Дифференциальный диагноз рахита


Содержание:
Рахит

Этиология рахита

Симптомы рахита

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Течение рахита

Лечение рахита

Профилактика рахита

Гипервитаминоз D у детей

СТРАНИЦА 5 из 9
Диагноз рахит часто ставят ошибочно лишь на основании какого-либо одного признака. Это, конечно, неправильно, так как отдельные симптомы, даже и очень частые при рахите, могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Чаще всего ошибочно диагностируется рахит при изменениях со стороны костей, наблюдаемых при различных заболеваниях, этиология и патогенез которых не имеют ничего общего с рахитом. Так, за рахитический краниотабес принимают врожденные дефекты окостенения черепа у новорожденных и детей первых месяцев жизни, а у детей недоношенных и мягкость всех плоских черепных костей.

В отличие от краниотабеса, врожденные дефекты наблюдаются с самого рождения, располагаются они вдоль стреловидного или ламбдовидного шва и имеют твердые легко пальпируемые края; другие симптомы рахита отсутствуют.

Мягкость плоских костей черепа у сильно недоношенных детей наиболее отчетливо выражена уже при рождении, тогда как краниотабес появляется в возрасте не раньше 2-3 месяцев. Приходится, хотя и не очень часто, рахитическую мягкость костей черепа наблюдать и в более раннем возрасте, у детей 1-2 месяцев; в большинстве случаев это недоношенные дети или дети, перенесшие серьезное заболевание в возрасте первых 3-4 недель жизни. Однако в отличие от мягкости костей черепа недоношенных детей нерахитической этиологии, у детей при рахите размягчаются кости, имевшие при рождении нормальную плотность, и это размягчение обычно ограничивается сравнительно небольшим участком, а не распространяется почти на всю поверхность плоских костей. Кроме того, налицо имеются другие ранние признаки рахита - потливость, нарушения сна, биохимические сдвиги в крови и т. д.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена - одна из форм ксантоматоза, хотя и редко, но может дать повод к ошибочному диагнозу - рахит.

Сущность этого заболевания - нарушение холестеринового обмена. При пальпации костей свода черепа обнаруживается один, чаще несколько участков деструкции костной ткани, ошибочно принимаемых за краниотабес. Данные рентгенографии и биохимического исследования крови позволяют легко поставить правильный диагноз. На рентгенограмме имеются очаги деструкции кости; обычно их бывает несколько, и тогда кости черепа, как говорит Крисчен, напоминают фланель, изъеденную молью. При рахите в области размягчения костей черепа мы имеем остеомалятический, а не деструктивный процесс.
 
При болезни Хенда-Шюллера-Крисчена имеется гиперхолестеринемия, но нет биохимических сдвигов, свойственных рахиту.

За рахитические "четки" часто принимают утолщения на границе костной и хрящевой части ребер, отмечаемые сравнительно часто у совершенно здоровых новорожденных детей и детей первых месяцев жизни.

Деформации грудной клетки, позвоночника, верхних и нижних конечностей отмечаются не только при рахите, но могут вызываться и другими причинами. Чаще всего приходится дифференцировать рахитический кифоз от спондилитов другой этиологии, чаще всего туберкулезной. При туберкулезном спондилите в области пораженных позвонков образуется угол, при рахите - дуга; если ребенка положить на спину и подвести свою ладонь под место наибольшего выпячивания позвонков и приподнять ребенка (получается положение "моста"), то при туберкулезном спондилите кривизна не исчезает и рука чувствует имеющееся довольно острое выпячивание, при рахитическом же кифозе получается полное выравнивание имевшегося дугообразного выпячивания. Еще демонстративнее- положить ребенка на живот и приподнять за ноги, при этом рахитическое искривление почти всегда исчезает, при спондилите кривизна сохраняется. При запущенном рахите, когда подвижность позвоночника несколько теряется, диагноз решает рентгенологическое исследование и другие клинические данные.

Врожденный вывих тазобедренных суставов может дать повод заподозрить перенесенный рахит, когда ребенок начинает ходить, так как и при вывихе и при тяжелом рахите (при искривлении шейки бедра) у детей бывает переваливающаяся, "утиная", походка. Врожденный вывих должен быть установлен, уже при рождении (несимметричность складок на конечностях, невозможность разведения бедер), когда рахитических симптомов у ребенка нет. Рентгеновский снимок позволяет поставить диагноз с объективной точностью.

Из заболеваний детей раннего возраста, принимаемых иногда за рахит, надо иметь в виду болезнь Меллер-Барлова, хондродистрофию, гипотиреоз, болезнь Дауна и врожденный сифилис.

При болезни Меллер-Барлова анамнез указывает на неполноценное питание (авитаминоз С); чаще заболевают дети на втором полугодии жизни, лишенные материнского молока, овощей, фруктовых и ягодных соков и других носителей витамина С, находящиеся на однообразном мучном или молочном питании. При этом заболевании имеются кожные, подкожные, внутримышечные, поднадкостничные, внутрисуставные и другие кровоизлияния; вследствие этого эпифизы, "четки" на ребрах, голени, а иногда и бедра утолщены и крайне болезненны; отмечается положительный симптом Кончаловского-Румпель-Лееде, иногда гематурия, пониженное содержание аскорбиновой кислоты в моче и в крови. Этих симптомов не бывает при рахите. На рентгенограмме отмечаются поднадкостничные кровоизлияния и "зона отломков" в метафизо-эпифизарной области, но нет типичных для рахита изменений.

Все это делает дифференциальный диагноз довольно легким. Конечно, некоторые трудности могут возникнуть при стертых формах скорбута у детей раннего возраста, но при учете анамнеза, клиники, данных биохимических и рентгенологических исследований всегда можно правильно поставить диагноз. Гораздо труднее, а иногда и невозможно решить, какое заболевание при комбинации тяжелого рахита и скорбута является главным у дистрофированных детей.

В этих случаях показано комбинированное лечение обоих патологических процессов, а решение вопроса, какое из них возникло раньше, не имеет практического значения.


Хондродистрофия у ребенка 2 лет.
Хондродистрофия - врожденное заболевание с наиболее характерными симптомами: микромелией и типичным внешним обликом больного: резкий поясничный лордоз, нормальная длина туловища и роста сидя и кисть в виде "трезубца". Эти симптомы делают постановку диагноза легкой. Впечатление после осмотра больного подтверждается данными рентгенологического исследования: кости коротки и грубы, параллельно эпифизарной линии окостенения имеются периостальная и краевая полоска, указывающие на избыточное отложение извести, но нет типичных для рахита изменений на рентгенограммах и свойственных рахиту биохимических данных.
 
Хондродистрофию можно диагностировать уже в палате новорожденных, что иногда ошибочно оценивалось как врожденный рахит.

Врожденная ломкость костей в сочетании с обычной при этом заболевании мягкостью костей черепа может дать повод к ошибочному диагнозу рахита. При врожденной ломкости костей наблюдаются полные переломы костей со смещением отломков, возникающие и внутриутробно, и после рождения, тогда как при тяжелом рахите обычно бывают лишь надломы костей без смещения отломков (по типу "зеленой ветки"). Часто отмечаются "голубые склеры", выражена микромелия в результате повторных переломов, нет гипофосфатемии, при рентгенологическом исследовании резко выражен остеопороз, но отмечается ясная (нормальная) граница между эпифизом и диафизом; противорахитическое лечение не дает эффекта.

Задержка появления зубов, позднее закрытие большого родничка, отставание роста, большой живот, наблюдаемые не только при рахите, могут дать повод ошибочно принять за рахит гипотиреоз, нередко выявляющийся в возрасте 4-6 месяцев. Однако отсутствие краниотабеса и "четок", твердые края большого родничка, сухая кожа, большой язык, отсталость психики, отсутствие нарастания активности фосфатазы и гипофосфатемии, задержка появления точек окостенения на рентгенограмме и отсутствие на ней изменений, свойственных рахиту, позволяют легко поставить диагноз гипотиреоза; при микседеме дифференциальный диагноз еще легче.

Врожденный сифилис у грудных детей в настоящее время наблюдается крайне редко. Изменения конфигурации черепа и костей голени, увеличение печени и селезенки могут дать повод к ошибочному диагностированию рахита.

Эту ошибку легко избежать, если внимательно оценивать данные анамнеза, клиники, биохимических и серологических исследований крови и особенности рентгенограмм костей.

При врожденном сифилисе на рентгенограммах костей черепа и голеней имеются периостальные изменения и специфический остеохондрит, отмечаемый у детей самого раннего возраста. Этот остеохондрит характеризуется нарушением энхондрального окостенения: задерживается нормальный процесс рассасывания хряща с чрезмерным отложением кальция в зоне его предварительного обызвествления; в метафизе отмечается пониженное образование костной ткани; в зоне предварительного обызвествления отмечаются больших или меньших размеров дефекты, иногда с полным ее рассасыванием. При врожденном сифилисе приходится относительно часто видеть патологические переломы в области метафиза проксимального конца плечевой кости, что дает картину псевдопаралича Парро. Эти изменения не наблюдаются при рахите, при врожденном сифилисе отсутствуют на рентгенограммах костные изменения, характерные для рахита.

Для врожденного сифилиса характерны "саблевидные голени", а не О-образные и Х-образные искривления, наблюдаемые при рахите.

Специфичные для врожденного сифилиса изменения кожи, седлообразный нос, затрудненное носовое дыхание и паренхиматозный кератит облегчают правильный диагноз.

Гутчинсоновские резцы, чаще постоянные, реже молочные, характерны для врожденного сифилиса и не похожи на дистрофические изменения зубов при рахите.

Выраженные явления гепатоспленомегалии наблюдаются только при тяжелом, запущенном рахите, при врожденном сифилисе часто очень рано выявляется значительное увеличение селезенки и особенно печени.

Важные данные дает реакция Вассермана и другие серологические и осадочные реакции при исследовании крови детей и особенно их матерей.

Имеется довольно большая группа заболеваний костей, объединяемых общим термином - остеопатии.

Остеопатии на почве неполноценного питания, бедного животными белками, жирами, минеральными началами и витаминами, чаще приходится наблюдать у более старших детей и дифференцировать от позднего рахита. Рахит затянувшийся и рецидивирующий начинает обычно выявляться в течение первой - второй трети первого года жизни. Подробно собранный и внимательно проанализированный анамнез, отсутствие типичных для рахита биохимических показателей и типичных данных на рентгенограммах костей делают дифференциальный диагноз сравнительно легким. При алиментарной остеопатии основным клиническим симптомом является дистрофия, сочетающаяся обычно с симптомами полигиповитаминоза; основным рентгенологическим симптомом является остеопороз, наиболее отчетливо выраженный в длинных трубчатых костях нижних конечностей; дифференциальный диагноз несколько труднее, если имеется под надкостницей слой необызвествленной остеоидной ткани; впрочем, в большинстве случаев при этом сказывается и некоторый недостаток витамина D в пищевом рационе ребенка. Гипокальциемия обычно бывает и при остеопатиях.

Врожденная или рано развившаяся головная водянка и вялые парезы конечностей различного происхождения не представляют трудностей для диагноза, если учитывать анамнез, клиническую картину и данные рентгенологического и биохимического исследований.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Александр Тур

Еще по теме:




Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: