Патогенез ночного недержания мочи у детей


Эндокринно-вегетативные теории отражают попытки ряда авторов объяснить возникновение ночного недержания мочи нарушением функции желез внутренней секреции. Считают, что при указанной болезни на фоне плюригландулярной недостаточности в основном нарушается деятельность инсулярного аппарата поджелудочной железы.

В. Е. Треухов установил, что ночное недержание мочи может протекать при нормальной (51% обследованных), пониженной (36%) или повышенной (13%) функции надпочечников. Автор полагал, что при выраженных изменениях экскреции 17-кетостероидов больным с ночным недержанием мочи наряду с другими лечебными средствами необходимо назначать соответствующие гормональные препараты. Он рассматривал функциональное нарушение коры надпочечников и яичек при ночном недержании мочи как следствие общего нарушения корреляции в организме при активном участии в этом процессе центральной нервной системы.

Содержание:
Недержание мочи у детей

Недержание мочи у женщин

Патогенез

Причины развития

Психоневрологическое обследование

Инструментальная диагностика

Лечение и профилактика

Страница 3 из 7
Действительно, в отдельных случаях причиной нарушения корковой регуляции могут быть эндокринные сдвиги, наступающие при действии чрезвычайных раздражителей. Эффекты могут быть различными, начиная от местных реакций организма (специфические проявления) до возникновения ряда общих реакций стереотипного характера, то есть не зависящих от качественных особенностей раздражителей. К вышеизложенному вплотную примыкает учение о стрессе, в котором основным положением является то, что при сильных внешних воздействиях (нервно-психических, физических, инфекционных, фармакологических) увеличивается выброс гормонов передней доли гипофиза и вслед за этим - гормонов коры надпочечников. Дальнейшим развитием учения о стрессе явились исследования Л. X. Гаркави и соавторов, которые в эксперименте установили, что физиологические адаптационные реакции развиваются в ответ на воздействие различных раздражителей - слабой (реакция тренировки) и средней силы (реакция активации). Эти реакции возникают в течение нормальной жизни организма и являются неспецифической основой физиологических процессов, в то время как чрезмерные раздражители представляют собой неспецифическую основу возникновения патологических процессов, то есть при стрессе возникает патологическая адаптация. Происходит это за счет повреждений и энергетических затрат. Напротив, при реакции активации в центральной нервной системе преобладает умеренное физиологическое возбуждение, в эндокринной системе - повышение секреции минералокортикоидов или нормальной секреции глюкокортикоидов. Повышается активность половых желез, тимико-лимфатической системы, появляется относительный лимфоцитоз, система свертывания крови нормализуется либо имеется сдвиг в сторону гипокоагуляции. Реакция активации эффективна для защиты от чрезмерных нагрузок, способствует нормализации как повышенного, так и пониженного артериального давления, полезна для профилактики воспалительных процессов.

У большинства лиц исчезновение ночного недержания мочи к периоду полового созревания связывают с усилением функции эндокринных, в частности половых, желез. Однако эта болезнь часто исчезает раньше, чем наступает половое созревание. Иногда эндокринопатия может наблюдаться при ночном недержании мочи как сопутствующий симптом. Высказывалось мнение, что ночное недержание мочи связано с нарушением функции гипоталамуса. В подтверждение этого приводились симптомы вегетативных изменений, наблюдающиеся у больных с этой патологией, такие, как мраморная окраска кожи, акроцианоз, гипергидроз, гипотермия стоп, диффузный пиломоторный рефлекс.

Б. И. Ласков установил, что у лиц, у которых после лечения ночного недержания мочи величины хронаксии были в норме в области иннервации II-III крестцовыми сегментами спинного мозга, результат лечения был стойким, а у больных с высокими показателями хронаксии отмечены рецидивы заболевания. Он пришел к выводу, что у большинства больных с ночным недержанием мочи изменено функциональное состояние коры мозга, а у некоторых из них также нарушены индукционные связи между корой и подкоркой.

Сравнивая 125 детей с ночным недержанием мочи в возрасте 6-9 лет с детьми контрольной группы, Ловибонд в 1964 установил, что 85% родителей детей из обеих групп регулярно высаживали на горшки. Однако в группе здоровых детей высаживание было начато раньше. Полагают, что ночное недержание мочи возникает в результате запоздалого или неполного развития произвольной регуляции мочеиспускания. Иногда к этому может присоединиться патологический условный рефлекс (наличие постоянно мокрой постели приводит к тому, что у ребенка возникают временные рефлекторные связи, приводящие к тому, что вся обстановка сна является условным раздражителем, вызывающим мочеиспускание). Итак, одной из причин возникновения ночного недержания мочи может быть отсутствие или неправильное гигиеническое воспитание ребенка. Если воспитание правильное, но имеются причины, нарушающие нормальную условно-рефлекторную деятельность (патологическая импульсация из пораженных органов, хроническая интоксикация и др.), то возможны два варианта возникновения этой болезни. Первый - при выраженном патологическом состоянии пораженного органа условный рефлекс, появляющийся у больных в состоянии бодрствования, может не возникнуть у них в состоянии сна. В таком случае по-прежнему действуют лишь безусловно-рефлекторные связи. При меньших расстройствах распространение условного рефлекса во время сна все же происходит, хотя с опозданием, его действие слабое и нестойкое. Если сон глубокий, то условный рефлекс не реализуется, в действие вступают безусловно-рефлекторные механизмы и больной мочится под себя. При неглубоком сне наступает условно-рефлекторное пробуждение. Такое неустойчивое состояние может закрепиться надолго. С возрастом наличие ночного недержания мочи приобретает характер невротизирующего фактора, что ведет к другим расстройствам основных нервных процессов, обусловливающих появление порочных условно-рефлекторных связей. Поэтому при правильном воспитании у некоторых детей ночное недержание мочи прекращается только к 4-6 и даже к 8-10 годам.

Различные функциональные расстройства, возникшие в коре большого мозга, чаще приводят к развитию ночного недержания мочи у детей со слабым типом высшей нервной деятельности. Быстрая истощаемость корковых клеток, слабость возбудительного процесса, затрудненное образование условных рефлексов также предрасполагают к этой болезни. Вследствие пониженной возбудимости коры большого мозга во время сна ее регулирующее влияние на нижележащие отделы нервной системы снижается, в результате чего повышается возбудимость спинномозговых центров. Различные неблагоприятные факторы могут привести к нарушению высшей нервной деятельности и у ребенка с сильным ее типом. Появление императивных позывов или непроизвольного мочеиспускания может быть связано с испугом, волнением, на почве которых затем может развиться ночное недержание мочи. При этом усиленный поток импульсов, идущий из коры большого мозга, распространяется на его нижележащие отделы и спинной мозг, вызывая непроизвольное сокращение мышечной ткани внутренних органов (в частности, мочевого пузыря) и торможение произвольных движений. Впоследствии, несмотря на то что влияние психогенного фактора устранено, сформированный очаг повышенного возбуждения в подкорковых узлах продолжает оставаться. В этом случае импульсы, идущие от спонтанно сократившегося во время сна мочевого пузыря, будут восприниматься только подкорковыми структурами, в результате чего наступит непроизвольное мочеиспускание. Следовательно, к сверхсильным раздражителям следует отнести, в первую очередь, психические травмы. Необходимо принимать во внимание то, что к перенапряжению высшей нервной деятельности и возникновению ночного недержания мочи может привести как одномоментное сильное эмоциональное воздействие (испуг), так и менее выраженные длительные психогенные воздействия (запугивание, наказание и т. д.).

Мы полагаем, что нарушение деятельности условно-рефлекторных механизмов, контролирующих функциональное состояние мочевого пузыря во время сна, зависит не только от изменения динамического равновесия между основными нервными процессами в центральной нервной системе. Если рассматривать систему регуляции мочеиспускания как двигательный анализатор, то он имеет воспринимающую раздражения чувствительную часть. Ее начало находится в интерорецепторах мочевого пузыря. Она последовательно замыкается на периферическом (автоматическом), спинномозговом (рефлекторном), подкорковом (сложно рефлекторном) и корковом (условно-рефлекторном) уровнях со своей двигательной (исполнительной) частью. Необходимо учитывать, что центры на всех уровнях парные, иннервируют преимущественно свою сторону; однако корковые зоны получают афферентные импульсы, идущие в основном с противоположной стороны (на эту же сторону поступает большая часть эфферентных, управляющих, сигналов). Следовательно, расстройства регуляции акта мочеиспускания могут возникать на любом уровне двигательного анализатора, ведающего этой функцией. Они могут быть врожденными (аномалии развития) или приобретенными, анатомическими или функциональными, а также анатомо-функциональными. В результате это сказывается на функции коркового отдела двигательного анализатора- (чувствительной, двигательной и лобной частей).

Учитывая сказанное, можно согласиться с мнением, тех авторов, которые считают двигательные расстройства мочевого пузыря основой развития ночного недержания мочи.

Еще о патогенезе:
Глубокий сон как причина ночного недержания мочи

Вторичное ночное недержание мочи у детей
С. А. Широкова и Е. Т. Магомедова обследовали с помощью методов накожной электромиографии 52 больных с ночным недержанием мочи в возрасте от 4 до 14 лет; из них у 12 отмечена непроизвольная дефекация, а у 10 - запоры. Выделены 3 группы больных. В 1-ю вошли 27 человек - у них имелось урежение ритмической активности потенциалов фасцикуляций в мышцах ног и мышцах - разгибателях спины. Определяли гипотонию и гипотрофию мышц ног и ягодичных мышц. Во 2-ю группу вошли 15 детей с надсегментарным типом изменений электрогенеза мышц, характеризовавшимся усилением синергической активности и снижением активности произвольного сокращения. Неврологически выявлена спастичность коленных и ахилловых рефлексов, признаки шейной периферической недостаточности. В 3-ю группу вошли 10 детей, у которых были обнаружены признаки сочетания переднепорогового и корково-спинномозгового типов нарушения электрогенеза мышц. У них отмечены гипотрофия ягодичных мышц (у 6 детей) и мышц ног (у 3), гипотония мышц ног (у 6), диффузная гипотония ягодичных мышц (у 4), напряжение разгибателя туловища (у 4). Авторы считают, что одной из причин ночного недержания мочи является натально обусловленное нарушение функционального состояния спинномозгового центра мочеиспускания на уровне сегментов спинного мозга. В зависимости от характера изменений нарушение нервной регуляции мышцы, выталкивающей мочу, и ее запирательного аппарата может происходить по периферическому, спастическому и смешанному типу. При этом патогенетическое лечение в каждом отдельном случае будет разным. В другой своей работе Е. Т. Магомедова указывает на то, что наличие церебральной недостаточности у детей может способствовать возникновению ночного недержания мочи. Однако важным фактором развития ночного недержания мочи является врожденная неполноценность шейного отдела и поясничного утолщения спинного мозга. В этих случаях развивается вторичная слабость сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, усилием воли ребенку лишь в определенной мере удается контролировать сокращение сфинктеров.

При электромиографическом обследовании 238 больных с ночным недержанием мочи, выполняемым с помощью электродов-катетеров, вводимых в мочеиспускательный канал, Г. Ф. Колесников и соавторы обнаружили сдвиги электроактивности (эффективного значения напряжения биопотенциалов) мочевого пузыря, области сфинктера мочеиспускательного канала и внутреннего сфинктера. Больные были разделены на 4 группы. У больных 1-й группы отмечено снижение уровня биопотенциалов всех исследованных нервно-мышечных структур; у 2-й группы - повышение уровня электроактивности мышцы, выталкивающей мочу; у 3-й - асимметрия электроактивности правой и левой зон иннервации сфинктера мочеиспускательного канала; у 4-й - отдельные признаки, характерные для других групп.

Можно сделать вывод, что одной из причин ночного недержания мочи является функциональная недостаточность регуляции нервно-мышечных структур мочевого пузыря и его запирательного аппарата, осуществляющих акт мочеиспускания. Она может быть незначительна (отмечается лишь асимметрия электроактивности правой и левой половины сфинктера мочеиспускательного канала), тогда ночное недержание мочи проявляется редко (1-2 раза в месяц). В других случаях имеется резкое снижение сократительной деятельности мочевого пузыря и сфинктеров; непроизвольное мочеиспускание бывает каждую ночь, нередко сочетается с энкопрезом. Однако возможно и повышение тонуса мочевого пузыря, обусловленное его усиленной рефлекторной возбудимостью; наряду с ночным недержанием мочи у больных имеются частные императивные позывы к мочеиспусканию в период бодрствования. Эти данные подтверждены результатами сочетанных электромиографических исследований и измерений давления в мочевом пузыре. Некоторые авторы видят причину ночного недержания мочи в атонии сфинктеров или в гипертонусе мышцы мочевого пузыря. Наши исследования показали, что эти изменения гораздо сложнее. Так, у больных 1-й группы выделены следующие сочетания изменений: резкое снижение тонуса мочевого пузыря и сфинктеров; нормальный тонус мочевого пузыря и сниженный тонус сфинктеров; пониженный тонус сфинктера мочеиспускательного канала. У больных 2-й группы тонус сфинктера мочеиспускательного канала был в норме или понижен, тонус внутреннего сфинктера соответствовал норме: при нормальном или пониженном тонусе сфинктера мочеиспускательного канала имелось повышение тонуса внутреннего сфинктера; характерно, что на фоне умеренно повышенного у тонуса обоих сфинктеров был резко повышен тонус мочевого пузыря. Обнаружена асимметрия тонуса правой и левой сторон сфинктера мочеиспускательного канала. Оказалось, что при удержании жидкости сократительная активность сфинктера мочеиспускательного канала (определяемая с помощью цистометрии с электромиографией) не достигает тех величин, которые наблюдаются в норме.

Распределение больных по указанным признакам на 4 группы в определенной мере согласуется с точкой зрения на этот вопрос И. М. Порудоминского и соавторов, которые выделили 3 формы ночного недержания мочи: 1-я - корково-подкорковая форма - наблюдается чаще других и возникает вследствие психических травм, невнимательного ухода за детьми, неправильного их воспитания, неблагоприятных условий внешней среды, черепно-мозговых травм и интоксикации, общей астенизации, наследственной отягощенности; 2-я - спинальная - возникает в результате травматических повреждений и заболеваний спинного мозга различного генеза; 3-я - нейрорецепторная - развивается вследствие раздражения нервных окончаний мочевого пузыря, сфинктеров, головки полового члена, половых и тазовых нервов, HI возникающего в результате травмы, воспаления, интоксикации и других причин. Неврологическая симптоматика и электромиографические данные, полученные нами при обследовании больных 1-й группы, дают основание полагать, что у них имеется нарушение рефлекторной регуляции на уровне спинного мозга (о чем свидетельствует снижение тонуса мочевого пузыря и сфинктеров) , то есть ночное недержание мочи, возникшее у этих больных, можно отнести к спинальной форме заболевания. У больных 2-й группы неполноценность рефлекторной регуляции проявляется в основном на уровне коры большого мозга и подкорковой области, в связи с чем уменьшается ее тормозящее влияние на нижележащие отделы нервной системы и тонус мочевого пузыря повышается, что характерно для корково-подкорковой формы болезни. У больных 3-й и 4-й групп имеется сочетанное нарушение рефлекторной регуляции на различном уровне.

Таким образом, нейрофизиологические данные указывают на то, что патогенез ночного недержания мочи более сложен, чем это представлялось раньше. Расстройства функции могут возникать на различных уровнях нервной системы, начиная от мочевого пузыря и его запирательного аппарата (интерорецепторы, нервно-мышечные окончания и др.) и заканчивая корой большого мозга; они могут быть изолированными или множественными. Результаты электрофизиологических исследований свидетельствуют о возможности проведения объективной диагностики функционального состояния мочевого пузыря и его запирательного аппарата не только при ночном недержании мочи, но и при других нейрогенных расстройствах мочеиспускания; они дают основание для разработки методики патогенетического лечения этих заболеваний. Наряду с этим возникла проблема, связанная с разработкой новых методов исследования функционального состояния подкорковых структур, а также коры большого мозга у больных с ночным недержанием мочи.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Колесников

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: