Лечение злокачественной опухоли нижней челюсти
При прорастании рака органов полости рта в нижнюю челюсть объем операции определяется размером поражения слизистой оболочки альвеолярного края и дна ротовой полости, а возможно, и языка. Во всяком случае при этой форме рака резекция нижней челюсти должна сопровождаться широким иссечением окружающих мягких тканей. В конце операции нередко показано наложение трахеостомы, а для питания - введение пищеводного резинового зонда или осуществление парентерального питания.
Ответственным и сложным этапом после радикальной операции является удержание в правильном положении фрагментов нижней челюсти. Фиксация осуществляется различными методами: назубными проволочными алюминиевыми шинами, шинами из пластмассы и других веществ, наружными внеротовыми аппаратами и приспособлениями (например, аппаратом Рудько). Весьма заманчивым является осуществление первичного пластического замещения дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом, взятым из ребра или другой кости. Для этих же целей разрабатывается метод имплантации лиофилизированного гомотрансплантата нижней челюсти. Однако следует заметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекаются окружающие ткани, перевязывается наружная сонная артерия и к тому же имела место предоперационная лучевая терапия, производить первичную костную пластику не следует. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением. Пластические операции нижней челюсти можно произвести и через 10-12 месяцев. При обсуждении возможности первичной костной пластики следует обращать особое внимание на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами.
Поясним эту мысль примером.
Больной Г., 20 лет, поступил в клинику 9 ноября. За десять лет до этого ему по поводу рака нижней губы была проведена глубокая рентгенотерапия в дозе 5000 рад на очаг и 4000 рад на подчелюстную область. Через 4 года в нижней челюсти, соответственно месту облучения нижней губы, развилась саркома. Есть все основания считать, что в данном случае саркома нижней челюсти развилась под влиянием облучения. 10 декабря была произведена резекция средней части нижней челюсти. При осмотре костного ложа создалось впечатление, что можно пересадить наружную пластинку ребра и что трансплантат будет полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение которых, на первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступили. После окончания операции была налажена надежная фиксация челюстей. В послеоперационном периоде с 6-го дня края раны стали постепенно расходиться, обнажился трансплантат. Явных признаков воспаления или регенерации не было. Костный трансплантат пришлось удалить, а рана очень медленно эпителизировалась. Через год после операции края раны иссечены, восстановлена целость губы, дна полости рта и подбородочной области. Края раны опять начали расходиться, не проявляя никаких признаков регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привело к заживлению раны.
Нередко больные обращаются с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, с поражением окружающих тканей и органов. Мы в течение многих лет в таких случаях осуществляем расширенные операции, иногда удаляя полностью нижнюю челюсть с иссечением дна полости рта и значительной части языка, шейной клетчатки верхнего этажа и кожи. Обычно мы производим такие операции молодым и среднего возраста пациентам. В конце операции делается трахеостомия и вводится пищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти в клинике мы не наблюдали после расширенных операций. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 20 больных 15 живут более 2-3 лет.
Отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухолях нижней челюсти разное. Многие отказываются от расширенных операций. Другие же считают, что нужно оперировать не только распространенные опухоли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что оправдано калечащее вмешательство.
А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк сообщили о 5 больных с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, которым произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и распространялись на мягкие ткани подбородочной области и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции. В последующие месяцы им стали производить различные пластические операции. Вопрос об операбельности стал авторами пересматриваться.
Ward рекомендует производить расширенные операции и при метастазах на шее. Иногда наблюдались благоприятные результаты. Pollack описал 8 больных, которым произведены расширенные операции. Подробно описаны техника и меры профилактики повреждения лицевого нерва. При расширенных операциях рекомендуется трахеостомия. Ferguson и Edwards, анализируя причины, по которым часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастаза, слабость больных, локализация опухоли, большая ответственность хирурга и др.), пришли к заключению, что они в большинстве случаев несостоятельны. Подчеркивается мысль о необходимости индивидуального подхода и разумного радикализма. Об этом еще в начале XX века много писал Н. Н. Петров.
