Лечение злокачественных опухолей ротоглотки
Лучевая терапия злокачественных опухолей ротоглотки применяется в различных видах и сочетаниях. Нами чаще используется дистанционное гаммаоблучение с дополнительным применением близкофокусной рентгенотерапии или внедрением радиоактивных препаратов в остаточную опухоль. При этом главное место несомненно принадлежит наружному дистанционному облучению, так как оно направлено на весь объем тканей, подлежащих облучению, а близкофокусная рентгенотерапия и внутритканевая радиевая терапия только дополняют его. При невозможности применить близкофокусную рентгенотерапию или внутритканевое введение радиоактивных препаратов применяем только дистанционную гамматерапию.
Мы используем методику сочетанной лучевой терапии злокачественных опухолей ротоглотки, разработанную в Онкологическом институте имени П. А. Герцена. Дистанционную гамматерапию проводим с двух противоположных боковых полей размером 6x8 или 8x10 см. Центром поля является угол нижней челюсти, а верхней границей служит линия крыло носа - козелок ушной раковины. Применение этих полей позволяет облучать как первичный очаг, так и зоны регионарного метастазирования. Разовая доза на поле составляет 120-250 рад. При высокой радиочувствительности опухоли и общем хорошем состоянии больного возможно облучение с двух полей ежедневно. Общая доза должна составлять 6000-7000 рад. Применение близкофокусной рентгенотерапии целесообразно начинать одновременно с дистанционным гаммаоблучением. Обычно близкофокусная рентгенотерапия применяется с нескольких полей. Разовая доза составляет от 300 до 500 рад, общая - от 3000 до 5000 рад. Близкофокусная рентгенотерапия вследствие излучения большой мощности вызывает быстрое повреждение опухоли с резорбцией ее в слоях, соответствующих малому объему облучения. В результате этого продолжающееся облучение падает на все более глубокие слои опухоли вплоть до тканей ее ложа, что чрезвычайно важно.
В тех случаях, когда после применения дистанционного облучения и близкофокусной рентгенотерапии опухоль не подверглась полной резорбции, показано внедрение радиоактивных игл. Этот завершающий этап лечения проводится через 4-6 недель после стихания реактивных явлений. Для внутритканевой радиотерапии обычно используются иглы активностью в 1-1,5 мгэкв, длиной не более 1,5 см, с мощностью дозы 40-50 р/час и общей дозой 3500-4000 рад.
Применение вышеуказанной методики в Онкологическом институте имени П. А. Герцена у 92 больных позволило получить излечение в 40,2% при 5-летнем наблюдении. Эти результаты несомненно выше, чем при применении только дистанционной гамматерапии, когда количество излеченных не превышает 10-15%. Это подтверждается данными, приведенными Huet с соавторами, - из 240 больных достигнуто излечение только у 40 (16%). В клинике Кюри при сочетанном лучевом лечении из 104 больных излечено 33%. Fletcher с соавторами получили 5-летнее излечение у 41-45% больных при использовании супервольтных установок.
Из 229 больных злокачественными опухолями ротоглотки мы подвергли лучевому лечению 165 человек. Из них у 122 применялось наружное облучение и у 33 сочетанное. Наружное облучение проводилось методом рентгенотерапии, дистанционной и короткофокусной гамматерапии. При сочетанном лучевом лечении наружное облучение дополнялось низковольтной близкофокусной рентгенотерапией. Реактивные явления, как общие, так и местные, были аналогичны тем, которые возникают при облучении носоглотки. Следует только отметить, что явления очагового эпителиита при близкофокусной рентгенотерапии возникали при дозе 3000-3500 рад и сохранялись до конца сочетанного лечения. Применяя лучевое лечение у больных со злокачественными опухолями ротоглотки, мы добились излечения у 31,2% при наблюдении от 3 до 15 лет. Больные, получавшие сочетанное лучевое лечение, были излечены в 21 случае из 33. У 5 больных раком мягкого неба применено комбинированное лечение с облучением на первом этапе и последующей электрохирургической резекцией мягкого неба. Излечено 3 больных при наблюдении от 5 до 8 лет.
Учитывая недостаточный эффект лечения при лучевом и комбинированном лечении, а также бесперспективность чисто хирургического метода лечения, в последние годы начали изучать различные химиотерапевтические препараты. В основном используются препараты из группы производных дихлорэтиламина - сарколизин, циклофосфан, эмбихин, а также производные колхицина. Все авторы отмечают субъективный эффект от применения вышеуказанных препаратов и у ряда больных уменьшение первичного очага и метастазов. Однако эффект от применения химиопрепаратов был у всех больных временный. В связи с этим изучается также возможность применения химиопрепаратов в сочетании с лучевой терапией, особенно при малодифференцированных опухолях ротоглотки.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки совершенно особое место занимает рак корня языка, который обладает выраженным злокачественным течением. Рак этой локализации довольно рано распространяется на боковую стенку глотки, небные дужки, миндалину и преднадгортанниковое пространство. По мнению большинства исследователей, рак корня языка подлежит лучевому лечению. Комбинированное лечение используется крайне редко. За рубежом в последние годы некоторые хирурги продолжают разрабатывать хирургические методы.
Мы считаем, что при раке корня языка лечение следует начинать с применения дистанционной гамматерапии. Облучение мы проводим ежедневно с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей размером 6x8 см. Центром поля является угол нижней челюсти, разовая доза до 200 рад. Облучается одно поле в день или два поля с уменьшением разовой дозы по 150 рад. Очаговая доза с двух полей составляет обычно 4500-5000 рад. При облучении корня языка необходимо следить за состоянием гортани, так как часть ее попадает в зону облучения и возможно возникновение отека слизистой оболочки гортани с развитием перихондрита, что особенно часто бывает при инфильтративно-изъязвленных опухолях. В связи с этим облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков и десенсибилизирующих средств. До начала лечения необходима тщательная санация полости рта, за состоянием которого нужно следить на протяжении всего лечения. Если регионарные метастазы не входят в зону облучения первичного очага, их необходимо облучать с дополнительных полей.
Под влиянием дистанционной гамматерапии нередко раковые опухоли корня языка подвергаются полной резорбции. Однако у многих больных вскоре возникает рецидив. В прошлые годы в таких случаях мы, как и все другие онкологи, осуществляли второй курс облучения, однако эффект был минимальным. В связи с этим последние 7 лет мы через 3-4 недели после окончания лучевой терапии производим электрохирургическое иссечение половины языка до надгортанника, тканей дна полости рта, части боковой стенки глотки и удаление шейной клетчатки (иногда с резекцией нижней челюсти). Операции подобного типа в плане комбинированного лечения применены у 15 больных.
Расширенные операции при раке корня языка являются весьма травматичными и трудоемкими. Им должна предшествовать перевязка наружных сонных артерий. Из многих использованных нами доступов к корню языка наиболее удобным для радикального иссечения опухоли оказался доступ с помощью рассечения щеки по Бергману. После разведения щечных лоскутов в стороны для лучшего доступа необходимо нижний лоскут отделить вместе с надкостницей от нижней челюсти и максимально отвести к подбородку и книзу. Кроме того, нужно прошить язык и как можно больше вывести его кнаружи. С помощью расширителя максимально открывают рот. Если опухоль с корня языка распространяется на дно полости рта и нижнюю челюсть, то в этих случаях нижнюю челюсть рассекают примерно на уровне второго премоляра и ее концы широко разводят в стороны. В едином блоке поэтапно электроножом производят широкое иссечение пораженных отделов глотки, языка, тканей дна полости рта, небной дужки и (при показаниях) нижней челюсти. В процессе операции на остающуюся и удаляемую части языка накладывают швы и формируют культю языка. В зависимости от объема иссекаемых тканей ушивание образовавшегося дефекта производят по-разному. Чаще используют ушивание краев глотки и языка с тканями дна полости рта. В завершение операции мы осуществляем трахеотомию, которая необходима для предупреждения возможных послеоперационных осложнений (стеноз гортани, аспирационная пневмония). Питание осуществляется через пищеводный зонд или парентерально. Во всех случаях для успешного заживления раны производят иммобилизацию нижней челюсти с помощью назубных шин.
Через 4 недели производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки с обеих сторон. Одномоментную операцию на первичном очаге с иссечением шейной клетчатки в одном блоке мы производим только при клинически определяемых регионарных метастазах.
При распространенных поражениях рака корня языка и рецидиве (после лучевого лечения) мы продолжаем разработку метода комплексного лечения. Этот метод заключается в регионарной внутриартериальной химиотерапии сарколизином или метотрексатом с последующим широким электрохирургическим иссечением опухоли.
Мы используем методику сочетанной лучевой терапии злокачественных опухолей ротоглотки, разработанную в Онкологическом институте имени П. А. Герцена. Дистанционную гамматерапию проводим с двух противоположных боковых полей размером 6x8 или 8x10 см. Центром поля является угол нижней челюсти, а верхней границей служит линия крыло носа - козелок ушной раковины. Применение этих полей позволяет облучать как первичный очаг, так и зоны регионарного метастазирования. Разовая доза на поле составляет 120-250 рад. При высокой радиочувствительности опухоли и общем хорошем состоянии больного возможно облучение с двух полей ежедневно. Общая доза должна составлять 6000-7000 рад. Применение близкофокусной рентгенотерапии целесообразно начинать одновременно с дистанционным гаммаоблучением. Обычно близкофокусная рентгенотерапия применяется с нескольких полей. Разовая доза составляет от 300 до 500 рад, общая - от 3000 до 5000 рад. Близкофокусная рентгенотерапия вследствие излучения большой мощности вызывает быстрое повреждение опухоли с резорбцией ее в слоях, соответствующих малому объему облучения. В результате этого продолжающееся облучение падает на все более глубокие слои опухоли вплоть до тканей ее ложа, что чрезвычайно важно.
В тех случаях, когда после применения дистанционного облучения и близкофокусной рентгенотерапии опухоль не подверглась полной резорбции, показано внедрение радиоактивных игл. Этот завершающий этап лечения проводится через 4-6 недель после стихания реактивных явлений. Для внутритканевой радиотерапии обычно используются иглы активностью в 1-1,5 мгэкв, длиной не более 1,5 см, с мощностью дозы 40-50 р/час и общей дозой 3500-4000 рад.
Применение вышеуказанной методики в Онкологическом институте имени П. А. Герцена у 92 больных позволило получить излечение в 40,2% при 5-летнем наблюдении. Эти результаты несомненно выше, чем при применении только дистанционной гамматерапии, когда количество излеченных не превышает 10-15%. Это подтверждается данными, приведенными Huet с соавторами, - из 240 больных достигнуто излечение только у 40 (16%). В клинике Кюри при сочетанном лучевом лечении из 104 больных излечено 33%. Fletcher с соавторами получили 5-летнее излечение у 41-45% больных при использовании супервольтных установок.
Из 229 больных злокачественными опухолями ротоглотки мы подвергли лучевому лечению 165 человек. Из них у 122 применялось наружное облучение и у 33 сочетанное. Наружное облучение проводилось методом рентгенотерапии, дистанционной и короткофокусной гамматерапии. При сочетанном лучевом лечении наружное облучение дополнялось низковольтной близкофокусной рентгенотерапией. Реактивные явления, как общие, так и местные, были аналогичны тем, которые возникают при облучении носоглотки. Следует только отметить, что явления очагового эпителиита при близкофокусной рентгенотерапии возникали при дозе 3000-3500 рад и сохранялись до конца сочетанного лечения. Применяя лучевое лечение у больных со злокачественными опухолями ротоглотки, мы добились излечения у 31,2% при наблюдении от 3 до 15 лет. Больные, получавшие сочетанное лучевое лечение, были излечены в 21 случае из 33. У 5 больных раком мягкого неба применено комбинированное лечение с облучением на первом этапе и последующей электрохирургической резекцией мягкого неба. Излечено 3 больных при наблюдении от 5 до 8 лет.
Учитывая недостаточный эффект лечения при лучевом и комбинированном лечении, а также бесперспективность чисто хирургического метода лечения, в последние годы начали изучать различные химиотерапевтические препараты. В основном используются препараты из группы производных дихлорэтиламина - сарколизин, циклофосфан, эмбихин, а также производные колхицина. Все авторы отмечают субъективный эффект от применения вышеуказанных препаратов и у ряда больных уменьшение первичного очага и метастазов. Однако эффект от применения химиопрепаратов был у всех больных временный. В связи с этим изучается также возможность применения химиопрепаратов в сочетании с лучевой терапией, особенно при малодифференцированных опухолях ротоглотки.
Среди злокачественных опухолей ротоглотки совершенно особое место занимает рак корня языка, который обладает выраженным злокачественным течением. Рак этой локализации довольно рано распространяется на боковую стенку глотки, небные дужки, миндалину и преднадгортанниковое пространство. По мнению большинства исследователей, рак корня языка подлежит лучевому лечению. Комбинированное лечение используется крайне редко. За рубежом в последние годы некоторые хирурги продолжают разрабатывать хирургические методы.
Мы считаем, что при раке корня языка лечение следует начинать с применения дистанционной гамматерапии. Облучение мы проводим ежедневно с двух противоположных зачелюстно-подчелюстных полей размером 6x8 см. Центром поля является угол нижней челюсти, разовая доза до 200 рад. Облучается одно поле в день или два поля с уменьшением разовой дозы по 150 рад. Очаговая доза с двух полей составляет обычно 4500-5000 рад. При облучении корня языка необходимо следить за состоянием гортани, так как часть ее попадает в зону облучения и возможно возникновение отека слизистой оболочки гортани с развитием перихондрита, что особенно часто бывает при инфильтративно-изъязвленных опухолях. В связи с этим облучение целесообразно проводить под защитой антибиотиков и десенсибилизирующих средств. До начала лечения необходима тщательная санация полости рта, за состоянием которого нужно следить на протяжении всего лечения. Если регионарные метастазы не входят в зону облучения первичного очага, их необходимо облучать с дополнительных полей.
Под влиянием дистанционной гамматерапии нередко раковые опухоли корня языка подвергаются полной резорбции. Однако у многих больных вскоре возникает рецидив. В прошлые годы в таких случаях мы, как и все другие онкологи, осуществляли второй курс облучения, однако эффект был минимальным. В связи с этим последние 7 лет мы через 3-4 недели после окончания лучевой терапии производим электрохирургическое иссечение половины языка до надгортанника, тканей дна полости рта, части боковой стенки глотки и удаление шейной клетчатки (иногда с резекцией нижней челюсти). Операции подобного типа в плане комбинированного лечения применены у 15 больных.
Расширенные операции при раке корня языка являются весьма травматичными и трудоемкими. Им должна предшествовать перевязка наружных сонных артерий. Из многих использованных нами доступов к корню языка наиболее удобным для радикального иссечения опухоли оказался доступ с помощью рассечения щеки по Бергману. После разведения щечных лоскутов в стороны для лучшего доступа необходимо нижний лоскут отделить вместе с надкостницей от нижней челюсти и максимально отвести к подбородку и книзу. Кроме того, нужно прошить язык и как можно больше вывести его кнаружи. С помощью расширителя максимально открывают рот. Если опухоль с корня языка распространяется на дно полости рта и нижнюю челюсть, то в этих случаях нижнюю челюсть рассекают примерно на уровне второго премоляра и ее концы широко разводят в стороны. В едином блоке поэтапно электроножом производят широкое иссечение пораженных отделов глотки, языка, тканей дна полости рта, небной дужки и (при показаниях) нижней челюсти. В процессе операции на остающуюся и удаляемую части языка накладывают швы и формируют культю языка. В зависимости от объема иссекаемых тканей ушивание образовавшегося дефекта производят по-разному. Чаще используют ушивание краев глотки и языка с тканями дна полости рта. В завершение операции мы осуществляем трахеотомию, которая необходима для предупреждения возможных послеоперационных осложнений (стеноз гортани, аспирационная пневмония). Питание осуществляется через пищеводный зонд или парентерально. Во всех случаях для успешного заживления раны производят иммобилизацию нижней челюсти с помощью назубных шин.
Через 4 недели производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки с обеих сторон. Одномоментную операцию на первичном очаге с иссечением шейной клетчатки в одном блоке мы производим только при клинически определяемых регионарных метастазах.
При распространенных поражениях рака корня языка и рецидиве (после лучевого лечения) мы продолжаем разработку метода комплексного лечения. Этот метод заключается в регионарной внутриартериальной химиотерапии сарколизином или метотрексатом с последующим широким электрохирургическим иссечением опухоли.