Эволюция и исход ревматических поражений сердца у детей
Более благоприятное течение ревматизма наметилось еще в начале пятидесятых годов XX в., в последующем эта тенденция стала более выраженной, что определялось характером поражения сердечно-сосудистой системы. По нашим наблюдениям, при каждой острой атаке ревматизма поражение сердца отмечается не обязательно. Если у ребенка с начальными проявлениями активации ревматического процесса в виде полиартрита или хореи определяются нормальные границы сердца, выслушиваются достаточно звучные и чистые его тоны, не обнаруживается заметных изменений на электрокардиограмме, можно считать, что поражение сердца отсутствует, При отмечающихся более часто умеренном приглушении обоих или одного первого тона сердца, коротком мягком систолическом шуме, небольшой тахикардии или брадикардии, но при нормальных границах сердца и отсутствии изменений или незначительных изменений на ЭКГ можно думать лишь о функционально-обменных нарушениях, которые нередко встречаются у детей при различных заболеваниях и хронических интоксикациях. По нашему мнению, с клинических позиций, если и имеются в сердечной мышце те или иные гистологические изменения, нет оснований говорить о миокардите, даже если ребенок болеет ревматизмом.
Мы придерживаемся того мнения, что у таких детей не обязательно предполагать наличие миокардита, в противоположность тем, кто считает его обязательным проявлением острой ревматической атаки. Ведь дети, у которых нет поражения сердца, и даже те, у которых диагностируется легкий миокардит, остаются практически здоровыми, если не развивается новая атака. У детей, состоящих на учете в ревматических кабинетах г. Санкт-Петербурга, за последние годы в 30-36% поражений сердца не отмечается. По наблюдениям нашей клиники, число детей, у которых первый приступ ревматизма заканчивается без поражений сердца, непрерывно увеличивается: так, при первых атаках в первой половине пятидесятых годов такие дети составляли 27,6%, в последние же годы их стало 50%; при повторных атаках этот процент возрос с 10 до 20.
Вместе с тем в настоящее время преобладают легкие формы миокардита и относительно редко встречаются тяжелые. Последние чаще сочетаются с распространенным поражением клапанного аппарата сердца, а у ряда больных к этому присоединяется и перикардит, и таким образом развивается панкардит. Следует отметить, что частота перикардитов неуклонно уменьшается; так, в клинике Педиатрического института с 9% в 1945-1949 гг. она уменьшилась до 2,7% в 1952-1962 гг. К тому же в условиях современной терапии перикардит излечивается скорее и полнее, чем раньше.
Мы не разделяем воззрения, что у каждого больного в течение острой атаки ревматизма развивается не только миокардит, но и эндокардит. Конечно, нередко оба поражения сочетаются друг с другом, но они могут быть и изолированными. Эндокардиты встречаются сейчас реже даже по сравнению с первой половиной пятидесятых годов; их число снизилось, по нашим данным, с 69% в указанный период до 40% в последние годы.
Наряду с этим течение и исход эндокардитов стали более благоприятными, теперь они нередко затихают без образования клапанного порока. По нашему долголетнему опыту наиболее верным признаком эндокардита является дующий систолический шум (такой же по тембру, как и при недостаточности митрального клапана, но менее сильный и длинный). Если к выписке шум исчезает или становится мягким и коротким, мы считаем, что клапанный порок не образовался. Затихание эндокардита без формирования порока сердца наблюдается сейчас почти у 3/4 больных при первой атаке и у 50% при повторных. В соответствии с этим уменьшается общее число больных с клапанными пороками. Так, в 1950-1954 гг. они составляли среди поступивших в нашу (ревматологическую) клинику 53%, а в 1959-1962 гг. - 35%о. За последние 5 лет в Санкт-Петербурге из общего числа детей, больных ревматизмом и состоящих на учете, пороки сердца определялись у 20-14%. Больные с клапанными пороками среди детей школьного возраста 7-16 лет составляют в настоящее время в Санкт-Петербурге 23 на тысячу против 100-200 в предыдущие годы. Сходные данные приводятся в канадской, американской и английской литературе.
Не приходится доказывать, что важным показателем течения ревматизма является прогрессирующее снижение летальности. В клинике Государственного педиатрического медицинского института показатель летальности постепенно снизился с 4,8- 6,4% (в сороковых и в начале пятидесятых годов) до 3-2,2% и, наконец, до 1% в последние годы. По г. Санкт-Петербургу летальность снизилась с 0,5 (считая к общему числу состоящих на учете больных) до 0,15. Как известно, имеются два основных фактора, ведущие больных к гибели. Первым является тяжелое поражение сердца во время первой атаки или при следующих часто друг за другом повторных приступах, характеризующих рецидивирующее течение. В предыдущее время такие дети погибали в течение первого года или первых 2-3 лет от начала болезни. Особо тяжелой являлась так называемая катастрофическая форма, когда смерть наступала спустя несколько недель или месяцев от начала атаки. Теперь катастрофические формы встречаются лишь в порядке исключения.
Гораздо реже наблюдается и непрерывно рецидивирующее течение болезни. Поражение сердца прогрессирует более медленно, поэтому на первые три года приходится менее одной трети всех смертей, а в большинстве случаев неблагоприятный исход наступает лишь спустя 5-10 лет от начала болезни. В этой связи изменился и возраст умерших больных: в основном это дети среднего и старшего школьного возраста. Вторым фактором, ведущим больных ревматизмом к смерти, являются тяжелые расстройства кровообращения, приобретающие необратимый характер. Раньше этот процесс развивался быстро и от момента появления выраженной недостаточности кровообращения и до наступления летального исхода проходило не больше 2 лет.
В условиях современной гормонально-медикаментозной терапии расстройства кровообращения, особенно возникающие на фоне острой атаки ревматизма, поддаются лечению, в результате которого расстройства уменьшаются. Конечно, они могут появиться вновь и справляться с ними становится все трудней и трудней. Но все же продолжительность жизни детей с выраженной и тяжелой недостаточностью теперь удлинилась.
Приведенные данные о некотором изменении течения ревматизма не должны давать основания к ослаблению борьбы с этим заболеванием. Она должна быть энергичной и проводиться по всем направлениям своевременной диагностики, лечения и профилактики. Более благоприятное течение ревматизма является хорошей предпосылкой для этого.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик
Мы придерживаемся того мнения, что у таких детей не обязательно предполагать наличие миокардита, в противоположность тем, кто считает его обязательным проявлением острой ревматической атаки. Ведь дети, у которых нет поражения сердца, и даже те, у которых диагностируется легкий миокардит, остаются практически здоровыми, если не развивается новая атака. У детей, состоящих на учете в ревматических кабинетах г. Санкт-Петербурга, за последние годы в 30-36% поражений сердца не отмечается. По наблюдениям нашей клиники, число детей, у которых первый приступ ревматизма заканчивается без поражений сердца, непрерывно увеличивается: так, при первых атаках в первой половине пятидесятых годов такие дети составляли 27,6%, в последние же годы их стало 50%; при повторных атаках этот процент возрос с 10 до 20.
Вместе с тем в настоящее время преобладают легкие формы миокардита и относительно редко встречаются тяжелые. Последние чаще сочетаются с распространенным поражением клапанного аппарата сердца, а у ряда больных к этому присоединяется и перикардит, и таким образом развивается панкардит. Следует отметить, что частота перикардитов неуклонно уменьшается; так, в клинике Педиатрического института с 9% в 1945-1949 гг. она уменьшилась до 2,7% в 1952-1962 гг. К тому же в условиях современной терапии перикардит излечивается скорее и полнее, чем раньше.
Мы не разделяем воззрения, что у каждого больного в течение острой атаки ревматизма развивается не только миокардит, но и эндокардит. Конечно, нередко оба поражения сочетаются друг с другом, но они могут быть и изолированными. Эндокардиты встречаются сейчас реже даже по сравнению с первой половиной пятидесятых годов; их число снизилось, по нашим данным, с 69% в указанный период до 40% в последние годы.
Наряду с этим течение и исход эндокардитов стали более благоприятными, теперь они нередко затихают без образования клапанного порока. По нашему долголетнему опыту наиболее верным признаком эндокардита является дующий систолический шум (такой же по тембру, как и при недостаточности митрального клапана, но менее сильный и длинный). Если к выписке шум исчезает или становится мягким и коротким, мы считаем, что клапанный порок не образовался. Затихание эндокардита без формирования порока сердца наблюдается сейчас почти у 3/4 больных при первой атаке и у 50% при повторных. В соответствии с этим уменьшается общее число больных с клапанными пороками. Так, в 1950-1954 гг. они составляли среди поступивших в нашу (ревматологическую) клинику 53%, а в 1959-1962 гг. - 35%о. За последние 5 лет в Санкт-Петербурге из общего числа детей, больных ревматизмом и состоящих на учете, пороки сердца определялись у 20-14%. Больные с клапанными пороками среди детей школьного возраста 7-16 лет составляют в настоящее время в Санкт-Петербурге 23 на тысячу против 100-200 в предыдущие годы. Сходные данные приводятся в канадской, американской и английской литературе.
Не приходится доказывать, что важным показателем течения ревматизма является прогрессирующее снижение летальности. В клинике Государственного педиатрического медицинского института показатель летальности постепенно снизился с 4,8- 6,4% (в сороковых и в начале пятидесятых годов) до 3-2,2% и, наконец, до 1% в последние годы. По г. Санкт-Петербургу летальность снизилась с 0,5 (считая к общему числу состоящих на учете больных) до 0,15. Как известно, имеются два основных фактора, ведущие больных к гибели. Первым является тяжелое поражение сердца во время первой атаки или при следующих часто друг за другом повторных приступах, характеризующих рецидивирующее течение. В предыдущее время такие дети погибали в течение первого года или первых 2-3 лет от начала болезни. Особо тяжелой являлась так называемая катастрофическая форма, когда смерть наступала спустя несколько недель или месяцев от начала атаки. Теперь катастрофические формы встречаются лишь в порядке исключения.
Гораздо реже наблюдается и непрерывно рецидивирующее течение болезни. Поражение сердца прогрессирует более медленно, поэтому на первые три года приходится менее одной трети всех смертей, а в большинстве случаев неблагоприятный исход наступает лишь спустя 5-10 лет от начала болезни. В этой связи изменился и возраст умерших больных: в основном это дети среднего и старшего школьного возраста. Вторым фактором, ведущим больных ревматизмом к смерти, являются тяжелые расстройства кровообращения, приобретающие необратимый характер. Раньше этот процесс развивался быстро и от момента появления выраженной недостаточности кровообращения и до наступления летального исхода проходило не больше 2 лет.
В условиях современной гормонально-медикаментозной терапии расстройства кровообращения, особенно возникающие на фоне острой атаки ревматизма, поддаются лечению, в результате которого расстройства уменьшаются. Конечно, они могут появиться вновь и справляться с ними становится все трудней и трудней. Но все же продолжительность жизни детей с выраженной и тяжелой недостаточностью теперь удлинилась.
Приведенные данные о некотором изменении течения ревматизма не должны давать основания к ослаблению борьбы с этим заболеванием. Она должна быть энергичной и проводиться по всем направлениям своевременной диагностики, лечения и профилактики. Более благоприятное течение ревматизма является хорошей предпосылкой для этого.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: А. Б. Воловик