Насыщенность организма и отравление наперстянкой


Независимо от эффективности лечения наперстянкой, в ходе лечения раньше или позже могут появляться симптомы насыщенности наперстянкой. Нельзя смешивать эти симптомы с симптомами отравления наперстянкой. После каких доз наперстянки и через сколько времени появляются симптомы насыщения зависит не только от лечения, но и от болезни, являющейся основой недостаточности кровообращения. При чисто гемодинамической сердечной недостаточности компенсирующее действие наперстянки проявляется значительно раньше, чем наступает насыщенность. При воспалении миокарда же даже пониженные дозы препарата могут вызвать еще до наступления компенсации картину, указывающую на насыщенность наперстянкой.

Симптомы насыщения наперстянкой еще не означают отравления. В стационаре эти признаки можно спокойно рассматривать симптомами успешного лечения, и подобранной должным образом поддерживающей дозой можно продолжать лечение. Иначе обстоит дело в повседневной практике на участке. При появлении симптомов насыщения в этих условиях рекомендуется продолжать лечение в интермиттирующей форме.
 
Симптомы насыщенности основываются в первую очередь на усиленном действии парасимпатической нервной системы. Наряду с уменьшением частоты пульса, картина насыщения характеризуется хорошо определяемыми симптомами со стороны ЭКГ. Время атриовентрикулярного проведения может увеличиваться соответственно вагусному действию, если возрастает действие атриовентрикулярного узла, тормозящее распространение импульсов. Наперстянка не влияет на распространение импульсов внутри желудочков. Из электрокардиографических явлений, регистрирующих функцию рабочей мускулатуры, наиболее существенными являются изменения продолжительности Q-T зубца Г и отрезка ST. Отрезок Q-Т укорачивается под влиянием должного лечения наперстянкой. Зубец Т ведет себя по-разному, его высота и вместе с этим направление его вектора почти всегда меняются. Положительные до начала лечения зубцы могут стать низкими или отрицательными, а ранее изоэлектрические или отрицательные зубцы обычно становятся положительными. Отрезок ST проходит косо под изоэлектрической линией и характерным образом становится вогнутым по направлению вверх. Эти изменения проявляются в равной степени как при отведениях с конечностей, так и при торакальном отведении.

Расстройство проведения импульсов само по себе еще не является причиной для прекращения применения наперстянки, а в таких случаях - если применение препарата еще необходимо - наперстянка дается вместе с атропином. Таким образом можно понизить вагусное действие, не отказываясь при этом от систолического действия.

Отравление наперстянкой. Симптомы отравления наперстянкой должны быть резко отличены от симптомов насыщения организма наперстянкой. Отравление характеризуется отчасти явлениями со стороны сердца, отчасти же общими симптомами.

Со стороны сердца, наряду со значительной брадикардией, раньше всего появляются расстройства образования и проведения импульсов. Обычно, наряду с редким синусовым основным ритмом в форме бигеминии, появляются вентрикулярные экстрасистолы. При тяжелом отравлении нередко встречается накопленная желудочковая экстрасистолия. Торможение атриовентрикулярного проведения может усиливаться до атриовентрикулярной блокады. В таких случаях управление ритмом желудочков обычно берет на себя атриовентрикулярный узел. В детском возрасте нередко наблюдается более ускоренный, чем в норме, узловой ритм. Чрезмерная возбудимость находящихся в предсердиях подчиненных центров может привести к мерцанию предсердий.

Расстройство образования импульсов связано с повышенной возбудимостью подчиненных центров, с нежелаемым вагусным действием атриовентрикулярного торможения проведения импульсов, а изменение зубца Т связано с расстройствами обмена веществ желудочковой мускулатуры. При тяжелых отравлениях в подэндокардиальном слое желудочковой мускулатуры появляются очаговые некрозы или кровоизлияния. Еще не вполне выяснено, вызывается ли некроз непосредственно действием наперстянки или же спазмом сосудов, возникающим под влиянием вагусного действия.

В детском возрасте при применении наперстянки иногда наблюдаются своеобразные расстройства образования импульсов. Центр образования импульсов у больного кардитом сердца в некоторых случаях отвечает на действие наперстянки не уменьшением, а увеличением частоты сердечной деятельности, причем расстройство кровообращения становится все более выраженным. Как показывает ЭКГ в таких случаях руководство сердечной деятельностью осуществляется синусовым узлом, т. е. речь идет о синусовой тахикардии. Это явление может в значительной степени ввести врача в заблуждение, и в таких случаях проведение лечения очень затруднено, потому что трудно решить вопрос, является ли учащение сердечной деятельности симптомом основной болезни, декомпенсации или же отравления наперстянкой. В деле решения этой тяжелой проблемы нам помогает точная оценка непрерывных наблюдений в предыдущие дни. Рекомендуется сделать двух или трехдневный перерыв применения наперстянки. Если за этот перерыв частота образования импульсов уменьшается, недостаточность кровообращения улучшается, то это указывает на то, что основой синусовой тахикардии было отравление наперстянкой.
 
Из общих симптомов следует в первую очередь отметить явления со стороны желудка и кишечника. Наступает потеря аппетита, рвота, тошнота и понос. Из симптомов со стороны нервной системы наиболее характерными являются расстройство зрения, шум в ушах, головная боль, головокружение и коллапс. Симптомокомплекс может дополняться гипертонией, наступающей под влиянием действия токсических доз наперстянки, повышающего кровяное давление.

Следует особо обратить внимание на то, что часто уже в начале перорального лечения наперстянкой мы встречаемся с симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, но они не являются симптомами кумулятивного отравления. Эти жалобы вызываются балластными веществами. Начальные симптомы со стороны нервной системы по всей вероятности вызываются возбуждением центров продолговатого мозга.

Следует еще указать на затруднение, вызываемое расстройствами образования и проведения импульсов в области установления показания к лечению наперстянкой. Те же расстройства образования и проведения импульсов, которые мы выше описали как симптомы отравления наперстянкой, во многих случаях являются последствиями основной болезни. При кардите в детском возрасте часто имеет место бигеминия или торможение атриовентрикулярного проведения импульсов. Уже до начала лечение наперстянкой нужно дифференцировать две формы существующих симптомов: а) причиной является функциональное расстройство собственного кровообращения миокарда, б) причиной является очаговая инфильтрация или отек небольшого распространения с такой локализацией, которая поддерживает вышеприведенные симптомы. При первой форме применение наперстянки или строфантина не только не противопоказано, а, наоборот, есть указание на то, что миокард нуждается в помощи, и под влиянием строфантина эти расстройства действительно исчезают. При второй форме следует быть более осторожным. В таком случае в отношении выбора препарата и дозы надо быть очень предусмотрительным. Рекомендуется начать лечение строфантином или глюкозидом С digitalis lanata. Применяемая доза должна быть меньшей, чем обычно.

Терапия отравления наперстянкой. Уже при наблюдении первых симптомов отравления лечение наперстянкой следует немедленно прекратить. Если желаемый эффект уже нами достигнут, то достаточно давать для уменьшения вагусного действия атропин (3 раза по 1/2-1/3 мг). Для улучшения условия обмена веществ миокарда и для расширения венечных сосудов можно давать коффеин или теобромин. Кофеин дается 3 раза в день по 5-10 мг, а теобромин - 3 раза по 10-20 мг во внутрь или же, смешивая с 10-20 мл изотонического раствора глюкозы, внутривенно. За последние годы со все большей достоверностью предполагают, что под влиянием токсических доз наперстянки в клетках наблюдается дефицит калия. Таким образом, рекомендуется при отравлении наперстянкой поить больного фруктовыми и овощными соками, богатыми калием: апельсиновым соком, чаем с лимоном и т. д., а также давать хлористый калий (обычно во внутрь, если нужно, то через зонд) в количестве, соответствующем возрасту ребенка. В целях улучшения условий обмена веществ миокарда следует больному давать большое количество витаминов.

Курс лечения наперстянкой можно возобновить лишь тогда, когда все симптомы отравления уже исчезли. Новый курс лечения следует проводить меньшими дозами и в течение более короткого времени, чем предыдущий курс, закончившийся отравлением. Целесообразно продолжать дальнейшее лечение менее кумулирующим препаратом.

В то время как отравление наперстянкой в первую очередь хроническое, т. е. наступает не от однократной большой дозы, а от повторных больших доз, отравление строфантином почти всегда острое. Хронического отравления строфантином из-за небольшой кумулятивной способности этого препарата почти не бывает. Острое отравление строфантином значительно чаще заканчивается смертью, чем отравление наперстянкой. Чрезмерно быстрое введение строфантина или одновременное введение слишком большой дозы вызывает в удачном случае только тошноту, расстройство образования импульсов (бигеминию), редкое, с перерывами дыхание, внезапное уменьшение частоты сердечной деятельности. В более тяжелых случаях, однако, наступает мерцание желудочков, которое обычно за несколько минут приводит к смерти. Внутривенным введением папаверина или раствором сернокислого магнезия (младенцам 0,5-2,0 г, детям - 2,0-5,0 г) еще можно вывести ребенка из кажущегося рокового положения. Нужно всегда иметь в виду, что излечить отравление строфантином очень трудно, но предупредить его очень легко. Нужно строго придерживаться при даче этого препарата тех правил, которые были изложены при описании отдельных болезней. Инъекцию можно вводить только очень медленно (за 3-5 минут). Так можно избежать не только отравления, но и повышается эффективность препарата. Рекомендуется насасывать в шприц также и 2-3 мг кофеина или 0,2-0,3 мл кардиазола (коредиола), что - как показывает опыт - делает лечение не только более безопасным, но и более эффективным. Отравление строфантином чаще всего наступает при сердце, насыщенном наперстянкой, когда действие строфантина суммируется с действием связанного с сердечной мышцей глюкозида. Именно поэтому общим правилом является то, что после лечения наперстянкой следует ждать 2-3 дня перед тем, как начать лечение строфантином. Это правило можно нарушить только в стационаре, только очень опытным кардиологом и то лишь в случае крайней необходимости.



Ирма, 15.03.2012 11:05:29
А зачем эту наперстянку вообще есть?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: