Послеоперационная реабилитация при пороках развития у детей

Местные мероприятия имеют большое значение для ускорения реадаптации конечного отдела кишечника к новым условиям, особенно если прибегали к низведению кишки. В данном случае необходимо руководствоваться по крайней мере тремя соображениями:

1) у значительного числа больных навык самостоятельного опорожнения кишечника отсутствует с первых дней жизни, то есть у них не сформировались соответствующие рефлекторные механизмы дефекации;

2) при радикальной операции на место прямой кишки низводят участок ободочной, который в дальнейшем должен выполнять несвойственную ему функцию;

3) в результате радикальной операции, будь то промежностная проктопластика или резекция ректосигмоидного отдела, в значительной степени нарушены местная анатомия и нервнорефлекторные связи.

Перечисленные выше моменты определяют задачи реабилитационного лечения в послеоперационном периоде: выработка нормального позыва к дефекации, тренировка новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата.

После операции в ректоанальной зоне и на промежности в течение определенного времени (от 10-12 дней до 1 мес) держатся явления «анастомозита», наблюдаются выделения из прямой кишки, довольно сильно раздражающие кожу промежности, в связи с чем у ребенка нет анального контроля. Чтобы это не перешло в привычку, необходимы тщательный туалет промежности, обработка кожи нейтральным жиром или бальзамическими мазями типа винилина. Весьма благоприятный результат дает применение препарата пчелиного клея (мазь «Пропоцеум»), который оказывает противовоспалительное, противозудное и антитоксическое действие. Таков же эффект теплых ванн с добавлением калия перманганата. С 6-7-го дня в течение 12-14 дней ставят теплые микроклизмы (36-37 °С) с этим же раствором, лучше 2 раза в день - утром и вечером.

После того как анастомоз окрепнет, прекратятся жидкие выделения из прямой кишки и исчезнут последствия операционной травмы околопрямокишечного пространства, переходят к выработке рефлекса на дефекацию. Основной метод - приучение к регулярному опорожнению, для чего слабительные средства сочетают с очистительными и тренировочными клизмами. Клизмы ставят в течение 15-20 дней в одно и то же время, лучше утром после завтрака, чередуя теплые и прохладные. Через 1-1,5 месяца курс повторяют. Одновременно побуждают ребенка делать упражнения на удержание: вначале он удерживает 100-150 мл воды, затем объем постепенно увеличивают до 200-350 мл. Опорожнять кишечник ребенка заставляют не сразу, а порциями.

Для профилактики резидуального стеноза заднепроходного отверстия и прямой кишки, особенно при выраженной склонности к рубцеванию, проводят бужирование пальцем или расширителями Гегара вначале через день, затем 2 раза в неделю и контрольное исследование через 1 месяц после окончания бужирования.

Продолжительность первого этапа реабилитации - не менее 2-3 месяцев. Основная часть его программы должна быть реализована в стационаре, до выписки ребенка. Такая необходимость диктуется двумя соображениями. Во-первых, важно не прерывать уже начатые в стационаре реабилитационные мероприятия, что не всегда выполняют родители дома или врач в поликлинике. Во-вторых, в специализированном отделении в короткий срок могут быть проведены функциональные исследования и коррекция терапии.

Второй этап послеоперационной реабилитации - реабилитация в прямом смысле слова. Надо отметить, что резкой границы между первым и вторым этапами не существует. Часть мероприятий первого и второго этапов проводят параллельно.

Главная задача программы второго этапа состоит в том, чтобы окончательно закрепить навыки самостоятельной дефекации, нормализовать функцию удерживающего аппарата прямой кишки. Применяют лечебно-воспитательные мероприятия, лечебную физкультуру, физиотерапию, санаторное лечение.

Лечебно- воспитательные меры призваны создать у ребенка положительный эмоциональный фон, вселить уверенность в благоприятные результаты лечения. Организующая роль в этом процессе должна принадлежать лечащему врачу, от которого родители, воспитатели дошкольного учреждения или школьные педагоги должны получить соответствующие указания и рекомендации. В частности, школьнику очень важно создать такие условия, чтобы он в любое время мог беспрепятственно покинуть класс для опорожнения кишечника. Такая необходимость практически неизбежна при учащенных позывах на дефекацию, в противном случае систематическое подавление рефлекса приводит к срыву адаптации и функциональным отклонениям, или если ребенок «делает в штаны» за партой, то неизбежен конфликт с товарищами.

Лечебная физкультура позволяет укрепить здоровье, улучшить физическое развитие, расширить функциональные возможности физиологических систем,  в частности пищеварения.

Этот эффект увеличивается, если одновременно проводить лечебный массаж передней брюшной стенки в виде поглаживания, растирания, разминания и вибрации по ходу часовой стрелки, то есть по направлению пассажа кишечного содержимого. Для укрепления удерживающего аппарата прямой кишки ребенок выполняет местную лечебную гимнастику (тренировка сфинктера): в заднепроходное отверстие вводят резиновую трубку диаметром около 2 см на глубину 4-5 см и просят ребенка сжимать ее сфинктером. Начинают с 3-5 сокращений и постепенно доводят до 25-30. После этих упражнений ребенок должен ходить со вставленной трубкой и удерживать ее в течение 3-5 мин.

Чтобы нормализовать сократительную функцию ободочной кишки и удерживающего аппарата прямой кишки, то есть акт дефекации, широко применяют физиотерапию, центральное место в которой принадлежит электростимуляции. Она, как известно, особенно эффективна при воздействии на гладкую мускулатуру. Электростимуляцию можно проводить либо диадинамическими токами, либо синусоидальными модулированными токами, либо импульсными токами с прямоугольной и экспотенциальной формой импульсов. Один электрод площадью 100-200 см2 (в зависимости от возраста ребенка) располагают на спине в проекции Т10-L2, а второй, раздвоенный и меньший по площади, - на передней брюшной стенке по ходу толстой кишки справа и слева. Продолжительность процедуры 15-20 мин. На курс лечения 15-25 процедур. При недержании кала эффективен отечественный аппарат СНИМ-3 с ректальными электродами.

Хорошие результаты обеспечивает также электрод нашей конструкции, который позволяет во время процедуры определить длину и функциональное состояние анального канала, индивидуально подобрать расположение стимулирующих электродов и оптимальные параметры стимуляции. Лечение проводят на аппарате ЭСЛ-2, продуцирующем моно- и биполярные электрические импульсы. Курс лечения состоит из 15-25 ежедневных процедур продолжительностью 15 минут с частотой раздражающих импульсов 50 герц. В случае необходимости курс лечения повторяют через 3-6 мес. Одновременно назначают тренировочные клизмы.

Закреплению результатов способствует санаторно-курортное лечение, которое лучше всего проводить в санаториях Железноводска и Трускавца (субаквальные ванны, питье минеральной воды).

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что программу реабилитации в целом и отдельные средства необходимо использовать с учетом конкретных клинико-функциональных отклонений; иначе говоря, послеоперационное реабилитационное лечение должно быть индивидуальным. Продолжительность второго этапа может быть разной, от нескольких месяцев до нескольких лет.
 
Специального рассмотрения заслуживает вопрос о социальной адаптации и реабилитации детей с проктологическим и заболеваниями, особенно родившихся с пороками развития ректоанальной зоны. Многолетнее общение с такими больными свидетельствует о том, что подчас адаптация их в обществе (общение со сверстниками, учеба в школе, выбор профессии) затруднена. У некоторых детей формируются отклонения в психическом и социальном развитии. Они остро переживают болезнь и ее последствия. Физические и моральные страдания, испытываемые этими детьми, формируют черты характера, которые составляют комплекс неполноценности: замкнутость, робость, раздражительность, плаксивость, неверие в свои силы. Отмечаются и суицидальные высказывания. Понятно, что такое состояние в значительной мере препятствует социальной адаптации. Срывы адаптационных возможностей приводят к возникновению таких состояний, как неврозы, заикание и т. п., требующих вмешательства психоневролога, психолога, педагога.

В семье родители, естественно, культивируют щадящее отношение к хронически больному ребенку. Отрицательная сторона такого подхода заключается в том, что ребенка искусственно изолируют от реальной жизни, вследствие чего социальная адаптация еще больше затрудняется.

До настоящего времени серьезно не поднимался вопрос об условиях школьного обучения хронически больных детей. Все большее число исследователей склоняются к мысли о том, что эти дети должны учиться в условиях, максимально приближенных к нормальным. Такой подход способствует более быстрой и естественной адаптации их к жизни. Проведенный нами анализ показал, что наряду с обучением в обычных или специальных условиях могут и должны быть применены компромиссные варианты. В ряде случаев в первые годы после операции ребенок может учиться в школе лишь при организации определенных условий, облегчающих его пребывание в классе. Необходимы беседа с учителем и школьным врачом о болезни ребенка, освобождение от ряда уроков и внеклассных занятий, возможность при первой необходимости выходить из класса во время урока в туалетную комнату и т. п., а в наиболее тяжелых случаях должно быть организовано обучение на дому.

Актуальна также проблема профессиональной ориентации и обучения лиц с врожденными аноректальными аномалиями, которым требуется индивидуальный режим. По нашим данным, около 20 % лиц, обследованных в возрасте от 18 до 32 лет, оперированных в детстве по поводу аноректальных аномалий и болезни Гиршпрунга, отмечают, что болезнь ограничила их возможности в выборе профессии, достижении более высокого уровня образования. Квалифицированная консультация медицинского и социального плана могла бы помочь такому подростку выбрать профессию, более всего соответствующую его здоровью и желанию, что является важным фактором социальной реабилитации.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все