Понятно, что при современном уровне знаний при расширенных вмешательствах первичные костнопластические операции не производятся. Однажды П. В. Наумов пренебрег этим положением и произвел при расширенной операции костную пластику. Трансплантат отторгся, так рак не было полноценного воспринимающего ложа. Б. Д. Кабаков считает, что при расширенной операции на месте дефекта нижней челюсти можно поставить какой-нибудь трансплантат, однако не рекомендует делать костную пластику. П. В. Наумов полагает, что пластические операции в подобных случаях должны производиться в различные сроки - вопрос решается индивидуально. Производить предварительную подсадку имплантата не рекомендует. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и слизистой оболочки), чтобы создать лучшие условия для костной пластики в будущем. П.В. Наумов сделал 10 расширенных операций при распространенных опухолях нижней челюсти; в других 10 случаях операции сделать не удалось. Костнопластические операции не были показаны.
После хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти нередко возникают рецидивы. Тактика по отношению к ним у разных хирургов различная. При анализе историй болезни больных, обратившихся в поликлинику нашего института по поводу рецидива злокачественной опухоли нижней челюсти, видно, что при развитии рецидива стоматологи в большинстве случаев направляют больных в онкологические институты для проведения лучевой терапии или химиотерапии, полагая, что новообразования являются иноперабельными. Другая группа обратившихся - это больные, которые сами приехали в институт без направления. По месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расширенных, с предположительными удовлетворительными отдаленными результатами.
Аналогичных историй болезни у нас несколько, и касаются они больных, состояние которых спустя 2-3 года после радикальных операций можно считать удовлетворительным. Наблюдения показывают, что больные после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением; в случае диагностики рецидива не следует торопиться делать вывод, что опухоль иноперабельна. Нужно обсудить все возможности специального лечения. Проблема лечения рецидивов злокачественных опухолей нижней челюсти должна изучаться.
При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти или при противопоказаниях к операции некоторые радиологи рекомендуют назначать дистанционную гамматерапию. Многие авторы для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию наружной сонной артерии. Мы в некоторых случаях поступали так же, однако положительных результатов не получили.
В последние годы изучаются общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, авторы обычно располагают единичными наблюдениями и при их изучении видно, что злокачественные опухоли нижней челюсти в общем-то не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам. Такого же мнения придерживались и мы, но одно наблюдение изменило наше мнение.
Больная Ч., 45 лет, поступила в клинику 24 января по поводу редицива и метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти слева, оперированной нами в июле прошлого года. Распространенный рецидив располагался в полости рта по внутренней и наружной поверхности альвеолярного края горизонтальной части нижней челюсти, щеки, передней небной дужки. Размер опухоли был 9x6 см. Метастазы располагались в подкожной клетчатке затылочной области.
С 8 по 12 февраля больная получала метотрексат (по 15 мг ежедневно через рот), всего 75 мг. На 5-й день развились явления умеренного стоматита, лечение метотрексатом было прекращено. Примененную нами дозу метотрексата (75 мг) следует считать небольшой. С 10-го дня после начала лечения рецидивная опухоль стала уменьшаться и к 20-му дню почти полностью исчезла - оставался небольшой узел размером 1x1,5 см. Метастазы в затылочной области не увеличивались и несколько уплощились. Такое состояние продолжалось около месяца, а затем опять начался рост опухоли.
Это наблюдение показывает, что злокачественные опухоли нижней челюсти также могут проявлять чувствительность к химиопрепаратам. Исследования в этом направлении должны непременно продолжаться.
Ответственным и сложным этапом после радикальной операции является удержание в правильном положении фрагментов нижней челюсти. Фиксация осуществляется различными методами: назубными проволочными алюминиевыми шинами, шинами из пластмассы и других веществ, наружными внеротовыми аппаратами и приспособлениями (например, аппаратом Рудько). Весьма заманчивым является осуществление первичного пластического замещения дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом, взятым из ребра или другой кости. Для этих же целей разрабатывается метод имплантации лиофилизированного гомотрансплантата нижней челюсти. Однако следует заметить, что при резекциях нижней челюсти, когда одновременно широко иссекаются окружающие ткани, перевязывается наружная сонная артерия и к тому же имела место предоперационная лучевая терапия, производить первичную костную пластику не следует. Одним из условий имплантации костного фрагмента является полное окружение его мягкими тканями с хорошим кровоснабжением. Пластические операции нижней челюсти можно произвести и через 10-12 месяцев. При обсуждении возможности первичной костной пластики следует обращать особое внимание на проведенную в прошлом лучевую терапию большими дозами.
Поясним эту мысль примером.
Больной Г., 20 лет, поступил в клинику 9 ноября. За десять лет до этого ему по поводу рака нижней губы была проведена глубокая рентгенотерапия в дозе 5000 рад на очаг и 4000 рад на подчелюстную область. Через 4 года в нижней челюсти, соответственно месту облучения нижней губы, развилась саркома. Есть все основания считать, что в данном случае саркома нижней челюсти развилась под влиянием облучения. 10 декабря была произведена резекция средней части нижней челюсти. При осмотре костного ложа создалось впечатление, что можно пересадить наружную пластинку ребра и что трансплантат будет полностью окружен мягкими тканями, кровоснабжение которых, на первый взгляд, было хорошим. Так мы и поступили. После окончания операции была налажена надежная фиксация челюстей. В послеоперационном периоде с 6-го дня края раны стали постепенно расходиться, обнажился трансплантат. Явных признаков воспаления или регенерации не было. Костный трансплантат пришлось удалить, а рана очень медленно эпителизировалась. Через год после операции края раны иссечены, восстановлена целость губы, дна полости рта и подбородочной области. Края раны опять начали расходиться, не проявляя никаких признаков регенерации. Лишь третье иссечение краев раны и ушивание привело к заживлению раны.
Нередко больные обращаются с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, с поражением окружающих тканей и органов. Мы в течение многих лет в таких случаях осуществляем расширенные операции, иногда удаляя полностью нижнюю челюсть с иссечением дна полости рта и значительной части языка, шейной клетчатки верхнего этажа и кожи. Обычно мы производим такие операции молодым и среднего возраста пациентам. В конце операции делается трахеостомия и вводится пищеводный зонд для питания. Ни одного случая смерти в клинике мы не наблюдали после расширенных операций. При изучении отдаленных результатов установлено, что из 20 больных 15 живут более 2-3 лет.
Отношение хирургов к расширенным операциям при злокачественных опухолях нижней челюсти разное. Многие отказываются от расширенных операций. Другие же считают, что нужно оперировать не только распространенные опухоли, но и рецидивные. Решить вопрос об операбельности новообразования очень трудно, так как надо быть уверенным, что оправдано калечащее вмешательство.
А. И. Евдокимов и С. В. Ланюк сообщили о 5 больных с распространенными злокачественными опухолями нижней челюсти, которым произведены расширенные оперативные вмешательства. Опухоли занимали почти всю нижнюю челюсть и распространялись на мягкие ткани подбородочной области и значительную часть дна ротовой полости. Больные хорошо перенесли операции. В последующие месяцы им стали производить различные пластические операции. Вопрос об операбельности стал авторами пересматриваться.
Ward рекомендует производить расширенные операции и при метастазах на шее. Иногда наблюдались благоприятные результаты. Pollack описал 8 больных, которым произведены расширенные операции. Подробно описаны техника и меры профилактики повреждения лицевого нерва. При расширенных операциях рекомендуется трахеостомия. Ferguson и Edwards, анализируя причины, по которым часто отклоняются операции при раке (старческий возраст, наличие рецидива и метастаза, слабость больных, локализация опухоли, большая ответственность хирурга и др.), пришли к заключению, что они в большинстве случаев несостоятельны. Подчеркивается мысль о необходимости индивидуального подхода и разумного радикализма. Об этом еще в начале XX века много писал Н. Н. Петров.
Понятно, что при современном уровне знаний при расширенных вмешательствах первичные костнопластические операции не производятся. Однажды П. В. Наумов пренебрег этим положением и произвел при расширенной операции костную пластику. Трансплантат отторгся, так рак не было полноценного воспринимающего ложа. Б. Д. Кабаков считает, что при расширенной операции на месте дефекта нижней челюсти можно поставить какой-нибудь трансплантат, однако не рекомендует делать костную пластику. П. В. Наумов полагает, что пластические операции в подобных случаях должны производиться в различные сроки - вопрос решается индивидуально. Производить предварительную подсадку имплантата не рекомендует. Следует обращать внимание на пластику мягких тканей (кожи и слизистой оболочки), чтобы создать лучшие условия для костной пластики в будущем. П.В. Наумов сделал 10 расширенных операций при распространенных опухолях нижней челюсти; в других 10 случаях операции сделать не удалось. Костнопластические операции не были показаны.
После хирургического и комбинированного лечения злокачественных опухолей нижней челюсти нередко возникают рецидивы. Тактика по отношению к ним у разных хирургов различная. При анализе историй болезни больных, обратившихся в поликлинику нашего института по поводу рецидива злокачественной опухоли нижней челюсти, видно, что при развитии рецидива стоматологи в большинстве случаев направляют больных в онкологические институты для проведения лучевой терапии или химиотерапии, полагая, что новообразования являются иноперабельными. Другая группа обратившихся - это больные, которые сами приехали в институт без направления. По месту жительства им проводилось лишь симптоматическое лечение. При обследовании установлено, что в ряде случаев возможно выполнение радикальных операций, иногда расширенных, с предположительными удовлетворительными отдаленными результатами.
Аналогичных историй болезни у нас несколько, и касаются они больных, состояние которых спустя 2-3 года после радикальных операций можно считать удовлетворительным. Наблюдения показывают, что больные после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением; в случае диагностики рецидива не следует торопиться делать вывод, что опухоль иноперабельна. Нужно обсудить все возможности специального лечения. Проблема лечения рецидивов злокачественных опухолей нижней челюсти должна изучаться.
При иноперабельных злокачественных опухолях нижней челюсти или при противопоказаниях к операции некоторые радиологи рекомендуют назначать дистанционную гамматерапию. Многие авторы для уменьшения болей и повышения чувствительности новообразования к облучению производят перевязку или резекцию наружной сонной артерии. Мы в некоторых случаях поступали так же, однако положительных результатов не получили.
В последние годы изучаются общая и регионарная химиотерапия злокачественных опухолей нижней челюсти. Правда, авторы обычно располагают единичными наблюдениями и при их изучении видно, что злокачественные опухоли нижней челюсти в общем-то не чувствительны к имеющимся химиопрепаратам. Такого же мнения придерживались и мы, но одно наблюдение изменило наше мнение.
Больная Ч., 45 лет, поступила в клинику 24 января по поводу редицива и метастазов остеогенной саркомы нижней челюсти слева, оперированной нами в июле прошлого года. Распространенный рецидив располагался в полости рта по внутренней и наружной поверхности альвеолярного края горизонтальной части нижней челюсти, щеки, передней небной дужки. Размер опухоли был 9x6 см. Метастазы располагались в подкожной клетчатке затылочной области.
С 8 по 12 февраля больная получала метотрексат (по 15 мг ежедневно через рот), всего 75 мг. На 5-й день развились явления умеренного стоматита, лечение метотрексатом было прекращено. Примененную нами дозу метотрексата (75 мг) следует считать небольшой. С 10-го дня после начала лечения рецидивная опухоль стала уменьшаться и к 20-му дню почти полностью исчезла - оставался небольшой узел размером 1x1,5 см. Метастазы в затылочной области не увеличивались и несколько уплощились. Такое состояние продолжалось около месяца, а затем опять начался рост опухоли.
Это наблюдение показывает, что злокачественные опухоли нижней челюсти также могут проявлять чувствительность к химиопрепаратам. Исследования в этом направлении должны непременно продолжаться.