Злокачественные опухоли носоглотки, лечение


Клинические проявления новообразований носоглотки наступают сравнительно поздно и обусловлены не только локализацией опухоли, но и направлением ее роста. Как указывают Ackerman и Regato, опухоли носоглотки по характеру роста делятся на три группы: экзофитную, эндофитно-язвенную и дольчатую. Авторы исследовали особенности клинического течения злокачественных опухолей носоглотки у 150 больных в зависимости от характера роста опухоли. Они отметили, что экзофитная форма опухоли наиболее часто возникает в области свода носоглотки и присуща в основном саркомам, которые растут быстро и, заполняя просвет носоглотки, проникают в полость носа и орбиту. Симптомы, характерные для этих опухолей, проявляются довольно рано и характеризуются прежде всего нарушениями носового дыхания. При осмотре носоглотки определяется округлой формы образование, имеющее достаточно четкие контуры, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, частично прикрывающее хоаны. Такого рода опухоли отмечены А. И. Коломийченко, Н. А. Карповым и И. Н. Смирновой у 25% больных. При изъязвлении экзофитной опухоли к вышеуказанным симптомам присоединяются кровянистые выделения из носа.

Эндофитно-язвенные формы злокачественных опухолей носоглотки присущи обычно раку и локализуются чаще всего на задней стенке или в розенмюллеровской ямке. Рост этих опухолей, как правило, медленный, симптомы появляются поздно. Основными симптомами при этой форме опухоли являются одностороннее прогрессирующее снижение слуха, головные боли и выделения из носа. И. И. Потапов и Goldtfredsen наблюдали эти симптомы у 33-49% больных. При осмотре носоглотки отмечаются плоские бугристые разрастания без четких границ. Иногда новообразования этой формы представлены плоским инфильтратом с изъязвлением по поверхности и некротическим дном. Окружающая инфильтрат слизистая оболочка резко гиперемирована, пастозна.

Опухоли с дольчатой формой роста локализуются преимущественно в области устья евстахиевой трубы, обладают медленным ростом и свойственны раку. Для этих опухолей характерно одностороннее снижение слуха и затруднение носового дыхания. Обильные выделения из носа, особенно с примесью крови при отсутствии патологии со стороны носа, прогрессирующая односторонняя тугоухость являются одним из очень важных симптомов опухоли носоглотки. При распространении опухоли под основание черепа (к рваному отверстию) и в полость черепа возникают симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

В связи с многообразием клинических проявлений злокачественных опухолей носоглотки нам представляется целесообразным изложить их симптоматику по трем группам, как это сделали Chakrovorty и Ewing.
 
К первой группе относятся симптомы, связанные с наличием опухоли в носоглотке,- так называемые собственно носоглоточные симптомы. При локализации опухоли в области свода наблюдаются нарастающее затруднение носового дыхания и выделения из носа с примесью крови. При наличии поражения на боковой стенке, особенно в области устья евстахиевой трубы и розенмюллеровской ямки, отмечается одностороннее снижение слуха различной степени. При больших размерах опухоли наблюдаются полное отсутствие носового дыхания, гнусавость, выпячивание мягкого неба и умеренная головная боль.

Вторая группа симптомов объединяет явления, связанные с распространением опухоли на соседние органы и ткани. Основным симптомом является резкая головная боль, обусловленная проникновением опухоли через рваное отверстие в полость черепа или глазницу. В более поздние сроки появляются симптомы, связанные с поражением черепно-мозговых нервов и прежде всего глазодвигательного, блокового и отводящего, что вызывает диплопию, конвергирующий страбизм и расширение зрачка. При поражении ветвей тройничного нерва наступает потеря чувствительности кожи лба и век, возникает невралгическая боль в надбровной и верхнечелюстной областях. Вовлечение в процесс языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов вызывает односторонний паралич мягкого неба, гортани и глотки с нарушением акта глотания, хрипоту, кашель, атрофию и опускание плеча. Появляется тахикардия, одышка, гиперестезия в области кожи козелка.

К третьей группе относятся симптомы, возникающие в результате метастазирования (регионарного и отдаленного). При регионарном метастазировании на шее определяются увеличенные одиночные или множественные узлы, одно- или двусторонние, разных размеров, чаще всего локализующиеся в области верхней глубокой группы яремных лимфатических узлов. Нередко при больших размерах метастазов развиваются сильные боли и синдром Горнера. При отдаленных метастазах (в забрюшинные лимфатические узлы, печень) возникают боли в брюшной полости, желтуха с последующей печеночной недостаточностью, нарушается функция кишечника и т. д. При метастазах в легкие и лимфатические узлы средостения появляется кашель с обилием мокроты и примесью крови в ней, боль в грудной клетке, одышка. Нарушение функции тазовых органов в сочетании с параличом нижних конечностей отмечается у больных с метастазами в поясничном отделе позвоночника. При отдаленных метастазах, как правило, отмечается постоянное повышение температуры по интермиттирующему типу и прогрессирующая анемизация.

Большинство опухолей носоглотки очень рано метастазирует. А. Г. Лихачев обнаружил регионарные метастазы у 52-86% больных. Регионарные метастазы нередко являются единственным признаком злокачественной опухоли носоглотки. Метастазирование большинства злокачественных опухолей носоглотки происходит по лимфатическим путям и поэтому регионарные метастазы возникают в определенных группах лимфатических узлов шеи, являющихся коллекторами лимфы, оттекающей от данного отдела глотки. Регионарные метастазы злокачественных опухолей носоглотки прежде всего проявляются в верхних глубоких яремных лимфатических узлах и почти не наблюдаются в заглоточных лимфатических узлах. По данным Ackerman и Regato, возможно также появление метастазов в группе лимфатических узлов Краузе.

Благодаря широкой сети анастомозов лимфатических сосудов шеи метастазы могут появляться в лимфатических узлах противоположной стороны. Возможно также и ретроградное метастазирование.

Частота и распространенность метастазирования опухолей носоглотки зависят также от гистологического строения новообразования. Из 397 наших больных со злокачественными опухолями носоглотки регионарные метастазы были отмечены у 301, отдаленные - у 145. У большинства больных с лимфоэпителиальными опухолями наблюдались отдаленные метастазы в легких, печени, почках, желудке, позвоночнике, паховых и подмышечных лимфатических узлах, мышце сердца, забрюшинных лимфатических узлах и костях скелета. При раке носоглотки в основном наблюдали регионарное метастазирование и только у 2 больных были метастазы в костях скелета, в прямой кишке и лимфатических узлах средостения. Выраженную наклонность к генерализации процесса отмечали также у больных с ретикулосаркомой.

Особенности метастазирования важно учитывать при прогнозе и выборе метода лечения. Как показывают наблюдения Dalley, основанные на лечении 312 больных с опухолями носоглотки, трехлетнее излечение было отмечено у 40% больных, начинавших лечение без метастазов, и у 25% с метастазами.

Большинство наших больных поступили для лечения с распространенными поражениями носоглотки, поэтому нередко определить исходное место возникновения опухоли было крайне трудно. Однако изучение клинических данных позволило выяснить, что у 156 больных заболевание началось с появления слизисто-гнойных выделений из носа и затруднения носового дыхания, у 241 - с одностороннего прогрессирующего снижения слуха, у 185 эти явления сопровождались выраженной головной болью. У 49 больных при поступлении наблюдались также симптомы поражения ряда черепно-мозговых нервов, главным образом III, IV, V и VI пар.

Диагностика злокачественных опухолей носоглотки основана на анамнестических данных, итогах инструментального, рентгенологического, цитологического и гистологического исследований. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить особенности начала заболевания, клиническую симптоматику и ориентировочно определить локализацию и распространенность процесса. Следует отметить, что инструментальное обследование носоглотки представляет определенные трудности, что связано с особенностями анатомического строения носоглотки, и поэтому требует определенных практических навыков. Задняя риноскопия с дополнительным пальцевым обследованием позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль и ее распространенность.

Ценными дополнительными методами диагностики опухолей носоглотки являются рентгенологическое и томографическое исследования, позволяющие не только определить наличие опухоли и ее размеры, но также установить распространенность процесса и отношение опухоли к окружающим тканям. Так, Е. А. Лихтенштейн провел рентгенологическое обследование 170 больных со злокачественными опухолями носоглотки и только в 3% не смог обнаружить опухоль.

Нужно отметить несомненную важность цитологических исследований отпечатков и пунктатов опухоли. Имеющиеся сообщения показывают, что цитологические исследования примерно в 90-95% дают правильные ответы. В заключение обследования должна быть осуществлена биопсия.

На основании анализа литературы и собственных наблюдений мы можем сказать, что правильный диагноз у значительного большинства больных злокачественными опухолями носоглотки устанавливается не ранее чем через 8-10 месяцев от начала заболевания. Из 397 больных, находившихся у нас под наблюдением, 86% начали лечение с распространенными опухолями, при наличии регионарных метастазов. Столь высокий процент запущенности говорит о необходимости весьма тщательного обследования всех больных с увеличенными лимфатическими узлами на шее, длительным нарушением носового дыхания и односторонним снижением слуха.

Лечение опухолей носоглотки. Анатомическое строение носоглотки, характер роста опухоли, раннее регионарное и отдаленное метастазирование привели к тому, что в настоящее время хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями носоглотки признано бесперспективным. Сейчас применяются и продолжают изучаться лучевые методы. Однако при лучевом лечении больных с этой локализацией злокачественных опухолей приходится сталкиваться с целым рядом трудностей: опухоли носоглотки расположены на значительной глубине и подведение необходимых для разрушения опухоли высоких доз связано с неизбежностью облучения большого объема тканей, в том числе головного и спинного мозга, гипофиза, зрительного нерва. Трудности в подведении необходимой очаговой дозы к опухоли носоглотки являются одной из причин невысокого процента случаев длительного излечения больных этой группы.

Как указано в отчете четырех институтов Скандинавии, из 266 больных излечено только 22% (при 5-летнем наблюдении). В радиологическом центре Копенгагена из 74 больных излечено 9, в клинике Кюри в Париже из 106-16. По данным Манчестерской клиники, из 287 больных при 10-летнем наблюдении излечение отмечено у 23%. В клинике Мэйо 5-летнее излечение достигнуто у 29,3%, а 10-летнее - у 18,2%. Читать далее о лечении злокачественных опухолей носоглотки


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: