Внутриутробное кровообращение у плода и у новорожденного ребенка
Кровообращение плода имеет целый ряд особенностей. Насыщение крови кислородом происходит в плаценте, откуда она поступает по пупочной вене к печени плода и через венозный проток вливается в нижнюю подую вену. В правое предсердие поступает смесь насыщенной кислородом крови из плаценты и венозной крови из нижних конечностей и внутренних органов. Большая часть этой крови из правого предсердия проходит через овальное отверстие в левое предсердие, остальная масса из правого предсердия поступает в правый желудочек, а затем в легочную артерию. Так как у плода малый круг кровообращения не функционирует, то в легочные сосуды поступает незначительное количество крови, основная же масса ее из легочной артерии через открытый артериальный проток сбрасывается в аорту. Таким образом, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) осуществляется через двойной шунт (овальное окно и артериальный проток). Из левого предсердия через левый желудочек кровь нагнетается в восходящую аорту, откуда распространяется к голове, шее и верхним конечностям через систему сонных и подключичной артерий. Ниже подключичной артерии через открытый артериальный проток в нисходящую аорту вливается кровь из легочной артерии. К плаценте кровь возвращается через пупочные артерии.
Окончательное кровообращение. После рождения ребенка кровообращение резко изменяется. Во внеутробный период сразу перестают функционировать шесть основных структур: четыре (пупочная вена, венозный проток и две пупочные артерии), обеспечивавшие плацентарное кровообращение, и две (овальное окно и артериальный проток) - шунтировавшие кровь из малого круга кровообращения в аорту. В постнатальный период происходит запустевание и постепенная
облитерация путей внутриутробного кровообращения (к 5-6-му месяцу).
Морфологические особенности сердца и сосудов. У новорожденного ребенка сердце относительно большое (0,8 % по отношению к массе тела) и расположено поперечно. Лишь к концу первого года жизни оно принимает косое положение. Совершается также небольшой поворот сердца влево, в результате чего оно прилежит к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка. Начальный этап постнатальной жизни ребенка сопровождается изменением эмбрионального типа строения сердца. Масса сердца к 1 году удваивается, к 2-3 годам утраивается, к 15-16 годам увеличивается в 10 раз. Округлая форма сердца постепенно становится грушевидной. Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными. В дальнейшем левый желудочек растет быстрее правого.
По данным Ф. И. Валькер, с возрастом особенно изменяются внутреннее строение сердца (архитектоника слоев, конструкция мышечной оболочки, строение клапанов) и кровоснабжение. Сердечная мышца у новорожденного имеет следующие особенности: мышечные волокна тонкие, расположены близко друг от друга, содержат большое количество крупных ядер, слабо выражена интерстициальная соединительная и эластическая ткани, хорошо развита сеть кровеносных сосудов (особенно артерий малого калибра). В последующем отмечается интенсивный рост мышечных волокон, соединительной и эластической ткани. Стенки сердца становятся толще в основном за счет увеличения поперечных размеров мышечных волокон и соединительнотканных прослоек в миокарде. С возрастом уменьшается масса сосочковых мышц, происходит уплотнение створок клапанов и эпикарда.
Интенсивный рост сердца отмечается у детей в возрасте 2-6 лет. К 10-14 годам практически завершается дифференциация сердца, которое по своим структурным показателям (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого.
Проводниковая система сердца у детей, особенно конечные ее разветвления - миоциты сердечные проводящие, содержит больше саркоплазмы, чем мышечных волокон. Главная часть проводниковой системы (стволовая) находится у младших детей в толще мышечной части межжелудочковой перегородки (интрамуральный тип), а у подростков - в мембранозной части (септальный тип).
Сосудистая система. К моменту рождения артериальная система у плода достаточно сформирована, а венозная продолжает интенсивно дифференцироваться и после рождения. Усложняются пути оттока крови и архитектоника сосудистого русла. Дифференциация артериальных и венозных сосудов в постнатальный период осуществляется в соответствии с требованиями, которые предъявляются к ним деятельностью органов. Имеют значение механизм активного передвижения крови, поддержание тонуса и сосудистой проницаемости. На протяжении первых 10-12 лет жизни, наряду с ростом, происходят дифференциация структуры сосудистой стенки, развитие эластических, мышечных и соединительнотканных элементов. Развитие сосудов завершается в основном к 12-13 годам.
При сопоставлении темпов роста сердца и сосудов оказывается, что просвет последних увеличивается относительно медленнее, чем сердца. Это приводит к тому, что в различные возрастные периоды соотношение между массой и объемом сердца, с одной стороны, толщиной и емкостью сосудов, с другой, неодинаково, что сказывается на состоянии кровообращения.
Нервная регуляция. Деятельность сердечно-сосудистой системы регулируется сложным нервным аппаратом, в состав которого входят периферические нервные рецепторы, воспринимающие малейшие изменения гомеостаза, - термо-, баро-, прессо- и хеморецепторы, а также центры продолговатого мозга и кора полушарий. У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы опосредована через симпатический и в меньшей мере - блуждающий нерв. Поэтому частота сердечных сокращений (ЧСС) у них больше, чем у взрослых. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития.
Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. Функция кровообращения характеризуется следующими основными показателями: частотой пульса, биоэлектрическими и звуковыми явлениями в сердце, количеством циркулирующей крови, артериальным и венозным давлением, скоростью кровотока, ударным и минутным объемом крови, периферическим сопротивлением. Становление функции сердца идет параллельно с ростом и созреванием организма.
Без всестороннего изучения указанных показателей нельзя составить четкое представление об особенностях функции кровообращения в различных возрастных периодах.
Верхушечный толчок и границы сердца. Верхушечный толчок у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет обнаруживается в четвертом межреберье слева на 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии, у детей дошкольного возраста (3-7 лет) - в пятом межреберье на 1 см кнаружи, в младшем школьном возрасте (7-12 лет) - в пятом межребрье на 0,5-1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердечной тупости определяются методом перкуссии. Они изменяются в зависимости от возраста.
Левая граница верхушечного толчка и левая граница сердца у здоровых детей совпадают. У детей 13-14 лет границы сердечной тупости (относительной и абсолютной) соответствуют примерно нормам взрослого человека. Масса сердечной мышцы нарастает в основном за счет увеличения толщины стенки левого желудочка. На положение сердца в грудной полости, а следовательно, и на границы сердечной тупости влияют форма грудной клетки, уровень стояния диафрагмы, метеоризм, асцит, размеры печени и др.
Тоны сердца. С фазами сердечной деятельности связано возникновение тонов сердца. Различают два основных тона сердца. I тон низкий, протяжный, возникает во время систолы желудочков, выслушивается лучше в области верхушечного толчка в четвертом - пятом межреберье. Он складывается из следующих компонентов: сокращения мышцы желудочков, закрытия предсердно-желудочковых клапанов и колебания стенок аорты в момент нагнетания в нее крови.
II тон сердца короче I, более высокий по тембру и возникает в начале диастолы. Он обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, открытием предсердно-желудочковых клапанов, вибрацией стенок аорты и колебанием струи крови. Лучше всего он выслушивается во втором межреберье у края грудины (справа - для аорты, слева - для легочной артерии).
Кроме основных двух тонов сердца у детей довольно часто (55-95 %) в начале диастолы через 0,1-0,2 с после II тона определяется очень тихий, низкий и короткий звук - III тон. Считают, что он образуется в начале диастолы вследствие растяжения мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон выслушивается в горизонтальном положении ребенка над верхушкой сердца. У новорожденных и грудных детей он обычно не выслушивается. В вертикальном положении ребенка исчезает.
При сокращении предсердий (левого ушка) возникает предсердный, или IV тон. Аускультативно он обычно не воспринимается, так как имеет слабую интенсивность, низкую частоту (20 Гц) и регистрируется на ФКГ только в 20 % случаев.
В тех случаях, когда интервал между двумя компонентами тона несколько больше обычного, говорят 6 его расщеплении. Расщепление I тона обусловлено неодновременным закрытием левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Наблюдается оно чаще у детей в возрасте от 1 до 3 лет (9 %). Расщепление (раздвоение) II тона связано с асинхронным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обнаруживается у 19 % здоровых детей.
У практически здоровых детей довольно часто над верхушкой или легочной артерией выслушиваются функциональные и физиологические шумы (не связанные с органическим поражением сердца), отличающиеся мягким тембром и большой изменчивостью. Как правило, это систолические шумы, которые плохо проводятся, лучше выслушиваются в горизонтальном положении ребенка.
Окончательное кровообращение. После рождения ребенка кровообращение резко изменяется. Во внеутробный период сразу перестают функционировать шесть основных структур: четыре (пупочная вена, венозный проток и две пупочные артерии), обеспечивавшие плацентарное кровообращение, и две (овальное окно и артериальный проток) - шунтировавшие кровь из малого круга кровообращения в аорту. В постнатальный период происходит запустевание и постепенная
облитерация путей внутриутробного кровообращения (к 5-6-му месяцу).
Морфологические особенности сердца и сосудов. У новорожденного ребенка сердце относительно большое (0,8 % по отношению к массе тела) и расположено поперечно. Лишь к концу первого года жизни оно принимает косое положение. Совершается также небольшой поворот сердца влево, в результате чего оно прилежит к передней грудной стенке в основном поверхностью правого желудочка. Начальный этап постнатальной жизни ребенка сопровождается изменением эмбрионального типа строения сердца. Масса сердца к 1 году удваивается, к 2-3 годам утраивается, к 15-16 годам увеличивается в 10 раз. Округлая форма сердца постепенно становится грушевидной. Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными. В дальнейшем левый желудочек растет быстрее правого.
По данным Ф. И. Валькер, с возрастом особенно изменяются внутреннее строение сердца (архитектоника слоев, конструкция мышечной оболочки, строение клапанов) и кровоснабжение. Сердечная мышца у новорожденного имеет следующие особенности: мышечные волокна тонкие, расположены близко друг от друга, содержат большое количество крупных ядер, слабо выражена интерстициальная соединительная и эластическая ткани, хорошо развита сеть кровеносных сосудов (особенно артерий малого калибра). В последующем отмечается интенсивный рост мышечных волокон, соединительной и эластической ткани. Стенки сердца становятся толще в основном за счет увеличения поперечных размеров мышечных волокон и соединительнотканных прослоек в миокарде. С возрастом уменьшается масса сосочковых мышц, происходит уплотнение створок клапанов и эпикарда.
Интенсивный рост сердца отмечается у детей в возрасте 2-6 лет. К 10-14 годам практически завершается дифференциация сердца, которое по своим структурным показателям (кроме размеров) приближается к сердцу взрослого.
Проводниковая система сердца у детей, особенно конечные ее разветвления - миоциты сердечные проводящие, содержит больше саркоплазмы, чем мышечных волокон. Главная часть проводниковой системы (стволовая) находится у младших детей в толще мышечной части межжелудочковой перегородки (интрамуральный тип), а у подростков - в мембранозной части (септальный тип).
Сосудистая система. К моменту рождения артериальная система у плода достаточно сформирована, а венозная продолжает интенсивно дифференцироваться и после рождения. Усложняются пути оттока крови и архитектоника сосудистого русла. Дифференциация артериальных и венозных сосудов в постнатальный период осуществляется в соответствии с требованиями, которые предъявляются к ним деятельностью органов. Имеют значение механизм активного передвижения крови, поддержание тонуса и сосудистой проницаемости. На протяжении первых 10-12 лет жизни, наряду с ростом, происходят дифференциация структуры сосудистой стенки, развитие эластических, мышечных и соединительнотканных элементов. Развитие сосудов завершается в основном к 12-13 годам.
При сопоставлении темпов роста сердца и сосудов оказывается, что просвет последних увеличивается относительно медленнее, чем сердца. Это приводит к тому, что в различные возрастные периоды соотношение между массой и объемом сердца, с одной стороны, толщиной и емкостью сосудов, с другой, неодинаково, что сказывается на состоянии кровообращения.
Нервная регуляция. Деятельность сердечно-сосудистой системы регулируется сложным нервным аппаратом, в состав которого входят периферические нервные рецепторы, воспринимающие малейшие изменения гомеостаза, - термо-, баро-, прессо- и хеморецепторы, а также центры продолговатого мозга и кора полушарий. У новорожденных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечно-сосудистой системы опосредована через симпатический и в меньшей мере - блуждающий нерв. Поэтому частота сердечных сокращений (ЧСС) у них больше, чем у взрослых. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития.
Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы. Функция кровообращения характеризуется следующими основными показателями: частотой пульса, биоэлектрическими и звуковыми явлениями в сердце, количеством циркулирующей крови, артериальным и венозным давлением, скоростью кровотока, ударным и минутным объемом крови, периферическим сопротивлением. Становление функции сердца идет параллельно с ростом и созреванием организма.
Без всестороннего изучения указанных показателей нельзя составить четкое представление об особенностях функции кровообращения в различных возрастных периодах.
Верхушечный толчок и границы сердца. Верхушечный толчок у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет обнаруживается в четвертом межреберье слева на 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии, у детей дошкольного возраста (3-7 лет) - в пятом межреберье на 1 см кнаружи, в младшем школьном возрасте (7-12 лет) - в пятом межребрье на 0,5-1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердечной тупости определяются методом перкуссии. Они изменяются в зависимости от возраста.
Левая граница верхушечного толчка и левая граница сердца у здоровых детей совпадают. У детей 13-14 лет границы сердечной тупости (относительной и абсолютной) соответствуют примерно нормам взрослого человека. Масса сердечной мышцы нарастает в основном за счет увеличения толщины стенки левого желудочка. На положение сердца в грудной полости, а следовательно, и на границы сердечной тупости влияют форма грудной клетки, уровень стояния диафрагмы, метеоризм, асцит, размеры печени и др.
Тоны сердца. С фазами сердечной деятельности связано возникновение тонов сердца. Различают два основных тона сердца. I тон низкий, протяжный, возникает во время систолы желудочков, выслушивается лучше в области верхушечного толчка в четвертом - пятом межреберье. Он складывается из следующих компонентов: сокращения мышцы желудочков, закрытия предсердно-желудочковых клапанов и колебания стенок аорты в момент нагнетания в нее крови.
II тон сердца короче I, более высокий по тембру и возникает в начале диастолы. Он обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, открытием предсердно-желудочковых клапанов, вибрацией стенок аорты и колебанием струи крови. Лучше всего он выслушивается во втором межреберье у края грудины (справа - для аорты, слева - для легочной артерии).
Кроме основных двух тонов сердца у детей довольно часто (55-95 %) в начале диастолы через 0,1-0,2 с после II тона определяется очень тихий, низкий и короткий звук - III тон. Считают, что он образуется в начале диастолы вследствие растяжения мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон выслушивается в горизонтальном положении ребенка над верхушкой сердца. У новорожденных и грудных детей он обычно не выслушивается. В вертикальном положении ребенка исчезает.
При сокращении предсердий (левого ушка) возникает предсердный, или IV тон. Аускультативно он обычно не воспринимается, так как имеет слабую интенсивность, низкую частоту (20 Гц) и регистрируется на ФКГ только в 20 % случаев.
В тех случаях, когда интервал между двумя компонентами тона несколько больше обычного, говорят 6 его расщеплении. Расщепление I тона обусловлено неодновременным закрытием левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. Наблюдается оно чаще у детей в возрасте от 1 до 3 лет (9 %). Расщепление (раздвоение) II тона связано с асинхронным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обнаруживается у 19 % здоровых детей.
У практически здоровых детей довольно часто над верхушкой или легочной артерией выслушиваются функциональные и физиологические шумы (не связанные с органическим поражением сердца), отличающиеся мягким тембром и большой изменчивостью. Как правило, это систолические шумы, которые плохо проводятся, лучше выслушиваются в горизонтальном положении ребенка.