Болезни крови у детей при инфекционном мононуклеозе и близких ему состояниях
Сочетание атипичных мононуклеаров в периферической крови с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией, особенно в задней шейной группе лимфатических узлов, - это общеизвестный синдром железистой лихорадки или инфекционного мононуклеоза.
Обычно мононуклеоз считается болезнью молодых взрослых людей, но известен он также у детей с тех пор, как появились его описания в конце прошлого века. В одном отделении педиатрической гематологии за 5 лет наблюдалось 25 доказанных и 30 вероятных случаев этого заболевания, в другом отделении - 105 случаев за полтора года. Среди 105 детей клинические признаки, с которыми они поступили, были: у 47 - фарингит, у 25 - сонливость, у 19 - лимфаденопатия, у 9 - повышенная температура неясной этиологии, у 5 - симптомы гепатита. Кроме того, возможны такие симптомы, как преходящие высыпания, мышечные боли, суставные боли, отек лица и периорбитальный отек. В редких случаях болезнь проявляется как гепатит, кровотечение вследствие тромбоцитопении, гемолитическая анемия, судороги, энцефалит, острый мозжечковый синдром, паралич лица и синдром Рея. Эванс в 1967 г. описал разнообразные осложнения этого заболевания. Уровень печеночных трансаминаз бывает изменен так часто, что недавно предлагалось включить этот уровень в диагностические критерии. Лихорадка от 37 до 39 °С может продолжаться несколько недель. Практически у всех больных наблюдается лимфаденопатия обычно в задних шейных, а также передних шейных группах лимфатических узлов. Таким образом, можно отличить эту болезнь от простого регионарного лимфаденита вследствие фарингита и тонзиллита, который часто имеется у больных. У 1/4 больных можно видеть пурпурные петехии на мягком небе и более чем у половины - спленомегалию. К гематологическим диагностическим критериям относится преобладание лимфоцитов, составляющих минимум 50% при наличии атипичных мононуклеаров. У большинства больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары составляют 25% и больше на 2-й или 3-й неделе болезни. При других вирусных инфекциях их процент обычно бывает меньше 10-15. Это большие клетки с обильной базофильной цитоплазмой при окрашивании мазков по Романовскому (вкладка С). Может присутствовать несколько красных (азурофильных) гранул, и темная базофильная периферическая цитоплазма часто отделяется тонкой линейной границей от более бледной околоядерной зоны. Ядра большие, могут содержать ядрышки и иногда имеют вдавления. Они очень похожи на ядра моноцитов. Довни в своей классической работе разделял эти клетки на три типа. Самая характерная клетка, описанная выше, наиболее близка к типу III по Довни. Однако в том же мазке можно найти некоторое количество клеток типов I и II, поэтому указанная классификация теперь, вероятно, представляет только исторический интерес. Традиционный спор о том, имеют ли эти клетки лимфоцитарное или моноцитарное происхождение, по-видимому, подходит к концу.
Пермайн и Лисетте отмечали, что атипичные одноядерные клетки морфологически очень сходны с лимфоцитами, трансформированными под действием фитогемагглютинина. Позднее было установлено, что эти клетки почти несомненно происходят от Т-лимфоцитов - лимфоцитов тимусного происхождения. По-видимому, вирус Эпштейн-Барра растет исключительно в В-лимфоцитах; предполагалось, что трансформация "Т-клеток" в атипичные одноядерные клетки вызывает антигены, связанные с вирусом Эпштейна-Барра, которые приобретаются зараженными клетками. Число тромбоцитов и уровень гемоглобина обычно нормальны, по иногда возможна тромбоцитопения или гемолитическая анемия с положительной прямой пробой Кумбса, как упоминалось выше. В продромальной фазе возможен преходящий нейтрофилез, но позднее может наступить глубокая нейтропения.
Серологическая диагностика основывалась на тесте Пауля-Буннелля. Этот тест показывает присутствие гетерофильных агглютининов против бараньих эритроцитов в титре 1/56 и выше, причем они поглощаются не предыдущей инкубацией с клетками почек морских свинок, а бычьими эритроцитами. Были разработаны также пятновые тесты, которые могут быстро дать ориентировочный результат. Однако уже давно известно, что тест Пауля-Буннелля часто отрицателен у маленьких детей, по-видимому, страдающих этой болезнью. Позднее было установлено, что приступ инфекционного мононуклеоза, диагностированный согласно указанным выше клиническим, гематологическим и серологическим критериям: а) наступает только в отсутствие прежних, уже сформировавшихся антител против вируса Эпштейн-Барра (ЭБ); б) после него постоянно наступает серологический вираж с появлением антител к вирусу ЭБ.
Дайхл и соавторы выделили вирус из лейкоцитов периферической крови при этой болезни. В связи с широко распространенным мнением, что болезнь передается через поцелуй, весьма интересно, что Миллер и соавторы доказали, что при инфекционном мононуклеозе вирус ЭБ может быть выделен из ротоглоточных промывных вод. Результат был положительным у 23 из 25 больных не только в острой фазе, но и до 16 месяцев после начала болезни. Новые критерии, основанные на этой роли вируса Эпштейн-Барра в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза, заключаются в следующем: а) положительные дифференциальные гетерофильные антитела или положительный титр на ЭБВ вместе с б) типичными клиническими признаками; в) лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами; г) нарушения печеночных функциональных проб.
Недавно в журнале "Ланцет" рассматривалось значение экскреции вируса Эпштейн-Барра через рот при инфекционном мононуклеозе.
У больных с мононуклеозом, но отрицательным тестом на гетерофильные антитела (отрицательный тест Паула-Буннелля) антител против ЭБВ не обнаружено, но вместо них появляются антитела против вируса цитомегалии.
Ранее было установлено, что вирус цитомегалии может быть одним из возможных возбудителей инфекционного мононуклеоза, отрицательного на тест Пауля-Буннелля. Роль этого вируса, в частности, подчеркивается в тех случаях мононуклеоза, когда он наступает после массивных переливаний крови во время операции на открытом сердце. Как вирус Эпштейн-Барра, так и цитомегаловирус может вызвать типичный инфекционный мононуклеоз, отрицательно реагирующий на гетерофильные антитела. Аденовирус, вирус краснухи, вирус herpes simplex и токсоплазмоз, возможно, также могут быть причинами других состояний, "подобных мононуклеозу". Из этих высказываний ясно, что у больных с отрицательным тестом Пауля-Буннелля надо серологически искать упомянутые выше инфекции и антитела к вирусу Эпштейн-Барра или попытаться выделить его из промывных вод горла, если лаборатория располагает этими вирусологическими возможностями.
При истинном инфекционном мононуклеозе обычно требуется только симптоматическое лечение, так как эта болезнь самоограничена, хотя иногда течение ее затяжное. Если из горла высеяны бета-гемолитические стрептококки, назначают пенициллин. Иногда, в наиболее тяжелых случаях, при отеке лица или глотки или при таких редких осложнениях, как тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная гемолитическая анемия, показаны кортикостероиды.
При затяжных инфекциях, вызванных цитомегаловирусом или токсоплазмозом, возникает иногда вопрос о целесообразности специфической антимикробной терапии.
Инфекционный лимфоцитоз. Это заболевание, которое клинически протекает значительно легче, чем инфекционный мононуклеоз, может быть обнаружено случайно, по анализу крови. Вспышки возможны в закрытых учебных заведениях, коллективах, например пансионах. К симптомам заболевания могут относиться симптомы легких инфекций верхних дыхательных путей с небольшим повышением температуры или без нее. Возможны нерезко выраженная лимфаденопатия и увеличение селезенки. В течение нескольких недель уровень лейкоцитов повышается до 50 000 и даже до 10 000 на 1 мм3, причем клетки представляют собой зрелые лимфоциты. Могут присутствовать также атипичные одноядерные клетки и может быть абсолютная эозинофилия. Анемии и тромбоцитопении не бывает. Требуется только симптоматическая терапия.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби
Обычно мононуклеоз считается болезнью молодых взрослых людей, но известен он также у детей с тех пор, как появились его описания в конце прошлого века. В одном отделении педиатрической гематологии за 5 лет наблюдалось 25 доказанных и 30 вероятных случаев этого заболевания, в другом отделении - 105 случаев за полтора года. Среди 105 детей клинические признаки, с которыми они поступили, были: у 47 - фарингит, у 25 - сонливость, у 19 - лимфаденопатия, у 9 - повышенная температура неясной этиологии, у 5 - симптомы гепатита. Кроме того, возможны такие симптомы, как преходящие высыпания, мышечные боли, суставные боли, отек лица и периорбитальный отек. В редких случаях болезнь проявляется как гепатит, кровотечение вследствие тромбоцитопении, гемолитическая анемия, судороги, энцефалит, острый мозжечковый синдром, паралич лица и синдром Рея. Эванс в 1967 г. описал разнообразные осложнения этого заболевания. Уровень печеночных трансаминаз бывает изменен так часто, что недавно предлагалось включить этот уровень в диагностические критерии. Лихорадка от 37 до 39 °С может продолжаться несколько недель. Практически у всех больных наблюдается лимфаденопатия обычно в задних шейных, а также передних шейных группах лимфатических узлов. Таким образом, можно отличить эту болезнь от простого регионарного лимфаденита вследствие фарингита и тонзиллита, который часто имеется у больных. У 1/4 больных можно видеть пурпурные петехии на мягком небе и более чем у половины - спленомегалию. К гематологическим диагностическим критериям относится преобладание лимфоцитов, составляющих минимум 50% при наличии атипичных мононуклеаров. У большинства больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары составляют 25% и больше на 2-й или 3-й неделе болезни. При других вирусных инфекциях их процент обычно бывает меньше 10-15. Это большие клетки с обильной базофильной цитоплазмой при окрашивании мазков по Романовскому (вкладка С). Может присутствовать несколько красных (азурофильных) гранул, и темная базофильная периферическая цитоплазма часто отделяется тонкой линейной границей от более бледной околоядерной зоны. Ядра большие, могут содержать ядрышки и иногда имеют вдавления. Они очень похожи на ядра моноцитов. Довни в своей классической работе разделял эти клетки на три типа. Самая характерная клетка, описанная выше, наиболее близка к типу III по Довни. Однако в том же мазке можно найти некоторое количество клеток типов I и II, поэтому указанная классификация теперь, вероятно, представляет только исторический интерес. Традиционный спор о том, имеют ли эти клетки лимфоцитарное или моноцитарное происхождение, по-видимому, подходит к концу.
Пермайн и Лисетте отмечали, что атипичные одноядерные клетки морфологически очень сходны с лимфоцитами, трансформированными под действием фитогемагглютинина. Позднее было установлено, что эти клетки почти несомненно происходят от Т-лимфоцитов - лимфоцитов тимусного происхождения. По-видимому, вирус Эпштейн-Барра растет исключительно в В-лимфоцитах; предполагалось, что трансформация "Т-клеток" в атипичные одноядерные клетки вызывает антигены, связанные с вирусом Эпштейна-Барра, которые приобретаются зараженными клетками. Число тромбоцитов и уровень гемоглобина обычно нормальны, по иногда возможна тромбоцитопения или гемолитическая анемия с положительной прямой пробой Кумбса, как упоминалось выше. В продромальной фазе возможен преходящий нейтрофилез, но позднее может наступить глубокая нейтропения.
Серологическая диагностика основывалась на тесте Пауля-Буннелля. Этот тест показывает присутствие гетерофильных агглютининов против бараньих эритроцитов в титре 1/56 и выше, причем они поглощаются не предыдущей инкубацией с клетками почек морских свинок, а бычьими эритроцитами. Были разработаны также пятновые тесты, которые могут быстро дать ориентировочный результат. Однако уже давно известно, что тест Пауля-Буннелля часто отрицателен у маленьких детей, по-видимому, страдающих этой болезнью. Позднее было установлено, что приступ инфекционного мононуклеоза, диагностированный согласно указанным выше клиническим, гематологическим и серологическим критериям: а) наступает только в отсутствие прежних, уже сформировавшихся антител против вируса Эпштейн-Барра (ЭБ); б) после него постоянно наступает серологический вираж с появлением антител к вирусу ЭБ.
Дайхл и соавторы выделили вирус из лейкоцитов периферической крови при этой болезни. В связи с широко распространенным мнением, что болезнь передается через поцелуй, весьма интересно, что Миллер и соавторы доказали, что при инфекционном мононуклеозе вирус ЭБ может быть выделен из ротоглоточных промывных вод. Результат был положительным у 23 из 25 больных не только в острой фазе, но и до 16 месяцев после начала болезни. Новые критерии, основанные на этой роли вируса Эпштейн-Барра в качестве возбудителя инфекционного мононуклеоза, заключаются в следующем: а) положительные дифференциальные гетерофильные антитела или положительный титр на ЭБВ вместе с б) типичными клиническими признаками; в) лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами; г) нарушения печеночных функциональных проб.
Недавно в журнале "Ланцет" рассматривалось значение экскреции вируса Эпштейн-Барра через рот при инфекционном мононуклеозе.
У больных с мононуклеозом, но отрицательным тестом на гетерофильные антитела (отрицательный тест Паула-Буннелля) антител против ЭБВ не обнаружено, но вместо них появляются антитела против вируса цитомегалии.
Ранее было установлено, что вирус цитомегалии может быть одним из возможных возбудителей инфекционного мононуклеоза, отрицательного на тест Пауля-Буннелля. Роль этого вируса, в частности, подчеркивается в тех случаях мононуклеоза, когда он наступает после массивных переливаний крови во время операции на открытом сердце. Как вирус Эпштейн-Барра, так и цитомегаловирус может вызвать типичный инфекционный мононуклеоз, отрицательно реагирующий на гетерофильные антитела. Аденовирус, вирус краснухи, вирус herpes simplex и токсоплазмоз, возможно, также могут быть причинами других состояний, "подобных мононуклеозу". Из этих высказываний ясно, что у больных с отрицательным тестом Пауля-Буннелля надо серологически искать упомянутые выше инфекции и антитела к вирусу Эпштейн-Барра или попытаться выделить его из промывных вод горла, если лаборатория располагает этими вирусологическими возможностями.
При истинном инфекционном мононуклеозе обычно требуется только симптоматическое лечение, так как эта болезнь самоограничена, хотя иногда течение ее затяжное. Если из горла высеяны бета-гемолитические стрептококки, назначают пенициллин. Иногда, в наиболее тяжелых случаях, при отеке лица или глотки или при таких редких осложнениях, как тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная гемолитическая анемия, показаны кортикостероиды.
При затяжных инфекциях, вызванных цитомегаловирусом или токсоплазмозом, возникает иногда вопрос о целесообразности специфической антимикробной терапии.
Инфекционный лимфоцитоз. Это заболевание, которое клинически протекает значительно легче, чем инфекционный мононуклеоз, может быть обнаружено случайно, по анализу крови. Вспышки возможны в закрытых учебных заведениях, коллективах, например пансионах. К симптомам заболевания могут относиться симптомы легких инфекций верхних дыхательных путей с небольшим повышением температуры или без нее. Возможны нерезко выраженная лимфаденопатия и увеличение селезенки. В течение нескольких недель уровень лейкоцитов повышается до 50 000 и даже до 10 000 на 1 мм3, причем клетки представляют собой зрелые лимфоциты. Могут присутствовать также атипичные одноядерные клетки и может быть абсолютная эозинофилия. Анемии и тромбоцитопении не бывает. Требуется только симптоматическая терапия.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби