Гемангиома, лечение гемангиомы у детей


Из редких доброкачественных опухолей прямой и ободочной кишки наибольший интерес представляют гемангиомы, которые клинически могут проявляться довольно рано, начиная с периода новорожденности. Опухоль может быть локализована в любом отделе - от слепой кишки до аноректальной области.

Клинические и морфологические особенности гемангиомы определили отношение к ним и как к опухолям, и как к порокам развития. Действительно, гемангиомы имеют черты и доброкачественной опухоли, и порока развития сосудов. И все же на вопрос «ангиома - опухоль или порок развития?» можно с полным основанием ответить: опухоль, а не дисплазия. Одним из доказательств принадлежности ангиом к неопластическим процессам является возможность спонтанной регрессии некоторых гемангиом, что нехарактерно для диспластических процессов. Большинство гемангиом - доброкачественные опухоли дизонтогенетического происхождения, способные как к росту, так и к регрессии. Схожие с гемангиомами сосудистые аномалии являются своеобразной и морфологически очерченной группой.

Ввиду того, что клинически и с точки зрения хирургической тактики принципиальной разницы между гемангиомой и сосудистой аномалией не существует, ниже будем рассматривать их в совокупности.

Клиника и диагностика гемангиомы. Основным клиническим проявлением гемангиомы служат кровотечения, возникающие как в связи с дефекацией, так и независимо от нее. Кровь обычно светлая. Если заболевание не диагностировано своевременно, то повторные кровотечения приводят к резкой анемизации.

Диагностика гемангиомы не всегда проста. Иногда в заднепроходное отверстие выбухают отдельные узлы или наблюдаются типичные для ангиомы изменения кожи околоанальной области. Одновременно возможны поражения соседних органов, например, мочевого пузыря (выделение крови с мочой), влагалища. В подобных случаях опытный специалист может сразу поставить диагноз, но неопытные врачи трактуют заболевание неправильно, в частности как геморрой.

В других наблюдениях наружные проявления опухоли отсутствуют. Она может явиться случайной находкой, что иллюстрирует следующее наблюдение.

Ребенок Е., 11 дней, поступил в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с диагнозом инвагинации кишечника. Родился в срок с массой 3400 г. Меконий отошел в первые сутки, в дальнейшем стул 3-4 раза ш день. На 3-й сутки у ребенка появились срыгивания, не связанные с кормлением, которые постепенно учащались. На 8-е сутки срыгивания перешли в рвоту с примесью желчи, затем у рвотных масс возник каловый запах. В ступе появилась кровь.

При поступлении состояние средней тяжести. Умеренный эксикоз. Живот вздут во всех отделах, но мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника звонкая. После промывания желудка и сифонной клизмы живот слегка опал. Получен нормальный стул. Мальчик оставлен для наблюдения. Через 12 ч рвота повторилась в стуле незначительная примесь крови. На основании клинических данных и обзорной рентгенограммы брюшной полости диагностирована непроходимость кишечника. Ребенок оперирован. Обнаружен стеноз слепой кишки, обусловленный опухолью. Произведена резекция илеоцекального угла с наложением анастомоза конец в бок. Последовало выздоровление.

На макропрепарате видна опухоль размером 4х4 см, располагающаяся в подслизистом слое и резко (до 2 мм) суживающая просвет кишки. Микроскопически-кавернозная гемангиома, прорастающая слизистую оболочку.

В приведенном наблюдении гемангиома локализовалась в начальном отделе толстой кишки и обусловила явления кишечной непроходимости. Однако одновременно отмечалось выделение крови через задний проход, что и дало основание заподозрить кишечную инвагинацию. Ретроспективно оценивая данное наблюдение, можно сказать, что правильной диагностике могла способствовать лишь колоноскопия.

Эндоскопический метод диагностики гемангиомы ободочной кишки - наиболее достоверный и информативный. Наблюдаемые изменения весьма характерны: слизистая оболочка пораженного участка полностью лишена нормального рисунка, синюшного цвета, бугристая, местами просвечивают крупные венозные узлы и расширенные сосуды. При ограниченном объеме поражения удается увидеть в проксимальной части резкий переход измененной слизистой оболочки в нормальную.

Диагностические ошибки, когда гемангиому толстой кишки принимают за неспецифический колит или геморрой, скорее можно отнести за счет недостаточной осведомленности врача и неполного обследования больного, чем   объяснить схожестью клинических, эндоскопических и рентгенологических данных Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать косвенные признаки гемангиомы - точечные ангиоматозные изменения кожи или расширенные сосуды на промежности и половых органах.

Лечение гемангиомы. Тактика лечения гемангиом толстой кишки и околоанальной области должна быть дифференцированной. Иногда допустима выжидательная тактика. Так, в одном из наших наблюдений у девочки 6 месяцев гемангиома захватывала слизистую оболочку анального канала по всей окружности и распространялась на промежность и половые губы. Опухоль не кровоточила и не имела тенденции к росту. Локализация ее не позволяла провести рентгенотерапию, и мы были вынуждены избрать выжидательную позицию. Постепенно в течение 5 лет наступило самоизлечение. Это редкое исключение. В основном самоизлечение наступает при простых поверхностных гемангиомах промежности, благоприятный исход при которых можно прогнозировать по ряду признаков - поражение только кожи и слизистой оболочки анального канала, отсутствие опережающего роста, прогрессивное побледнение окраски.

Несмотря на возможность самоизлечения и остановку роста гемангиомы с последующей инволюцией, ее течение все же остается непредсказуемым. Особенно это касается кавернозных гемангиом, прорастающих анальный сфинктер или локализующихся в непосредственной близости от него с переходом на соседние органы. Расчет на спонтанную регрессию оказывается несостоятельным, а потеря времени явно не в пользу больного. Тактические и оперативно-технические задачи крайне усложняются тем, -что, с одной стороны, прогрессирующий рост гемангиомы и постоянные кровотечения вызывают необходимость срочного удаления опухоли, по с другой стороны, трудно решиться на экстирпацию прямой кишки и сфинктера, обрекая тем самым человека в самом начале жизни па создание постоянного противоестественного заднего прохода. При обширной ангиоме промежности операция иногда невыполнима технически. Единственно приемлемым оказывается комбинированное лечение: хирургическое вмешательство сочетается с криодеструкцией, склерозирующей или гормональной терапией. Очередность и соотношение лечебных процедур в комплексе лечения определяют индивидуально.

Так, например, если гемангиома локализована в дистальной части прямой кишки и околоанальной области, вначале производят криодеструкцию или круговое прошивание П-образными швами выступающей и кровоточащей части опухоли. Скрытую часть подвергают склерозирующей терапии 70 % этиловым спиртом, небольшую дозу которого вводят в толщу опухоли, а основную - в параректальную клетчатку.

В случаях, когда диагностируют кавернозную диффузную гемангиому прямой и сигмовидной кишки, также показано комбинированное лечение, однако объем хирургического вмешательства значительно шире. Приводим наблюдение.

Ребенок С, 13 лет, поступил в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР по поводу часто повторяющихся кишечных кровотечений.

С 5-месячного возраста, родители стали замечать примесь крови в стуле, которая вначале выделялась во время дефекации, а затем стала появляться и вне связи с ней. Неоднократно обращались к врачам, но причина кровотечения не была установлена. В возрасте 9 месяцев при очередном обращении к проктологу диагностирована «опухоль прямой кишки (полип)», ребенок был оперирован. Однако кровотечения не прекратились.

В возрасте 1,5-2 лет неоднократно лечился в стационаре в связи с массивным кровотечением. Родители были информированы, что у ребенка «геморрой». Выполнена повторная операция, но, как и первая, без успеха. С возрастом кровотечения стали более обильными и длительными, и временами мальчик терял до 250-300 мл крови одномоментно. Стала появляться кровь в моче.

В 11-летнем возрасте предпринята третья попытка хирургического лечения «геморроя», которая также окончилась неудачей.

При поступлении в клинику общие состояние тяжелое. Резко бледен, анемичен, отстает в физическом развитии. Со стороны органов грудной клетки резких отклонений от нормы нет. Живот мягкий, безболезненный. В околоанальной области послеоперационные рубцы. Слизистая оболочка анального канала выбухает в виде узлов, синюшна. При ректальном исследовании палец, густо окрашивается кровью. На дорсальной поверхности полового члена резко контурируется расширенная вена (диаметр 1,5 см). Стул полужидкий с обильной примесью крови. Моча также содержит кровь (макрогематурия). Анализ крови: НЬ 60 г/л, цв. пок. 0,6, эр. 2,4-;1012/л, л. 4,5-1109/л, тр. 96,2.109/л. Анализ мочи: уд. вес 1011, белка нет, л. 4-5 в поле зрения, эр. 20-25 в поле зрения.

Проведены специальные исследования. Ректороманоскопия: на всем протяжении, доступном осмотру, слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки темно-синюшная, бугристая, легкоранимая; местами просвечивают крупные венозные узлы. Цистоскопия: множество расширенных вен в области шейки и задней стенки мочевого пузыря. Встречаются точечные участки ангиоматозно измененной слизистой оболочки, из которых легко возникает кровотечение. Рентгенография: на обзорной рентгенограмме таза обнаруживаются флеболиты размером от 0,1 до 0,5 см, расположенные соответственно проекции прямой кишки, на тазовой флебограмме видно, что подвздошная вена резко (до 1,5 см) расширена, контуры ее неровные, на одном участке имеется дефект наполнения 0,5 см. Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки после ее тугого наполнения выявило полулунные вдавления в сигмовидной кишке, а после опорожнения - множественные мелкие дефекты наполнения с неровными контурами.

Диагностирован ангиоматоз тазовых органов с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки, постгеморрагическая анемия. Решено произвести резекцию пораженной части кишки. Проведена предоперационная подготовка, направленная на нормализацию гомеостаза.

Оперативный доступ - срединная лапаротомия. Сигмовидная кишка внешне резко изменена: темно-синюшная, с множественными ангиоматозными узлами; сосуды резко расширены и извиты. Изменения касаются только кишечной стенки и за ее пределы не распространяются. Мобилизована левая половина ободочной кишки и прямая кишка до уровня тазового дна. Прямая кишка также ангиоматозно изменена, сосуды резко расширены, стенка рыхлая. Мобилизованная часть кишечника эвагинирована через анальное отверстие, за его пределами резецированы вся измененная сигмовидная и часть прямой кишки. Наложен косой анастомоз по Исакову. Дистальный отрезок прямой кишки протяженностью до 3,5 см, несмотря на имеющиеся изменения, оставлен, чтобы сохранить удерживающий аппарат.

Микроскопическое исследование удаленной кишки показало, что в стенке сигмовидной и прямой кишки имелась опухоль типа кавернозной гемангиомы.

В течение месяца после операции держались явления анастомозита, по ликвидации которых дважды сделаны инъекции 70% этилового спирта в параректальную клетчатку с целью вызвать рубцевание оставшейся части опухоли. Мальчик выписан через 2 месяца после операции в удовлетворительном состоянии. В течение 6 последующих месяцев при дефекации выделялось небольшое количество крови, но затем постепенно кровотечения прекратились. Обследован повторно через 3,5 года: здоров, стул нормальный, кровотечения отсутствуют, выбухающие вокруг анального отверстия узлы опухоли исчезли. Примеси крови в моче не наблюдается.

Таким образом, при диффузном ангиоматозном процессе дистальных отделов толстой кишки благоприятные результаты могут быть получены так же при комбинированном лечении, в котором главное место принадлежит брюшно - промежностной резекции измененной части кишечника по Свенсону-Хиатту- Исакову, дополняемой склерозирующей терапией.

Считаем необходимым подчеркнуть, что в случаях более обширных, критических поражений внутренних органов ангиоматозом можно надеяться на благоприятный исход, назначая гормональную кортикостероидную терапию.

Результаты лечения гемангиомы в общем благоприятные.


Еще по теме:




rocsana, 05.06.2011 12:02:35
опасно ли вырезать гимангиому и может ли дать осложнение.
Гость, 22.09.2011 05:34:02
Вот как вам ответить? Если нет раковых клеток, тогда можно вырезать. Но иногда оперативное вмешательство наоборот ускоряет перерождение... В общем, нет единого подхода, может стать лучше, а может и наоборот.
Гость инна., 23.06.2013 01:05:36
что делать? гемангиома у ребенка на левом баку. как ее лечить и когда начинать? врачи сказали ждать до года.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: