часа начинаем давать младенцу чай или внутривенным длительным капельным вливанием или же внутривенным введением жидкости, в количестве, соответствующем весу тела, стараемся «наполнить» ребенка жидкостью. Вливание больших количеств жидкости, переливание крови соответствующей группы и плазмы мы прекращаем лишь тогда, если у младенца нет рвоты, если он пьет такое количество жидкости, которое подобает ему соответственно весу тела, и если по его общему состоянию видно, что он уже не подвержен опасности шока. Переливание цельной крови можно делать не атрофичным и не декомпенсированным младенцам непосредственно после операции лишь тогда, если она сопровождалась большой кровопотерей. Анемию - если на это имеется время - нужно прекратить до операции при еще нормальных условиях кровообращения проведением целого ряда переливаний крови.

Особенно в случаях вмешательства у младенцев сравнительно большую безопасность обеспечивает проведение деконнекции непосредственно перед операцией. Грудные дети отлично переносят это, и в большинстве случаев во время операции мы используем всего только несколько капель эфира. Точно так же этот метод облегчает проведение операции под местной анестезией, и в настоящее время под местной анестезией проводится целый ряд таких операций, о которых раньше нельзя было даже думать. Медикаментозная гибернация, как пред- и послеоперационное лечение, оказалась одним из лучших средств профилактики операционного шока.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас